Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
КомментарииКомментарий: 1 - 4 (Указаны не все симптомы). 2 - 2 (Правильная причина не названа). 3 - 2 (Билирубин в условии задания уже приведен. Почасовой прирост билирубина на четвертой неделе жизни уже значения не имеет). 4 - 3 (Дифдиагноз не проведен полностью). 5 - 3 (Иммуноглобулин для лечения конъюгационной желтухи не используется. Другая терапия, кроме фототерапии не указана. Диета не рассчитана и не расписана по часам). Итого 14 баллов из 25 Общая оценка 2,8 Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с антенатальной гипоксией плода, первых родов с массой 3800 г. При оценке новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения: цианоз туловища, конечностей, лица; конечности полусогнутые; крик слабый; дыхание поверхностное, частота дыхания - 26 в минуту; тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3. Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите этапы оказания неотложной помощи данному ребенку. 1. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести, 5 баллов по Апгар (беременность протекала с антенатальной гипоксией плода) Шкала Апгар (цианоз туловища,конечностей,лица - 0б, конечности полусогнутые - 1б, крик слабый - 2б, поверхностное дыхание - 1б, ЧСС 92уд/мин - 1б) 2. Внутриутробная гипоксиях плода 3. Патогенетические механизмы: 1) гипоксемия, гиперкапния, ацидоз приводят к централизации кровообращения 2) накопление недоокисленных продуктов обмена усугубляет ацидоз 3) образование большого количества цитокинов приводят к нарушению гемодинамики,гемостаз,микроциркуляции 4)из-за высокого давления в легких развивается правожелудочковая СН, которая усиливает гипоксию 5)децентрализация кровообращения, гемодинамический коллапс, прлиорганная недостаточность 6)асфиксия вызывает активацию каскада плазменных протеаз, в средствии чего повреждаются мембраны клеток, повышается сосудистая проницаемость, развивается сладж-феномен и блокада микроциркуляции, что приводит к ДВС-синдрому 4. Дифференциальная диагностика: Внутриутробная инфекция, внутричерепная и спиральная родовая травма, врожденные пороки сердца, острая надпочечников недостаточность 5. AВСД реанимация: Оценка дыхания Оценка ЧСС (если меньше 100уд/мин то подключаем ИВЛ на 100% O2 на протяжении 15-20с) Если ЧСС восстановилось, то прекращаем ИВЛ, если не восстановились, то оставляем ИВЛ и делаем закрытый массаж сердца, при неэффективности ЗМС используем медикаментозную терапию Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 3 (Дифдиагноз не проведен, указаны только заболевания). 5 - 3 (Не указаны препараты) Итого 21 балл из 25 Общая оценка 4,2 Мать новорожденного ребенка за неделю до родов перенесла ангину. На 7 день жизни у ребенка повысилась температура до 39  , появилось срыгивание, бледность кожи, снижение массы тела. Состояние ребенка тяжелое. Сосет вяло. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. На лице единичные пустулы 2-3 мм в диаметре, окруженные небольшим воспалительным ободком. Тургор тканей и эластичность кожи снижены. Гнойное отделяемое из пупочной ранки. Над легкими укорочение перкуторного звука паравертебрально, обилие крепитирующих влажных хрипов в задних отделах. Тоны сердца глухие. Частота сердечных сокращений - 200 ударов в минуту. Печень на 4 см ниже края реберной дуги. Селезенка на 2 см ниже реберного края. Диурез снижен, стула не было вторые сутки. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Укажите дополнительные методы исследовании, которые необходимо провести в данном случае и их вероятные результаты. 3. Проведите дифференциальную диагностику у данного больного. 4. Назначьте диетотерапию (диету расписать по часам) и укажите терапию данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов). 5. Назовите принципы профилактики данного заболевания. 1. Поздняя бактериальная острая пупочная интранатальная внебольничная септикопиемия (бледная сероватая рожа, тахикардия, снижен диурез как признак полированной недостаточности) Соложение: пневмонией, гнойное воспаление кожи 2. ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение соэ, анемия, лейкопения,нейтроперия Бак посев крови на стерильность (выделяется возбудитель(бактериемия)) Биохимия крови (гипопротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением альфа1 и альфа2 глобулиновю СРК-положительная реакция) ОАМ 3. Диф диагностика везикулопустулез (несоответствует тяжесть состояния и интоксикации, помимо пустул очаги в легких и омфалит), иммунодефицит (нет данных о лейкоцитопениию тромбоцитопении), токсоплазмоз (нет данных о отягощении акушерском анамнезе, выкидышах, мертворождении) 4. Имеет место недостаточности системы органов пищеварения (срыгивания) Энтеральное пита 5. Профилактика: Контроль за течением беременности, соблюдение женщиной режима, рациональное питание для поддержания нормальной функции именной системы. При выявлении гнойно-воспалительных заболеваний у матери - комплексное лечение своевременное. Строгое соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильных домах. Малейшее изменение состояния новорожденного требуют внимательного наблюдения а адекватного лечения для того чтобы не допустить переход малых гнойных инфекций в септического состояние. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз сформулирован неправильно. Правильно: сепсис, септикопиемическая форма. Название гнойного поражения кожи не приведено. Описаны не все признаки). 2 - 3 (План обследования не полный. Например, нет исследования, доказывающего поражение легких). 3 - 3 (Дифдиагноз проведен не полностью) 4 - 2 (Ответа нет) 5 - 5 Итого 16 баллов из 25 Общая оценка 3,2 В клинику поступил ребенок 8 месяцев с жалобами матери на появление судорог в конечностях у ребенка. Вышеуказанные жалобы появились во время прогулки на улице в ясный солнечный день. Ребенок получает лечение по поводу рахита II степени, периода разгара, подострого течения Обективно: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отмечается гипераплазия лобных и теменных бугров, «рахитические четки», «рахитические браслеты». У ребенка 2 зуба. В момент осмотра у ребенка появились тонические: конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисти опущены, пальцы собраны в кулак, стопы в положении подошвенного сгибания.Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 1. Явная спазмофилия (гипераплазия лобных и теменных бугров, «рахитические четки», «рахитические браслеты», конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисти опущены, пальцы собраны в кулак, стопы в положении подошвенного сгибания, лечение по поводу рахита 2ст) 2. факторы (длительной нахождение под весенним солнцем, при одномоментном приеме большой дозы витамина Д) Патогенетические механизмы: В коже образуется или через ЖКТ поступает большое количество вит Д —> увелич выработка активных метаболитов вит Д —> подавляется функция паращитовидных желёз, усиливается всасывание кальция и фосфора в кишечнике и реабсорбцию их и аминокислот почётных канальчах —> алкалоз, гиперфосфатемия Гиполькацемия, алкалоз повышают возбудимость нервной и мышечной систем 3. Бх крови (гипокальцемия, гиперфлсфатеммя, алкалоз) 4. Диетотерапия: - объём питания и число кормления по возрасту - две каши (на период судорожной готовности) - исключить мясной бульон 5. Профилактика: Первичная - предупреждение, ранняя диагностика и алекватное лечение рахита, вторничная - своевременное выявление и лечение скрытых форм болезни Медикаментозная терапия: - препараты кальция (глюконовый кальция) вначале в/в, затем внутрь - противосудорожные: седусен в/м, аминазин в/м, ГОМК в/в - вит: А, Е, гр. В внутрь - вит Д через 5-7 дней КомментарииКомментарий: 1 - 3 (Форма явной спазмофилии не названа) 2 - 3 (Патогенез описан не полностью и не точно. Например, в одном месте Вы указываете, что у ребенка усиливается всасывание кальция в кишечнике. В другом месте Вы ссылаетесь на возникающую при этом гипокальциемию) 3 - 3 (Нет конкретных значений ожидаемых результатов исследований). 4 - 3 (Диета не расписана по часам). 5 - 2 (Не названы препараты для профилактики, не указаны дозы).Итого 14 баллов из 25 Общая оценка Ребёнок 2-х мес. Жалобы матери на срыгивания после кормления, 3-5 раз в сутки, которые появились у ребенка с первых дней жизни. Ребёнок родился с массой 3200 г. На грудном вскармливании. Молока у матери достаточно, Ребенок сосет жадно, заглатывая при этом воздух. Масса тела в настоящее время 5000 г. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Язык влажный. Тургор тканей и эластичность кожи удовлетворительные. Большой родничок 3х3 см, обычных свойств. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 138 удара в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, желтый. Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, Нв – 112 г/л, ЦП - 0,93, лейкоциты – 6,7 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 41%, лимфоциты – 51%, моноциты – 5%, СОЭ - 7 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного состояния. 3. Укажите патогенетические механизмы данного состояния. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка (диету расписать по часам). 5. Укажите принципы ведения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Младенческая регургитация (сосет жадно, аэрофагия)з 2. Причины в данном случае аэрофагия Возможные причины: анатомо-физиологические особенности органов пищеварения, метеоризм, запоры, недоношенность, аллергия к белка коровьего молока, горизонтальное положение ребёнка во время кормления, перекорм количественный 3. Срыгивание развиваются результате нарушения функции нижнего пищеводного сфинктер, вызванного нарушением иннервации, повышение внутрибрюшного давление. 4. Диетотерапия: уменьшение объема питания, число кормлений 8-10ю, использование антирефлюксных смесей (с загустителями) 5. Принципы ведения: - разъяснительная работа с родителями для их успокоения - постуральная терапия(мать должна кормить ребёнка сидя, при этом его головка должна быть приподнята на 45-60градусов. После кормления держать ребенка в вертикальном положении 10-15 минут. Укладывать его нужно с приподнятым на 30-50градусов головным концом в положении на боку. Возможно положение на животе с приподнятым на 30градусов головным концом (на руках матери) Медикаментозная терапия: - при сочетании срыгиваний с метеоризмом, аэрофагией, кишечными коликами - пробиотики и препараты симетикона, эспумизан Комментарии Комментарий: 1 - 4 (Диагноз обоснован не полностью) 2 - 5 3 - 5 4 - 3 (Диета по часам не расписана) 5 - 4 (Нет названий пробиотиков) Итого 21 балл из 25 Общая оценка 4,2 У мальчика 11 лет через 4 часа, после укуса пчелы появился отек верхней губы.Наследственность отягощена – у мамы поллиноз, у папы бронхиальная астма. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Выражен зуд, гиперемия, отек кожи в области верхней губы. Ребенок вял. Кожа на месте отека не изменена. Отмечается повышение температуры до 37,6°С. Со стороны внутренних органов объективные данные без особенностей.  1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Какой из иммуноглобулинов играет решающую роль в реализации заболевания? 4. Укажите тактику лечения данного ребенка. 5. Какое осложнение может развиться в данном случае? Комментарии Комментарий: Ответа нет. Лимит времени исчерпан. Общая оценка 2,0 Новорожденный родился от второй доношенной беременности, вторых срочных родов от матери, имеющей группу крови А (II) Rh - отрицательная. Группа крови ребенка – 0 (I) Rh - положительная. Масса тела при рождении – 3000 г. В пуповинной крови уровень непрямого билирубина - 45 мкмоль/л. Через 3 часа состояние ребенка ухудшилось, появились вялость, снижение мышечного тонуса, ослабление рефлексов периода новорожденности, иктеричность склер, желтушность кожи. В легких дыхание пуэрильное, частота дыхания – 50 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 158 ударов в минуту. Живот умеренно вздут. Печень на 4 см, селезенка на 3 см ниже края реберной дуги. Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови повысился до 105 мкмоль/л. 1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). 2. Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов). 3. Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. 4. Укажите тактику диетотерапии данного заболевания (детям до года диету расписать по часам). 5. Укажите тактику лечения данного заболевания (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения) 1. Гемолитический болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью по резус-фактору, средне-тяжелой степени тяжести, желтушной формы 2. Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови повысился до 105 мкмоль/л, синдром билирубиновой интоксикации (вялость, снижение мышечного тонуса, ослабление рефлексов периода новорожденности, иктеричность склер, желтушность кожи), синдром 3. Анемия, ретикулоцитоз, нормоцитоз, непрямая гипербилирубенемия, гипопротеинемия, положительная реакция Кумба 4. Диетотерапия: 70х1= 70 мл сутки 10х1 = 10 мл разовая доза 6.00. – 10 мл грудного молока 9.00. – 10 мл грудного молока 12.00. – 10 мл грудного молока 15.00. – 10 мл грудного молока 18.00. – 10 мл грудного молока 21.00. – 10 мл грудного молока Через 6 часов после заменного переливания крови кормить по 10 мл 8-12 раз в сутки без ночного перерыва грудным сцеженным молоком. 