Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
У доношенной девочки, которая родилась с массой тела 3200 г и длиной тела 51 см, на 4-й день жизни отмечается нагрубание грудных желез и кровянистые выделения из влагалища. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,7°С. Находится на естественном вскармливании. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, частота дыхания - 42 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, частота сердечных сокращений - 140 ударов в минуту. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Стул переходный. 1. Какому транзиторному состоянию периода новорожденности соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния. 3. Проведите дифференциальную диагностику данного транзиторного состояния. 4. Опишите принципы кормления данного ребенка (диету расписать по часам). 5. Укажите тактику ведения данного ребенка (с конкретным указанием названий препаратов) 1)Гормональный криз : физиологическая мастопатия ( на 4й день жизни нагрубание грудных желез), метроррагии ( кровянистые выделения из влагалища). 2) Патогенетический механизм гормонального криза - это поступление большого количества эстрогенов из организма матери в организм ребенка перед его рождением и их активное выделение из организма ребенка в течение первой недели его жизни. 3) Дифф. диагностика: С физиологической мастопатией дифференцировка с маститом ( при мастите гиперемия кожи, повышенная температура тела местно и в общем, острое нарушение состояние ребенка в целом). С метроррагией дифференцировка с геморрагической болезнью новорожденного ( при геморрагической болезни количество выделений обильное и массивное). 4)Кормление - суточные объем рассчитывают по формуле: суточный объем = 80 ( масса новорожденного 3200 г) х n (число дней) = 80х4 = 320 мл в день разовый объем 10 х n (число дней) = 10х4 = 40 мл за раз Получается: 320/40 = 8 раз в день грудное вскармливание по 40 мл 6:30 9:00 11:30 13:00 15:30 17:00 19:30 21:00 В целом здоровых доношенных детей кормят по требованию ( т.е. когда он захочет), поэтому время ориентировочное. 5)Лечение данного ребенка не требуется. Ни в коем случае нельзя выдавливать содержимое молочных желез, это может привести к развитию мастита. Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 3 (Диету необходимо расписывать по часам в столбик, а не в строчку (как Вас учили на кафедре пропедевтической педиатрии) 5 -5 Итого 23 балла из 25 Общая оценка 4,6 Ребёнок 25 дней, родился на сроке гестации 33 недели с массой 1900 г от первой беременности и родов. Состояние после рождения удовлетворительное, оценка по шкале Апгар - 8 баллов. Желтушность появилась на 2-е сутки, с 5-х суток начала уменьшаться, но сохраняется до сих пор. Мать Rh- положительная, группа крови А (II), ребёнок Rh- положительный, группа крови В (III). Состояние удовлетворительное. Незначительная иктеричность лица и склер. Тургор тканей и эластичность кожи удовлетворительные. Рефлексы периода новорожденности сохранены. В лёгких пуэрильное дыхание, 40 в мин. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, чистые. Живот мягкий, печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый. Билирубин крови - 100 мкмоль/л за счёт непрямого. Анализ крови: эритроциты - 4,8 Т/л, Hв - 144 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 10 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 38%, лимфоциты – 52%, моноциты – 5%, СОЭ - 4 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите терапию данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов) 1)Пролонгированная неонатальная желтуха недоношенных. Обоснование: желтуха сохраняется после 21 дня жизни у недоношенного ребенка ( ребёнку 25 дней, родился на 33 неделе массой 1900 г), иктеричность лица и склер, отсутствие резус-конфликта и конфликта по AB0 у матери и плода ( резус положительный и у мамы и у ребенка, у матери 2 гр крови, у ребенка 3я) - исключаем ГБН, билирубин крови высокий за счет непрямого (100 мкмоль/л), наличие желтого кашицеобразного стула. 2) Патогенетический механизм: недоношенный новорожденный - низкая способность к конъюгации билирубина из-за сниженной активности глюкуронилтрансферазы (активность глюкуронилтрансферазы увеличивается на 50 % в течение первой недели жизни, достигая уровня взрослых к 1–2 месяцам жизни) и низкого уровня глюкуроновой кислоты); замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие незрелости белков-переносчиков и узости желчных протоков; 3) Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, сахар ( исключить или подтвердить диабетическую фетопатию), провести обследование на гипотиреоз (уровень ТТГ повышен, уровень Т3 и Т4 снижен). 4) Дифф.диагностика: ГБН ( при ГБН будет резус- несовместимость или АB0 несовместимость матери и плода), с болезнью Гиршпрунга, синдромом Жильбера, гипотиреоидизмом, гепатоцеллюлярными заболеваниями. 5)Назначение диеты: долженствующая масса тела: 1900 г +180 г = 2080 г (недоношенность). Долженствующий суточный объем пищи - 2080 г х 1/5*410 мл. Число кормлений - 7. Объем одного кормления - 410 : 7 * 60 мл. Кормить через 3 часа гр. молоком по 60 мл. Грудное молоко 60 мл Лечение: Фототерапия, Урсофальк 1р/день внутрь, Биогая 1р\день , Смекта3р\день. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Данный вид желтухи имеет другое название - конъюгационная) 2 - 5 3 - 3 (Указаны не все исследования, нет конкретных ожидаемых значений указанных исследований). 4 - 3 (Дифдиагноз проведен только с ГБН (и то не полностью), не указаны другие более важные причины, требующие проведения дифференциального диагноза). 5 - 4 (Диета не расписана по часам в столбик (как Вас учили на кафедре пропедевтической педиатрии) Итого 18 баллов из 25 Общая оценка 3,6 Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с антенатальной гипоксией плода, первых родов с массой 3800 г. При оценке новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения: цианоз туловища, конечностей, лица; конечности полусогнутые; крик слабый; дыхание поверхностное, частота дыхания - 26 в минуту; тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3. Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите этапы оказания неотложной помощи данному ребенку. 1) Данная клиническая картина соответствует асфиксии новорожденного средней степени тяжести, по шкале Апгар 5 баллов. Обоснование: беременность протекала с антенатальной гипоксией плода, шкала Апгар на 1ой минуте ( цианоз туловища, конченостей, лица - 0 баллов; конечности полусогнутые - 1 балл; крик слабый - 2 балла ( крик есть) ; дыхание поверхностное - 1 балл; ЧСС - 92 уд/ мин - 1 балл. Но оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии ( данный диагноз ставится в течение 72 часов после рождения). 2) Факторы, которые привели к развитию данного заболевания: внутриутробная гипоксия плода. 3) Патогенетические механизмы развития: - гипоксемия, гиперкапния, ацидоз ----> приводит к централизации кровообращения в пользу жизненно важных органов ( сердце, мозг, диафрагма и т.д.) - накопление недоокисленных продуктов обмена ( усугубляет ацидоз) - образование большого количества цитокинов ----> активация каскада плазменных протеаз ---> повреждение мембран клеток ---> блокада микроциркуляции Все это приводит к децентрализации кровообращения, гемодинамическому коллапсу, полиорганной недостаточности. 4) Дифф. диагностика: Внутриутробная инфекция ( данные лабораторных анализов матери и плода, данные анамнеза протекания беременности и родов) Внутричерепная и спинальная родовая травма ( данные анамнеза как протекали роды, соответствуют ли размеры женского таза и головки плода и т.д.) Врожденные пороки сердца ( данные УЗИ во время беременности, данные анамнеза протекания беременности, врожденные или наследственные заболевания) Острая надпочечниковая недостаточность ( данные лабораторных анализов матери и плода, данные анамнеза протекания беременности и родов, наличие наследственной предрасположенности) 5) АБСД - реанимация: Оценка дыхания , оценка чсс - меньше 100 уд/мин - ИВЛ 100% О2 на протяжении 15-20 с. Если ЧСС восстановилось прекратить ИВЛ, если нет, продолжать ИВЛ плюс закрытый массаж сердца, если не помогло + медикамент терапия. Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 5 - 3 (Дифдиагноз проведен не полнстью) 4 - 3 (Препараты не указаны) Итого 21 балла из 25 Общая оценка 4,2 Участковый врач вызван к ребёнку 10 дней. Мальчик родился доношенным в срок с массой тела 3200 г. Закричал сразу, к груди приложен через 1 час. Сосал активно. Ребенок выписан из родильного дома на третьи сутки с чистой кожей и пупочной ранкой под корочкой. С десятого дня жизни ребёнка на коже плеч, груди, шеи, на волосистой части головы начали появляться пузырьки диаметром 1-3 мм, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Спустя 2-3 дня на месте высыпания образовались сухие корочки, не оставляющие после отпадения рубцов или пигментации. Последние 2 дня ребёнок стал беспокойным, хуже ест, температура тела повысилась до 37,5°С, что и послужило причиной вызова участкового врача. При осмотре ребёнок вялый, кожные покровы обычной окраски, тургор тканей не изменен. На волосистой части головы, шее, внутренней поверхности плеч отмечаются элементы сыпи на различных стадиях развития. Пупочная ранка эпителизирована. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень на 2 см ниже края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул 3-4 раза в день, жёлтый, кашицеобразный, без примесей. Анализ крови: эритроциты – 4,6 Т/л, Hв – 136 г/л, ЦП – 0,89, лейкоциты – 11,6 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 40%, лимфоциты – 42%, моноциты – 7%, СОЭ - 12мм/ч. Анализ мочи без патологии. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какое исследование следует провести данному ребенку до начала этиотропного лечения? 3. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания. 4. Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) и оптимальный вариант антибактериальной терапии данному ребенку. 5. Укажите принципы профилактики заболевания ребенка. 1) Везикулопустулёз, средней степени тяжести. Обоснование: морфологический элемент - пузырек, размер - 1-3 мм, содержимое - вначале, прозрачное, а затем мутное, расположение на теле - волосистая часть головы, грудь, шея, плечи, после пузырьков образовались корочки, которые не оставили после себя рубцов и пигментации. В анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофиллез. Характерная экзантема указывает на данное заболевание. 