Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
КомментарииКомментарий: 1 - 3 (В диагнозе не указан рахит, как сопутствующее заболевание) 2 -4 (Патогенез описан не полностью: нет объяснения, как связаны алкалоз и гипокальциемия) 3 - 3 (Нет конкретных результатов исследований. Что по Вашему означает гипокальциемия и гиперфосфатемия?) 4 - 5 5 - 2 (Нет названия препаратов и доз) Итого 17 баллов из 25 итого 3,4 Мальчик 2 месяцев. Родился от 3-й беременности, 3-х родов с массой 2700 г. Мать страдает хроническим алкоголизмом. Социально-бытовые условия семьи неудовлетворительные. В семье еще двое детей. Ребенок на грудном вскармливании, кормится беспорядочно, 3-5 раз в сутки. Объективно: состояние ребенка тяжелое. Масса 2800 г. Температура тела 35,9°С. Кожные покровы бледно-серые, кожа сухая. Эластичность кожи и тургор тканей резко снижен. Подкожно-жировой слой истончен на лице, туловище, животе, конечностях. Отмечается выраженная мышечная гипотония. Большой родничок 2 × 2 см, запавший. Головку не держит. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, жесткое дыхание, частота дыхания - 38 в минуту. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 144 удара в минуту. Живот вздут, печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки скудный, плотный. Мочеиспускания редкие. Анализ мочи: белка нет, эритроцитов нет, лейкоциты 3-4 в поле зрения. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. Распишите питание ребенка по часам в 1-й день диетотерапии. 5. Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1) Белково-энергетическая недостаточность, 3 степень, тяжелое течение. Обоснование: данные анамнеза ( мать алкоголичка, беспорядочное питание 3-5 раз в сутки), масса 2800 г, эластичность кожи и тургор резко снижены, истончена ПЖК на всем теле, выраженная мышечная гипотония, стул скудный и плотный, моторно-статические функции отстают в развитии , которое должно соответствовать возрасту ребенка. 2) Факторы: социальное бытовые условия в которых находится ребенок неудовлетворительные, беспорядочное недостаточное питание ребенка. Патогенез: Этиологический фактор --> приводит к снижению возбудимости коры головного мозга, гипоталамуса, в том числе центра, регулирующего аппетит ----> снижение кислотности желудочного сока, уменьшение выделение пепсина, химозина, липазы. Нарушается всасывание пищевых веществ в кишечнике, снижается толерантность к пище. В дальнейшем наступает расстройство всех видов обмена веществ. Для покрытия потребности в пищевых ингредиентах организм использует собственные запасы: вначале жир и гликоген из депо (подкожная жировая клетчатка, мышцы, печень), затем начинают распадаться паренхиматозные органы, нарушаются функции внутренних органов, ЦНС. При распаде клеток и нарушении обмена веществ развивается ацидоз. 3) Дополнительные методы исследования в добавок к тем, что уже провели: Общий анализ крови (снижение эритроцитов, гемоглобина, СОЭ); Копрограмма (наличие нейтрального жира, непереваренной клетчатки, слизи); Анализ кала на дисбиоз (снижение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве более 10 в четвертой степени); Биохимический анализ крови (снижение содержания общего белка, альбуминов); УЗИ ОБП (скрининг-диагностика). 4)Диетотерапия в три этапа: 1 этап Установление толерантности к пище. (10-14 дней) Вид пищи: Грудное молоко или (при его отсутствии) адаптированная кисломолочная смесь Число кормлений : 10 раз каждые 2 часа 2800 г - фактическая масса 4100 долженствующая масса 2800 / 5 = 560 560 / 10 = 56 6:00 56 мл грудного молока 8:00 56 мл грудного молока 10:00 56 мл грудного молока 12:00 56 мл грудного молока 14:00 56 мл грудного молока 16:00 56 мл грудного молока 18:00 56 мл грудного молока 20:00 56 мл грудного молока 22:00 56 мл грудного молока 00:00 56 мл грудного молока 2 этап диетотерапии. Период возрастающих пищевых нагрузок. Назначают лечебные смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT) (дополнительно к основному виду питания); постепенно вводят коррекционные добавки и прикормы, которые ребенок получал до заболевания. Увеличивают разовый объем кормления и уменьшают число кормлений до возрастных норм. 3 этап диетотерапии. Полное выведение ребенка из состояния белково-энергетической недостаточности. В этот период полностью завершается перевод ребенка на рациональное вскармливание. 