5. Ребенку рекомендовано ЗПК 160-180 мл/кг массы ребенка одногруппной, резус отрицательной крови. Необходим постоянный контроль уровня билирубина крови. Расчет почасового прироста билирубина В-50/н(кол-во часов или дней рождения) В/в капельно: 5 % раствор глюкозы 100 мл. Инфузионна терапия(дезинтоксикация, восстановление физ. Объёма жидкости) Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 3 (Нет конкретных результатов исследований) 4 - 5 5 - 3 (План лечения неполный) Итого 21 балл из 25 Общая оценка 4,2 Мальчик 11 лет, лечился в течение двух недель по поводу острого бронхита. Получал отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции. Однако проводимая терапия не имела эффекта. Кашель сохранялся, при физической нагрузке появлялась одышка. Со слов родителей, ребёнок активен, аппетит сохранён. Анамнез жизни без особенностей. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, периорбитальные тени. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лёгких на фоне жесткого дыхания выслушиваются среднепузырчатые, единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Клинический анализ крови: эритроциты - 4,5 Т/л, Нв - 128 г/л, лейкоциты -11,6 Г/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8%, СОЭ - 19 мм/час. На рентгенограмме легких - множественные мелкоочаговые инфильтративные тени до 3 мм в диаметре на фоне незначительного вздутия и усиление рисунка. 1 Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2 Укажите наиболее вероятного возбудителя заболевания. 3 Укажите основные патогенетические механизмы заболевания. 4 Почему проводимое лечение оказалось неэффективным? Укажите основные принципы терапии данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов). 5 Перечислите критерии эффективности антибактериальной терапии. 1. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония (множественные мелкоочаговые инфильтративные тени до 3 мм в диаметре на фоне незначительного вздутия и усиление рисунка, при аускультации лёгких на фоне жесткого дыхания выслушиваются среднепузырчатые, единичные мелкопузырчатые хрипы) 2. Хламидия 3. Нарушение внешнего и тканевого дыхания различной степени тяжестью дыхательная недостаточность, гипоксемия и гипоксия, токсическое воздействие возбудителя на ЦНС, симпатоадреналовую и ССС, расстройства мкц, глубокие нарушение тканевого обмена. 4.лечение пневмоний: - аб, антигистаминные, отхаркивающие, муколитики, витамины При внебольничных пневмониях препаратами выбора чаще полусинтетические защищённые пенициллины, цефалоспорины 1-3 поколения, макролиды «новые». При осложнённое пневмонии на первый курс назначают два аб один из них в/в. На первый курс можно использовать цефалоспорины 3-4 поколения, полисинтетические защищённые пенициллины ю аминогликозиды 3 поколения. Курс 7-10 дней, количество курсов зависит от тяжести (7-14дней и более) Если в течении 3дней нет эффекта, то аб надо менять. Ступенчатая терапия - двухэтажное применение аб с переходом с парентерального на пероральный способ введения (зинацеф-зиннат) 5. Критерии эффективности: Клинические признаки - снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентген данных. Эффективность оценивается через 24-72 часа. Лечение не меняется, если нет ухудшения. Комментарии Комментарий: 1 вопрос 3 - диагноз не по классификации 2 вопрос 3 не все возбудители перечислены 3 вопрос 5 4 вопрос 3 - лечение в данном, конкретном случае 5 вопрос 5 Девочка 14 лет. Жалуется на головные боли, головокружения, похолодание стоп, утомляемость при ходьбе. При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Кожные покровы чистые. Стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация на артериях тыла стопы отсутствует. Пульс на верхних конечностях высокий, напряженный, хорошего наполнения. Артериальное давление на руках 150/110 мм/ рт.ст., на ногах-120/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 18 в минуту. Перкуторно: правая граница сердца – 0,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 72 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины и на спине в межлопаточном пространстве на уровне 2-4 грудных позвонков выслушивается систолический шум. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Допплерэхокардиография: фиброзные изменения и сужение аорты в зоне перешейка. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите нарушения гемодинамики при данном заболевании. 3 Укажите, какие дополнительные методы исследования (и их результаты) необходимо провести данному ребенку. 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Опишите тактику ведения данного ребенку (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Коарктация аорты, СН 1 (головные боли, головокружения, похолодание стоп, утомляемость при ходьбе, стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация на артериях тыла стопы отсутствует, пульс на верхних конечностях высокий, напряженный, хорошего наполнения. Артериальное давление на руках 150/110 мм/ рт.ст., на ногах-120/60 мм рт.ст, вдоль левого края грудины и на спине в межлопаточном пространстве на уровне 2-4 грудных позвонков выслушивается систолический шум, фиброзные изменения и сужение аорты в зоне перешейка. 2.При осужении аорты левый желудочек, нагнетающий кровь в аорту, постоянно работает с повышенной нагрузкой. В результате артериальное давление в верхней половине (в сосудах шеи, головы, верхних конечностей) намного выше, чем в нижней (в сосудах органов брюшной полости, нижних конечностей). Верхняя половина тела живет постоянно с «гипертонической болезнью», а нижняя - с постоянной гипотонией. Сердечный выброс остается достаточным. Сердце справляется, но за счет учащения ритма сокращений, увеличения объема левого желудочка, утолщения его стенок. 3. ЭКГ (гипертрофия ЛЖ) Доплер-ЭхоКГ (можно увидеть место и степень сужения аортовы, оценить сократительную способность ЛЖ, выявить сопутствующие пороки: сегментарное сужение аорты, постстенотический ускоренный турбулентный поток крови) Рентген огк (увеличение тени сердца в поперечнике за счёт левых отделов, «узуры» в виде неровностей нижних контуров 3-8 пар рёбер, с вдавлением. Узуры обусловленные постоянным давлением расширенных и извитых анастомозирующих межреберных артерий) 4. Стол 10 (ограничение соли и жидкости) 5. Хирургическое лечение Показания: резкая артериальная гипертензия, декомпенсация сердечной деятельности могут быть показания к хирургическому вмешательству до 1-го года. При относительно благоприятном течении заболевания операцию целесообразно отложить до 3-5слетнего возраста. Варианты оперативного вмешательства: анастомоз «конец в конец», аортопластика синтетическим лоскутомю баллонная дилатация. Комментарии Комментарий: 1 - 4 (При обосновании диагноза не описаны изменения границ сердца) 2 - 4 (Не указана гемодинамическая группа порока). 3 - 4 (Не указаны ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка). 4 - 4 (Диета описана не полностью). 5 - 5 Итого 21 балл из 25 Общая оценка 4,2 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, вялость, повышенную утомляемость. Три недели назад перенесла ангину. Через 10 дней появилась резкая боль в правом, а затем и в левом коленных суставах, их отек, ограничение движений, температура тела повысилась до 39°С. Объективно: общее состояние девочки средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца возрастные, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 96 ударов в минуту, продолжительный, дующий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены. Анализ крови: эритроциты – 3,7 Т/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 13,3 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, СОЭ – 42 мм/час. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4 Укажите патогенетическую терапию и ее длительность. (c указанием конкретных препаратов) 5 Укажите первичную и вторичную профилактику заболевания 1. Острая ревматическая лихорадка, вальвулит с поражением клапана, артрит (резкая боль в правом, а затем и в левом коленных суставах, их отек, ограничение движений, температура тела повысилась до 39градусов, Анализ кров 2. Факторы: скученность и периодическое перемешивание коллективов, переохлаждение, недостаточность питания, несвоевременное выявление и неадекватное лечение больных ангиной и фарингитом 3. Лабораторные методы : АСЛО (антитела к стрептококку), мазок и бак посев из носа,зева (определение наличие бактерий), с-реактивный белок,БХ крови, ОАК Инструментальные (ЭКГ, ЭхоКг) 4. Патогенетическое лечение 1)НПВС (диклофенак, аспирин, индометацин, нимесулид) 3р/Д 2)При высокой степени тяжестию тяжелом поражении сердца(диффузный миокардит, перикардит), формирующийся