Подагра. Диссертация Мишко МЮ. 2 оглавление введение глава обзор литературы значение внешнесредовых и генетических факторов в развитии гиперурикемии и подагры
 Скачать 5.03 Mb.
|
|
-10% профильтрованных уратов. Фазы реабсорбции, секреции и постсекреторной реабсорбции происходят в проксимальных канальцах. Процессы реабсорбции и секреции осуществляются за счет специфических молекул так называемых уратных транспортеров, расположенных на щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев [30, 50, 103, 109]. В полногеномном ассоциативном исследовании, 2015 (GWASs − genome- wide association study) были определены 6 уратных транспортеров, которые влияют на уровень МК сыворотки крови, регулируя процессы реабсорбции и экскреции уратов. Кодируют данные транспортеры около 10 генов, мутации которых ассоциированы с нарушением выведения МК почками и приводят к повышению уровня МК в сыворотке [41, 50, 69]. Большинство уратных транспортеров относятся к семейству транспортеров органических анионов (ОАТ). Недостаточно изученными являются механизмы, влияющие на секрецию МК. Нарушение ее секреции связано с изменениями АТФ–зависимого насоса, 34 мутации гена MRP4, кодирующего образование уромодулина (белка Тамма- Хорсфолла, гена ABSG2). Точный механизм, посредством которого уромодулин влияет на секрецию уратов, в настоящее время уточняется, возможно, это связанно с увеличением реабсорбции одновременно натрия и МК в проксимальных канальцах [116]. Канальцевая реабсорбция уратов осуществляется транспортером органических анионов (урат-анионным обменником, идентифицированным, как URAT1 (кодируемый SLC22A12 геном. Данный транспортер выявлен в геноме людей. Ряд исследований, в том числе улиц с семейной гипорурикемией указывают на мутацию гена SLC22A12, кодирующего транспортер URAT1. Было выявлено, что у данных пациентов практически отсутствует влияние пробенецида и пирадинамида (противотуберкулезного препарата с антиурикозурическим эффектом) на выделение мочевой кислоты [109]. В настоящее время изучены и другие транспортеры URATv1 (OATv1), кодируемый натрий-зависимый контраспортер, органические анионные транспортеры семейства OAT (OAT1 и ОАТ3, OAT2 и ОАТ4), ABCG2 транспортер уратов в собирательных трубочках, SLC2A3 (натрий/фосфат коттранспортер проксимальных канальцев. OAT2 и ОАТ4 расположены на апикальной мембране проксимальных канальцев OAT1 и ОАТ3 на ее базолатеральной части, основная их функция заключается в обмене органических анионов и бикарбоксилата, нов тоже время имеются данные об их влиянии на транспорт уратов. Наиболее изучены URATv1 (OATv1), который в последствие получил название GLUT9, кодируемый SLC2A9 геном и BCRP (Breast Cancer Resistance P rotein, кодируемый геном ABCG2. Они являются высокоспецифическими транспортерами уратов в клетках проксимальных почечных канальцев, непосредственно влияя на реабсорбцию МК [147]. Ген SLC2A9 расположен на коротком плече й хромосомы в позиции 6.1, кодирует переносчик глюкозы и фруктозы GLUT9, оновременно являющийся транспортером уратов в клетках проксимальных почечных канальцев, 35 непосредственно влияя на реабсорбцию МК [147]. Установлено, что GLUT-9 также экспрессируется на гепатоцитах, хондроцитах, интестинальных клетках, лейкоцитах, эпителиальных клетках почек но его функция в хондроцитах и лейкоцитах неизвестна [67, 100]. GLUT-9 имеет две изоформы: 9a (расположена на базолатеральной мембране, транспортирует ураты из клеток проксимальных канальцев) и 9b (на апикальной мембране, транспортирует ураты в клетки проксимальных канальцев. В экспериментах доказана возможность частичного ингибирования GLUT-9 урикозурическими агентами (пробенецид, бензбромарон, лозартан) [111, 128]. Rule