5) Лечение: Госпитализация в стационар. Инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы, 5-10% альбумин): Парентеральное питание (по показаниям): растворы аминокислот (аминол) жировые эмульсии (интралипид, липофундин) Ферменты (Лактаза) Пробиотики (Линекс) Витамины с микроэлементами Пищевые добавки: белки и аминокислоты (метионин, аргинин) Физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота) Общий массаж Комментарии Комментарий: Комментарий: 1 - 3 (При обосновании диагноза не посчитан дефицит массы тела в %) 2 - 5 3 - 3 (Нет конкретных значений для гипопротеинемии, снижение эритроцитов, гемоглобина. По Вашему, это сколько?) 4 - 2 (Ошибка в расчете питания. 1/5 от долженствующей массы тела, не реальной) 5 - 4 (Неправильно указан необходимый фермент). Итого 17 баллов из 25 Общая оценка 3,4 Ребенку 4 месяца. Жалобы мамы на высыпания на туловище, лице. Ребенок на грудном вскармливании. У мамы недостаточно молока, поэтому она употребляла «ореховое молоко» (коровье молоко + грецкий орех) для стимуляции лактации. Ранее у ребенка отмечались высыпания при употреблении мамой свежего творога, цельного молока. При осмотре: кожные покровы с распространенными папулезными элементами на всем туловище, на лице мокнутие, корка. Ребенок плохо спит, расчесывает элементы. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 40 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень – на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускания – в норме. 1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2. Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Опишите принципы диетотерапии данного ребенка (распишите питание ребенку по часам). Укажите терапию при данном заболевании (с указанием названий конкретных препаратов). 5. Укажите принципы профилактики данного заболевания 1)Диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма, период обострения, средней степени тяжести Обоснование: характерная экзантема - папулезные элементы, мокнутие, корки, наличие зуда, взаимосвязь высыпаний с едой, которую употребляла мать, ребенку 4 месяца ( указывает на форму), высыпания появлялись ранее ( указывает на фазу обострения), высыпания распространенные ( указывает на степень тяжести). 2)Фактор: Употребление мамой в пищу аллергенов (орехи, белки коровьего молока). Патогенез - иммуннозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. 3)Общий анализ крови (эозинофилия); Биохимические анализы крови (общ. белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, фибриноген, СРБ, глюкоза); "+" аллергопробы; ИФА - повышение IgE. Обязательные консультации: аллерголог, дерматолог, педиатр, гастроэнтеролог, отоларинголог, эндокринолог, психоневролог. 4) Местно - местные ГКС -Адвантан курс не превышает 2 недели Атопик гель для купания ребенка. Обработка кожи 3% раствором перекиси водорода, после чего 0,2% раствором хлоргексидина или раствором фурациллина, затем фукарцином или бриллиантовым зеленым, и как заключительный этап – топические антибактериальные препараты (бактробан, оксициклозоль). Обработку кожи проводят 1-2 раза в сутки. Системно - антигистаминные (Супрастин). Пробиотики (Линекс) Сорбенты (Энтеросгель). В задаче нет данных о весе ребенка. Если предположить, что ребенок родился 3400 г, то долженствующий вес в 4 месяца 3400 + 600 + 800 + 800 + 750 = 6350 г. Суточный объем 6350/6 = 1058 мл Частота кормлений 6 ( при условии, что ребенок родился здоровым и доношенным, но в задаче данная информация не указана) Разовое кормление 176 мл 6:00 Грудное кормление 176 мл 9:30 Грудное кормление 176 мл 13:00 Грудное кормление 176 мл 16:30 Грудное кормление 176 мл 20:00 Грудное кормление 176 мл 23:30 Грудное кормление 176 мл Из рациона матери необходимо обязательно исключить молоко и орехи!!! Если молоко пропало или производится в недостаточном объеме, то необходима консультация гинеколога и педиатра с дальнейшим переходом на искусственные гипоаллергенные молочные смеси(«Альфаре», «Нутрилон пепти аллергия», «Фрисопеп АС»). 5) Первичная: Элиминация аллергенов из рациона матери. Эффективность вторичной профилактики определяет периодическое обследование ребенка с целью установить клинические проявления болезни и с помощью кожных проб. Третичная профилактика или лечение детей с атопическим дерматитом и профилактика обострений заболевания являются отдельной большой темой, которой мы коснемся следующий раз. |