порок сердца - Преднизолон(в низких дозах, основную дозу 1-2мг/кг/сут дают 2-4 недели, затем снижают каждые 5 дней на 5-2,5мгтдо полной отмены через 6-10 недель) 3)кардиотрофические средства( в/в струйной 10% раствор глюкозы 10 мл, кокарбоксилаза, вит С, атф в/м, атф-лонг, Каринтии, милдронат,рибоксин,кардонат(на выбор), панангин, аспаркам 4) при затяжном течении - хинолиновые препараты (делагил) на 6-9 месяцев 5. Первичная профилактика: 1)Закаливание с первых месяцев, полноценное витаминизированное питание, свежий воздух, борьба со скученностью жилища, санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования 2)лечение стрептококковой инфекции( аб в течении 10 дней, пенициллин в/м, эритромицин Вторничная профилактика: Предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания с формированием новых пороков (диспансерное наблюдение ю регулярное введение бициллин-5 или бензатин бензилпеницилин, если аллергия, то макролиды циклами на 10 дней каждый месяц. Детям перенёсшим ревматизм без кардита , профилактика проводится До 18летнего возрастаю при наличии кардита- до 25лет и более. При сформировавшемся пороке сердца вторичная профилактика проводится пожизненно. Комментарии Комментарий: 1 - 3 (Диагноз сформулирован не точно, не обоснован, не указана и не обоснована степень недостаточности кровообращения. Изолированный эндокардит при ревматическом поражении сердца не встречается) 2 - 3 (Не указан главный этиологический признак ОРЛ) 3 - 3 (Нет ожидаемых результатов исследований) 4 - 4 (Нет терапии сердечной недостаточности, в настоящее время хинолиновые препараты не входят в схемы лечения ОРЛ у детей) 5 - 5 Итого 18 баллов из 25 Общая оценка 3,6 Больной 7 лет, находится на приеме у гастроентеролога с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5о С, жидкий стул до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 5 кг. Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с появления жидкого стула до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционном отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы. Мать отмечает задержку физического развития. Объективно: состояние средней тяжести. Астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям – с отпечатками зубов. Лимфатические узлы не увеличены. В легких - ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, частота дыхания – 22 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 94 в минуту, артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпируется болезненная толстая кишка, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги, безболезненная. Стул до 5 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: эритроциты – 2,5 Т/л, Нв – 98 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 14 Г/, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 36%, моноциты – 5%, СОЭ – 15мм/час. Колоноскопия: гиперемия, отек слизистой оболочки толстой кишки, потеря складчатости, кровоточивость, изъявления. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Опишите, какие изменения в копроцитограмме характерны для данного заболевания. 3 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 4 Укажите терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 5 Укажите симптоматическую терапию диареи. 1. Неспецифический язвенный колит, хроническое течение, средняя степень тяжести, активность воспаления выраженная. Обоснование: - жалобы - "на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5о С, жидкий стул до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 5 кг" - анамнез - "Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с появления жидкого стула до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционном отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы. Мать отмечает задержку физического развития. " - обьективно - "состояние средней тяжести. Астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Видимые слизистые бледно-розовые. Живот мягкий, пальпируется болезненная толстая кишка, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги, безболезненная. Стул до 5 раз в сутки. - лабораторно - признаки анемии, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. - инструментально - гиперемия, отек слизистой оболочки толстой кишки, потеря складчатости, кровоточивость, изъявления. 2. Изменения в копроцитограмме - обнаружение в кале при микроскопическом исследовании большого количества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений клеток кишечного эпителия. 