A.D. et и соавт. идентифицировали 63 полиморфизма по типу замены единичного нуклеотида (SNP) улиц белой расы и 53 SNP у афроамериканцев [56]. Статистически значимыми являются rs11723439 и rs13113918. Поданным ряда других исследователей, наиболее значимыми полиморфизмами, ассоциированными с гиперурикемией и тяжелой подагрой, является rs16890979 в европейской популяции ив китайской и японской популяциях [59, 138] rs16890979 находится в м экзоне гена, мутация приводит к замене аминокислоты валина на изолейцин в м положении [59]. Доказана ассоциация полиморфизма данного локуса с уровнем креатинина и скоростью клубочковой фильтрации, что может объяснить роль МК в патогенезе хронической болезни почек [137]. В работах Parsa A. и соавт. каждая копия минорного аллеля полиморфизма Val253Ile приводит к снижению уровней МК (до 0,44 мг/дл) и систолического артериального давления на 1.5–2.2 мм рт. ст. [84]. Brandstatter A. и соавт. на основании исследования 4 полиморфизмов SLC2A9 (rs6855911, rs7442295, rs6449213, rs12510549), сделали вывод, что каждая копия минорного аллеля снижает уровень МК в среднем на 0,3 мг/дл, причем наиболее сильная ассоциация данных SNP с уровнем МК выявлена у женщин [140]. Статистически достоверной связи полиморфизмов данного гена с сахарным диабетом 2 типа, уровнем триглицеридов, компонентами метаболического синдрома, соотношением альбумин-креатинин в моче в исследованиях получено не было [57, 59, 137, 140 ]. 36 Имеются данные об активации транспортеров URAT1 и GLUT9 на фоне диеты богатой пуринами, артериальной гипертензии. Нарушение апикальной тубулярной реабсорбция уратов и натрия через URAT1 с последующим развитием гиперурикемии возможно на фоне диабетического кетоацидоза, интоксикации этаноламином, при лечении пиразинамидом, гиперинсулинемии и метаболическом синдроме [109]. Следовательно, в ряде случаев нарушение экскреции мочевой кислоты почками может являться вторичным процессом вследствие повреждения тубулярного аппарата почек. Одна их наибольших ассоциаций с развитием подагры принадлежит гену ABCG2 АТФ-связывающего кассетного транспортера, локализованному в локусе MIM138900 на 4q22 хромосоме. Данный ген кодирует белок, ответственный за резистентность к раку молочной железы (Breast Cancer Resistance Protein - BCRP). BCRP одновременно является транспортером уратов и различных дериватов пуринов, ксенобиотиков, порфиринов, предупреждая их аккумуляцию в эритроцитах, а также поданным ряда исследователей ассоциирован с транспортом аллопуринола и ответом на него [42, 82]. Данный белок имеет один АТФ-связывающий домен на конце NH2 и один СООН-терминал трансмембранных сегментов. В наибольшем количестве ABCG2 экспрессируется в плаценте, сердце, яичниках и почках (на апикальной мембране проксимальных почечных канальцев, в меньше степени – в печени, толстой и тонкой кишке, мозге. В опухолевых клетках наибольшая экспрессия ABCG2 обнаруживается в молочной железе, толстой кишке, желудке, миеломе, саркоме [147]. Секвенирование гена выявило более 80 различных локусов, наиболее изученными из которых являются 3 – rs2231142 (Q141K), rs72552713 (Q126X) и rs2231137 (V12M) [41, 42, 82 ]. В настоящее время SNP rs2231142 (Q141K) и rs72552713 (Q126X ) гена ABCG2 определены как клинические биомаркеры риска развития ГУ и подагры, в то время как уменьшение частоты минорного аллеля варианта rs2231137 (V12M) у больных подагрой (18,3%) позволяет предполагать о протективной роли данного локуса [41, 42, 82]. Zhou D. И соавт., 2014, в своем 37 исследовании показали, что дисфункция ABCG2 является одной из главных причин развития подагры, приходясь на 80% популяции [78]. Согласно данными соавт., 2017, полиморфный вариант Q126X