2) Чтобы назначить этиотропное лечение , для начала необходимо определить , какой из возбудителей стал причинным. Для этого проводят бактериологическое исследование содержимого пузырьков и крови для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. ( Данное заболевание часто связывают с контаминацией стафилоккоками). 3) Дифф. диагностика: Пемфигус ( Вялые пузыри, после их вскрытия – эрозии, эпителизация без корочек; инфильтрированное основание пузырей, венчик гиперемии по краю; размер 1-3 см; локализация - шея, паховая область , живот) Эксфолиативный дерматит Риттера (Гиперемия, вялые пузыри, эрозии - на фоне яркой эритемы и мокнутия, размеры элементов разные, начинается высыпание с кожи паховых складок, вокруг рта и пупка) Псевдофурункулез ( плотные багрово-красного цвета узлы без стержня, м.б. флюктуация, узлы в коже и ПЖК без четкого отграничения, до 1.5 см в размере) 4) Диетотерапия: грудное сцеженное вскармливание 80х 10 = 800 мл суточный объем разовый 10х10 = 100 мл 06:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 08:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 10:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 12:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 14:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 16:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 18:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. 20:30 Сцеженное грудное молоко 100 мл. Оптимальный вариант АБ-терапии Цефуроксим перорально по схеме (по возрасту и весу ребенка) 5)Профилактика заболевания данного ребенка: соблюдение адекватного температурного режима и соответствующей влажности воздуха в комнате с новорожденным, грудное вскармливание, регулярное проведение гигиенических процедур и патронажа новорожденного, использование проглаженного белья и пеленок. Ну и так как пузырьки уже есть, то вторичная профилактика направлена на обработку пораженных участков кожи 4% водным р-ром хлоргексидина и просушка стерильными марлевыми тампонами, пока пузыри не исчезнут. Необходимо обеспечить ежедневное наблюдение за ребенком. Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 5 5 - 5 Итого 25 баллов из 25 Итого 5,0 Ребенок 8 мес., на искусственном вскармливании. Масса при рождении 3 кг, поступил с жалобами на внезапное возникновение судорог с остановкой дыхания и цианозом, которые появились при купании ребенка. При осмотре в санпропускнике вновь дал судороги, наступила потеря сознания. Через 3 минуты пришел в себя, уснул. Объективно: общее состояние ребенка на момент осмотра средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Ребенок избыточного питания. Голова квадратной формы, определяются “рахитическе четки". Мальчик не сидит. У ребенка 2 зуба. Выражена мышечная гипотония. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, частота сердечных сокращений – 136 ударов в минуту. Живот мягкий, печень – на 3 см ниже края реберной дуги. Менингеальных знаков нет. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 1)Диагноз: Спазмофилия, явная форма, эклампсия, средняя степень тяжести. Обоснование: внезапное возникновение судорог с остановкой дыхания и цианозом, выраженная мышечная гипотония, "рахитические четки" - указывают на рахит, а спазмофилия как раз связана с данным заболеванием патогенетически. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. 2)Факторы, которые привели к развитию данного ребенка: вероятное длительное нахождение ребенка с открытыми участками тела на весеннем солнце или при одномоментном приеме большой дозы витамина Д (реже). Патогенетические механизмы: В коже образуется или через ЖКТ поступает большое количество витамина Д ------>увеличивается выработка активных метаболитов витамина Д --------> подавление функции паращитовидных желез, усиливание всасывание кальция и фосфора в кишечнике и реабсорбция их аминокислот в почечных канальцах -----> повышение щелочного резерва крови ----> алкалоз,гипофосфатемия сменяется гиперфосфатемией. Кальций начинает усиленно откладываться в костях и его уровень в крови падает до критического. Гипокальциемия, алкалоз повышают судорожную готовность ребенка и возбудимость его нервной и мышечной систем. Спровоцировать спазм или клонико-тонические судороги могут сильные эмоции, испуг, длительный плач, смех, высокая температура, рвота, присоединение сопутствующего заболевания. 3) Дополнительные методы исследования: Б/х анализ крови (электролиты крови гипокальциемия, гиперфосфатемия ;КОС крови - алкалоз). 4)Диетотерапия: Долженствующая масса: 3000+600+800+800+750+700+650+600+550= 8450 8450*1/5 = суточный обьем питания = 1056 мл 1056:5=разовый обьем=211 мл 6:00 -211 мл молочной смеси 9:00 - 211 мл овсяная каша на овощном отваре 12:00 - 211 мл молочной смеси 15:00 - 211 мл овощной суп-пюре 18:00 - 211 мл гречневая каша на овощном отваре + яблочный сок 50 мл 21:00 - 211 мл молочной смеси 24:00 - 211 мл молочной смеси Исключить мясные бульоны. В остальном питание согласно возрасту. Лечение: Препараты кальция вначале в/в, затем внутрь. (Глюконат кальция в/в 1 р /д) Противосудорожные: седуксен в/м 2 р/д , аминазин в/м, ГОМК в/в – при появлении судорожного синдрома. Витамин Д3 – через 5-7 дней! 5) Первичная профилактика включает предупреждение, раннюю диагностику и адекватное лечение рахита. Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление и лечение скрытых форм болезни. |