3. Принципы диетотерапии ребенка: - Диета №4 - является максимально щадящим для кишок в механическом, химическом и термическом отношении. Рекомендуется дробный режим питания – до пяти-шести раз в сутки при соблюдении постельного режима. При этом пища должна быть тёплой. Снижение энергетической ценности питания достигается в основном за счёт углеводов и жиров. Количество белков соответствует физиологической норме человека. Употребление соли должно быть пониженным. Диета исключает твёрдую, холодную и горячую, а также острую пищу. В рационе не должно быть продуктов, способствующих бродильным и гнилостным процессам в кишках, трудно перевариваемой пищи, продуктов, которые стимулируют желчеотделение, усиленную работу поджелудочной железы, могут раздражать печень. 4. Терапия: - препараты, содержащие 5-АСК - сульфасалазин - по 3-4 т. 4 р/с - фолиевая кислота - 3 р/д - цитостатик - азатиоприн - 150 мг в сутки - феррум-лек - инфузионная терапия - изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера 5. Симптоматическая терапия диареи - адсорбенты, обволакивающие и вяжущие средства, нейтрализующие органические кислоты. Для регуляции кишечной моторики применяют лоперамид. Выраженное противодиарейное действие оказывает соматостатин, воздействующий на секреторную функцию. Комментарии Комментарий: 1 вопрос- 4 (диагноз не полный) 2 вопрос- 5 3 вопрос- 4 (в диете не расписано какие продукты можно употреблять ребёнку) 4 вопрос- 4 (не все группы препаратов указаны) 5 вопрос- 3 (лоперамид детям не назначается) Мальчик 7 лет, жалоб на слабость, повышенную утомляемость. Наблюдается педиатром по поводу хронического пиелонефрита с 5-летнего возраста. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Последнее обострение 2 месяца назад. Направлен в нефрологическое отделение для обследования. Анамнез жизни: страдает пищевой аллергией, атопическим дерматитом. При поступлении состояние удовлетворительное. Активен. Пониженного питания. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, короткий систолический шум у верхушки. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ мочи: удельный вес -1015, белок – 0,01 г/л, лейкоциты- 6-8 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, неизмененные. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания(c указанием названий конкретных препаратов)Укажите прогноз данного заболевания. 1. Хронический пиелонефрит, активная фаза, II степень активности, без нарушения функции почек. Обоснование: - жалобы - "на слабость, повышенную утомляемость" - анамнез - " Наблюдается педиатром по поводу хронического пиелонефрита с 5-летнего возраста. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Последнее обострение 2 месяца назад. Направлен в нефрологическое отделение для обследования." - лабораторно - незначительная лейкоцитурия 2. Основные патогенетические механизмы данного заболевания: попадание инфекции на слизистую мочевыделительной системы (гематогенным, лимфагенным, от близко расположенных органов, восходящим путем) первоначально попадание инфекции в слизистую чашечно-лоханочной системы → затем (форникальный рефлюкс) в интерстиций и канальцы → воспалительный процесс. 3. Дополнительные исследования: - обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон. - экскреторная урография - выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее - деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек; увеличение ренально-кортикального индекса (норма 0,37-0,4), признак Хадсона (уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части) - ретроградная пиелография - определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек -хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны. -радиоизотопная ренография:асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента. -радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений. -ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы. -OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ. -ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи) -проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи) - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией - проба по Зимницкому - снижение плотности мочи в течение суток -БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, 2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП. 4. Диетотерапия: - Диета № 7 - диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей. - Обильное питье (20-50 мл/кг: щелочная минеральная вода, компот, 5 % чай и др.). 