гена ABCG2, часто встречающийся среди японцев, является более редким в других популяциях. Тогда как С (rs2231142, Q141K) одинаково широко распространен как в азиатских (японской, таки в европейских и афроамериканских популяциях [76, 120]. Снижая АТФ-ную активность, rs2231142 полиморфизм ассоциирован с уменьшением транспортной функции BCRP на 53%. Дополнительная копия минорного A-аллеля связана с повышением сывороточных уратов приблизительно на 0,3 мг/дл на каждую копию среди индивидов европейской популяции [88]. Согласно исследованиям некоторых авторов установлено, что минорный аллель С ABCG2 ассоциирован с более высокой степенью гиперурикемии у мужчин, чему женщин [111]. В то время как rs16890979 SLC2A9 был связан с более высоким уровнем МК у женщин [59]. Наиболее изучен SNP rs2231142 (Q141K) С, локализованный в м экзоне [41, 82]. Вариант ABCG2 С (rs2231142, Q141K) встречается с различной частотой в разных популяциях − улиц афроамериканского (2-5%), европейского (11-14%), испанского (10%), ближневосточного (13%) происхождения, более высокая частота – у японцев (35%) китайцев (35%) [34, 81]. Вариант rs2231142 приводит к замене аминокислоты глутамина на лизин (Q141K) и ассоциирован с высоким уровнем МК, при этом снижение АТФ-ной активности приводит к снижению опосредованного транспорта аллопуринола и оксипуринола. Согласно заключению Wen С.С. и соавт. более ни один из известных транспортеров МК не связан с ответом на аллопуринол, предполагая ключевую роль BCRP в транспорте препарата [42, 82]. Matsuo H. и соавт. (2009) в своих работах показали, что полиморфизм го экзона ABCG2 гена (Q126X rs72552713 Gln126Ter) повышает риск подагры в японской популяции (OR 5,9) в большей степени, чем Q141K вариант rs2231142 (Gln141Lys). При этом 10% из всех изучаемых пациентов с подагрой имели 38 комбинацию генотипов Q126X и Q141K, что привело к снижению функции ABCG2 на 75% по сравнению с пациентами, которые были гомозиготны по основному аллелю Св обоих вариантах [65, 83]. Доказано, что А аллель 141K связан с низкими уровнями экспрессии ABCG2 и уменьшает АТФ-зависимый транспорт уратов по сравнению с геном дикого типа [59], аллель T 126X ухудшает экспрессию ABCG2, также снижая его транспортную активность [65]. В то время как аллель 12M ABCG2 гена кодирует белок со значительно меньшей транспортной функцией [115]. Проведя анализ аллельных частот трех SNP (Q141K, V12M и Q126X) Zhou D. и соавт. доказали, что минорный А аллель Q141K обнаружен на 49,6% хромосому больных подагрой по сравнению с 30,9% хромосом контрольной группы минорный Т аллель Q126X обнаружен на 4,7% хромосом больных подагрой против 1,7% хромосом группы контроля, что указывало на ассоциацию 141K и 126X с повышенным риском подагры, в то время как частота минорного аллеля А V12M значительно снижена у больных подагрой (18,3%) по сравнению с контролем (29%) [78]. Анализ гаплотипов SNP (V12M, Q126X и Q141K) показал, что GCA и GTC гаплотипы более часто присутствуют у пациентов с подагрой, чем в контрольной группе и могут рассматриваться как гаплотипы риска подагры (OR 2,3 и 2,71, соответственно) [65]. Ассоциации данного полиморфизма с АГ, уровнем альбумина и креатинина, СД 2 типа и компонентами метаболического синдрома получено не было [82]. Входе ряда исследований обнаружена сильная связь между уровнем МК и факторами кардиоваскулярного риска, однако достоверной связи широко известных факторов риска гиперурикемии с полиморфизмами SLC2A9 и ABCG2 генов на настоящий момент не установлено [140]. Нарушение работы почечных транспортеров может привести к развитию гиперурикемии ив конечном итоге, подагры. В настоящее время в нашей стране вопрос о наличии мутаций у пациентов с гиперурикемией остается недостаточно исследованным. 