5. Терапия: -Цефотаксим 2 р/д, курсом до 10-14 дней «ступенчатая терапия», -Фурамаг 3 р/д в течение 2-х недель. -Инфузионная терапия в/в капельно: Реособилакт 5 мл/кг. Комментарии Комментарий: 1 вопрос- 4 (обоснование не полное) 2 вопрос- 5 3 вопрос- 5 4 вопрос- 5 4 вопрос- 3 (терапия неполная, нет групп препаратов) Ребенок 14 лет, доставлен в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку, желтушность кожи и склер, подъём температуры тела до 38°С. Мальчик считает, что заболел накануне, когда после туристического похода (прошел 10-12 км) почувствовал слабость, появились резкие боли в животе и однократная рвота. Затем повысилась температура тела, появилась желтуха. В прошлом ребенок дважды перенёс гепатит. Периодически у него отмечалась субиктеричность кожи и склер. При осмотре общее состояние ребенка очень тяжёлое. Мальчик заторможенный, вялый. Отмечается выраженная желтушность кожи и склер. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – в легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений – 150 ударов в минуту, артериальное давление - 90/60 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Селезенка - на уровне пупка, плотная, болезненная. Стул и мочеиспускания не нарушены. Анализ крови: эритроциты – 2,0 Т/л, Нв – 64 г/л, ЦП – 0,96, ретикулоциты – 7%, лейкоциты – 21,0 Г/л, миелоциты – 1%, палочкоядерные – 14%, сегментоядерные – 54%, лимфоциты - 23%, моноциты – 8%, СОЭ – 30 мм/ч. Уровень билирубина в сыворотке крови: общий – 62 мкмоль/л, прямой – 8,2 мкмоль/л, непрямой – 53,8 мкмоль/л. Длительность кровотечения и свёртываемость крови нормальные. Эритроцитометрия – 65% эритроцитов имеют диаметр 5,5-6 мкм. Осмотическая резистентность: минимальная – 0,62% раствор NaCl, максимальная – 0,32% раствор NaCl. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите основные клинические признаки гемолиза. 5. Укажите основные принципы лечения данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара в фазе гемолитического криза, тяжелой степени. Обоснование: - жалобы - "на резкую слабость, головокружение, одышку, желтушность кожи и склер, подъём температуры тела до 38°С. " - анамнез - "заболел накануне, когда после туристического похода (прошел 10-12 км) почувствовал слабость, появились резкие боли в животе и однократная рвота. Затем повысилась температура тела, появилась желтуха. В прошлом ребенок дважды перенёс гепатит. Периодически у него отмечалась субиктеричность кожи и склер." - обьективно - "Отмечается выраженная желтушность кожи и склер.Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Селезенка - на уровне пупка, плотная, болезненная." - лабораторно - признаки анемии, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышен биллирубин за счет непрямой фракции. При эритроцитометрии - увеличенные размеры эритроцитов. 2. Причиной развития данного заболевания мог явиться тот факт, что заболевание возникло после туристического похода (прошел 10-12 км) почувствовал слабость, появились резкие боли в животе и однократная рвота. Затем повысилась температура тела, появилась желтуха. Также необходимо брать во внимание тот факт, что больной дважды перенёс гепатит. 3. Основные патогенетические механизмы: Дефект мембраны способствуют повышению проницаемости для ионов натрия и воды , что в конечном итоге вызывает изменение формы эритроцитов до шаровидной и снижение резистентности . Сфероциты менее эластичны . Такие эритроциты разрушаются в селезенке. Фагоцитарная гиперактивность селезенки вызывает прогрессирующую гиперплазию селезенки и повышение его фагоцитарной активности. 4. Признаки гемолиза: желтуха, иктеричность кожи ,спленомегалия ,повышен билирубин 62 мкмоль /л за счет непрямой фракции. В анамнезе перенесенный гепатит. 5. Принципы лечения: - Диетотерапия: Диета № 5, обильное питье. - Инфузионная терапия: глюкоза 10 % раствор - 10 мл/кг с инсулином, реополиглюкин - 15 мл/кг, кокарбоксилаза. - Желчегонные препараты - Аллохол Зр/д. - Гепатопротектор - Эссенциале 3 р/д. - Фолиевая кислота 3 р/д. - При неэффективности - спленэктомия Комментарии Комментарий: 1 вопрос- 5 2 вопрос- 2 (ответ неверный) 3 вопрос- 4 (ответ неполный) 4 вопрос- 5 5 вопрос- 4 (ответ неполный)
Начало формы |