39 Изучение данных генов откроет новые возможности в понимании механизмов патогенеза заболевания, позволит снизить риск развития подагры, оптимизировать схемы урикозурической терапии у пациентов с рефрактерной подагрой и обосновать необходимость индивидуального подхода к лечению гиперурикемии, в том числе бессимптомной, которая в настоящее время признана мощным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости. 1.3. Влияние генетических аспектов на тяжесть течения подагры и резистентность к проводимой гипоурикемической терапии Влияние генетических мутаций на тяжесть течения подагры изучено недостаточно хорошо, за исключением частичных или полных мутаций гена ГГФТ. Абсолютный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша–Нихена, который был описан еще в 1964 году Биллом Нихеном и Майклом Лешем и характеризуется ранним дебютом и особенно тяжелым течением подагры [105, 106]. Изучив литературу, мы не встретили исследований указывающих на роль полиморфизмов генов фолатного цикла (MTHFR, MTRR, MTR), генов репарации ДНК (APEX1) на клиническое течение подагры и частоту формирования тофусов. Однако в последние 3 года появились данные о влиянии ряда уратных транспортеров на тяжесть течения заболевания. He W. и соавт., 2017, изучили частоту формирования тофусов у носителей полиморфизмов SLC2A9 rs11942223, ABCG2 rs2231142 (C421A, Q141K) ив популяциях маори и полинезийцев [130]. В исследование было включено 1778 пациентов с подагрой. Группа больных с тофусной подагрой принадлежала к старшей возрастной категории и имела больший стаж заболевания, а также более высокий уровень креатинина сыворотки крови. Достоверной ассоциации полиморфизма SLC2A9 rs11942223 с тофусной формой подагры в обеих изучаемых популяциях (маори и полинезийцы) получено не было. В тоже время носительство обоих однонуклеотидных полиморфизмов 40 ABCG2 rs2231142 и rs1001179 имело достоверную связь сформированием тофусной подагры (OR=1,24; CI 95% [1,02-1,51] и OR=1,33; CI 95% [1,01-1,74] соответственно p<0,05). Ассоциация полиморфного локуса rs2231142 с развитием тофусной подагры в меньше степени оказалась характерна популяции Маори и Тихоокеанской популяции (OR=1,50; CI 95% [1,14-1,99]; p=0,004). Более значительный эффект (OR=1,71; CI 95% [1,07-2,72]; p=0,0017) отмечался в Западной полинезийской популяции. Аллель риска локуса rs10011796 оказался достоверно ассоциирован с тофусами в Западной полинезийской группе (OR=3,76; CI 95% [1,61-8,77]; p =0,002). Данные ассоциации были подтверждены в регрессионной модели после включения показателей уровня МК сыворотки крови, креатинина и длительности заболевания. Исследователи предположили, что влияние полиморфизмов гена ABCG2 на формирование тофусов у больных подагрой не зависит от длительности гиперурикемии и стажа заболевания [130]. В Восточной полинезийской группе и Неополинезийской группе достоверных взаимосвязей получено не было (OR=0,87; CI 95% [0,52-1,46]; p=0,06 и OR=1,16; CI 95% [0,81-1,66]; p=0,32) соответственно [130]. Согласно рекомендациям, утвержденным Советом директоров Американской коллегии ревматологов и Исполнительным комитетом Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR, 2016) основной задачей лечения больных подагрой является достижением целевых значений уровня мочевой кислоты [12, 155]. Препаратом первой линии лечения подагры в настоящее время до сих пор остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол, под действием которой аллопуринол превращается в оксипуринол, неокисляемый аналог ксантина [12, 155]. Dehghan Аи соавт., 2008, установлено, что менее половины пациентов, принимающих аллопуринол в максимальной дозе (300 мг, достигают рекомендованного уровня МК (менее 6 мг/дл или 360 мкмоль/л), и лишь 21% больных достигают оптимальных значений. Безопасность приема препарата в дозах более 300 мг не изучена [59]. В настоящее время установлено, что немаловажную роль в фармакодинамике аллопуринола играют генетические факторы [42, 59, 69, 82]. 41 Предполагается прямое влияние Q141K полиморфизма гена ABCG2 на транспорт аллопуринола, в результате чего достигается меньшее снижение уровня МК на фоне лечения аллопуринолом. Wen С.С. и соавт., 2015, установили, что Q141K вариант гена ABCG2 может регулировать опосредованный транспорт аллопуринола и оксипуринола. Однако молекулярный механизм, посредством которого ABCG2Q141K вызывает пониженную реакцию на аллопуринол, до конца пока не установлен [82]. Для определения механизма, по которому ABCG2 связан с ответом на аллопуринол, клетки трансфицировали rs2231142 (Q141K) вариантом, в результате чего они накапливали значительно больше аллопуринола и оксипуринола, снижая BCRP экспрессию на плазматической мембране. Аллель А гена ABCG2 C421A (Q141K) был связан с меньшим снижением уровня МК при лечении аллопуринолом, хотя, действуя в качестве секреторного транспортера в почках и кишечнике, он должен был привести к снижению выведения и более высоким уровням препарата в плазме, а значит и к большему снижению МК. Так как плазменные уровни аллопуринола не измерялись, точный механизм, посредством которого Q141K вариант вызывает пониженную реакцию на аллопуринол, в настоящее время не может быть определен. Нельзя исключить вероятность, что аллопуринол и оксипуринол кроме ингибирования ксантиноксидазы, имеют урикозурический эффект, увеличивая почечную экскрецию МК. На это косвенно указывает тот факт, что мыши с экспериментальной гиперурикемией, обработанные аллопуринолом, имеют повышенную фракционную экскрецию МК [82]. Кроме того, в исследованих Anzai N. и соавт. (2008) показано, что оксипуринол является мощным ингибитором уратного транспортера, кодируемого геном SLC2A9, что приводит к уменьшению реабсорбции МК и увеличению ее почечной экскреции [128]. Кроме того, изучение геномной эффективности аллопуринола у больных подагрой откроет новые возможности в понимании механизмов сердечно- сосудистых осложнений у данной категории больных. Singh J.A . и соавт. на основании данных медицинской базы Multi-Payer Claims Database (MPCD) 2007– 42 2010 (США) определили группу пациентов с подагрой когда-либо получавших аллопуринол (принимавшие препарат ранее в анамнезе и продолжающие прием аллопуринола в настоящий период, в общей сложности в обеих группах соответственно получено 2 053 185 пациенто-дней (5621,3 пациенто-лет) приема аллопуринола на настоящий момент и 1 671 583 пациенто-дней (476,5 пациенто- лет) предшествующего в анамнезе использования аллопуринола [47] . Выявлено 158 случаев инфаркта миокарда и инсульта впервой группе и 151 во второй. По сравнению с пациентами, принимавшими аллопуринол ранее, больные, получающие аллопуринол непрерывно длительно до настоящего момента, имели значительно ниже риск развития острого сердечно-сосудистого осложнения (OR 0,67, 95%CI 0,53- 0,84). Достоверно показано, что прием аллопуринол снижает риск развития сердечно-сосудистых катастрофу пациентов с подагрой и сахарным диабетом. Точный механизм кардиопротективного действия ингибиторов ксантиноксидазы требует дальнейшего изучения Целью многоцентрового, рандомизированного исследовании ALL-HEART Study, начатого в феврале 2014 г, является оценка эффективности аллопуринола в улучшении отдаленных прогнозов у больных ишемической болезнью сердца. Исследование включает 5125 пациентов старше 60 лет с диагнозом ИБС, 2608 из них получают аллопуринол в дозе до 600 мг и группу из 2607 пациентов не принимают ингибиторы ксантиноксидазы. Предварительные результаты исследования показывают о достоверном снижении сердечно-сосудистого риска в группе пациентов, принимающих аллопуринол по сравнению с контрольной группой [118]. Таким образом, анализ генетического фона гиперурикемии и подагры является достаточно ценным, особенно в случаях тяжелой хронической тофусной подагры у пациентов с резистеностью к проводимой терапии аллопуринолом. Выявление мутаций ряда генов, регулирующих синтез и экскрецию уратов, позволит в будущем достичь целевых уровней МК у больных с рефрактерной к стандартной терапии подагрой, повлиять на клиническое течение заболевания и значительно улучшить качество их жизни. 43 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая схема исследования Для решения поставленных задач обследованы больные подагрой, обратившиеся в терапевтический стационар ЧУЗ Клиническая больница «РЖД- Медицина» г. Чита, отделение терапии ГУЗ Городская клиническая больница № 1», отделение терапии ГБУЗ Забайкальский краевой госпиталь для ветеранов войн. Проведено тщательное обследование 125 мужчин и женщин, из них всем требованиям отбора для настоящего исследования соответствовали 80 человек, которые явились объектом более углубленного изучения (рисунок 1). В работе представлены результаты обследования 80 пациентов, проведенного в течение 2015-2019 гг. на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО Читинской государственной медицинской академии, в терапевтическом стационаре ЧУЗ Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Чита, отделении терапии ГУЗ Городская клиническая больница № 1», отделении терапии ГБУЗ Забайкальский краевой госпиталь для ветеранов войн. Критерии включения в исследование 80 мужчин и женщин с подагрой в возрасте от 18 до 65 лет. Соотношение мужчин и женщин в основной группе 69:11 (6,3:1). Работа проводилась с учетом Конвенции Совета Европы Оправах человека и биомедицине (1996), Национального стандарта РФ Надлежащая клиническая практика ГОСТ Р 52379-2005). Диагноз подагры был выставлен согласно классификационным критериям ACR/EULAR, 2015 [9, 48, 49, 86, 155]. У 46 (57,5%) больных приступы артрита носили рецидивирующий (интермиттирующий) характеру) больных имело место хроническое течение (более чем трехмесячное непрерывное течение 44 артрита, из них у 27 пациентов (33,7%) наблюдалось формирование тофусов. По национальной принадлежности обследуемые являются русскими, родившимися и проживающими на территории Забайкальского края. Принадлежность к популяционной группе определялась поданным генеалогического анамнеза до третьего поколения (согласно рекомендациям 8- го Международного Симпозиума в 1980 г, Лос-Анджелес, США. Критерии исключения из исследования первичный остеоартроз, ревматоидный артрит, кристаллические артропатии; дебют АГ до возникновения подагрического артрита сердечная недостаточность (острая и хроническая HIIБ-НIII стадии эндокринные нарушения (нарушение функции щитовидной железы, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз); использование некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные диуретики, противотуберкулезные и другие хронический алкоголизм злокачественные образования бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью заболевания почек (поликистозная болезнь почек, хронический гломерулонефрит); тяжелая печеночная и почечная недостаточность (5-ая стадия хронической болезни почек лимфо- и миелопролиферативные заболевания, истинная полицитемия; воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения психические заболевания, психоорганический синдром возраст менее 18 и старше 65 лет. |