41-80 вопросы. 41. Механизмы и пути передачи инфекции
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
47. Понятие о госпитальных и внутрибольничных инфекциях. Роль условно патогенных микроорганизмов в этиологии и патогенезе ВБИ. Внутрибольничная инфекция – любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в МО, или заболевание сотрудника, вследствие его работы в данной организации. Инфекционный процесс - это патологический процесс в организме, возникающий вследствие взаимодействия между патогенными микроорганизмами и иммунной системой больного , сопровождающийся размножением микроорганизмов, повреждением тканей и изменением реактивности макроорганизма. Эпидемический процесс - это возникновение и распространение инфекционных заболеваний в человеческом обществе. Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более, после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. Наибольшее распространение получили следующие виды ВБИ: 1. Инфекции мочевыделительной системы (уретриты, циститы, пиелонефриты). 2. Гнойно-септические инфекции (сепсис, пневмония, гнойничковые поражения кожи, нагноения послеоперационных ран и т.д.). 3. Кишечные инфекции (сальмонеллез, гепатит А, дизентерия). 4. Гемоконтактные инфекции (гепатит В, С, ВИЧ). Для возникновения внутрибольничного очага необходимо наличие: 1. Источника возбудителя инфекции. 2. Механизма передачи. Нозокомиальная (госпитальная) инфекция – обусловливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции – развивающиеся непосредственно в результате медицинских манипуляций. Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: Streptococcus aureus et pyogenous, Klebsielaa pneumoniae, Enterobacter specles, E. Coli, Proteus species, Candida albicans, вирусы. Источниками заражения могут быть больные, посетители и медперсонал учреждения. Госпитальная инфекция – более широкое понятие, объединяющее внутрибольничное заражение и заболевания, которые возникают в стационаре и обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления в стационар. В круг патологии, обозначенной как ВБИ, входят различные по своему характеру заболевания. К ним, прежде всего, относят: - инфекционные болезни, возникающие при нахождении больного в стационаре с какой-либо другой патологией; - заболевания медицинского персонала, полученные при уходе за больными; - «лабораторные» инфекции – гепатиты, брюшной тиф, паратифы и ВИЧ-инфекция, передающиеся при взятии крови у пациента на исследование; - ятрогенные инфекции, возникающие при выполнении инвазивных методов обследования и лечения. Большую группу ВБИ составляют раневые инфекции, инфекции бронхолегочной и мочеполовой систем, сосудистого русла и ряд других. В нашей стране в стационарах различного профиля внутрибольничные инфекции составляют от 2,9 до 10,2% и в 1% случаев являются основной причиной смерти больных. Эти цифры свидетельствуют о большом медицинском и социально-экономическом значении этой формы инфекционных заболеваний, что определяет актуальность проблемы и обосновывает необходимость проведения мероприятий, являющихся основой эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций. В структуре ВБИ хирургических стационаров ведущее место занимают раневые инфекции (послеоперационные гнойно-септические осложнения), инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии и др.) и инфекции мочевыводящего тракта. Основными путями передачи ВБИ являются воздушно-капельный (аэрозольный), контактно-бытовой, пищевой (алиментарный) и искусственный (артифициальный). Особенности нозокомиальной инфекции: o Возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков; o Развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной иммунобиологической резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.); o В значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со сходной клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма. Профилактика госпитальной инфекции: o Выдача одноразового белья, полотенец, перчаток; обязательная дезинфекция матрацев, подушек, одеял; o Гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства стафилококка); Организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактериальных препаратов, контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья сокращение длительности). 48. Учение о санитарно-показательных микроорганизмах. Основными источниками распространения возбудителей большинства инфекционных болезней, поражающих человечество, являются люди и теплокровные животные. Наиболее массивное выделение ими микроорганизмов в окружающую среду происходит воздушно-капельным и фекальными путями. Санитарно-микробиологическое исследование объектов окружающей среды обязано решить вопрос о наличии или отсутствии в них опасных для человека микроорганизмов. Непосредственное обнаружение возбудителя инфекционных болезней в объектах окружающей среды (несмотря на то, что в настоящее время разработаны методы прямого, ускоренного и количественного их определения) имеет целый ряд трудностей. Во-первых, патогенные микроорганизмы находятся в окружающей среде постоянно – сравнительно легко их можно обнаружить в период эпидемии или иной инфекции, но очень трудно в межэпидемические периоды. Основная же деятельность санитарных микробиологов направлена на предупреждение возникновения эпидемий и поэтому вся работа ведется в межэпидемические периоды. Во-вторых, количество патогенных микроорганизмов, попавших в окружающую среду, значительно уступает непатогенным и распространение их в загрязненных объектах неравномерно. Трудности возникают и при выделении патогенных микробов при посевах на питательные среды, даже ингибиторные, поскольку они неизбежно страдают от конкуренции сапрофитной микрофлоры. Отрицательные результаты индикации патогенных микроорганизмов в объектах окружающей среды еще не говорят с достоверностью об их отсутствии. Поэтому приходится подходить к оценке различных объектов непрямым путем, устанавливая факт загрязнения их выделениями человека или теплокровных животных. И чем обильнее это загрязнение, тем более вероятно попадание в объект патогенных микробов. Сообщающиеся с внешним миром полости тела людей и животных обильно заселены нормальной микрофлорой довольно постоянной по качественному составу и сравнительно мало изменяющейся при инфекционных заболеваниях. Для многих видов микроорганизмов (обитателей тела здорового человека) полость рта или кишечник являются биотопами – единственной средой обитания. Поэтому находки таких микробов вне организма свидетельствуют о загрязнении соответствующими выделениями. Находя в исследуемом материале представителей микрофлоры полости рта, мы вправе думать о попадании слизи из дыхательных путей, в которой могут содержаться и возбудители скарлатины, туберкулеза и др., а, обнаруживая нормальных обитателей кишечника, мы можем делать заключение о наличии фекального загрязнения и возможной опасности присутствия брюшнотифозных, дизентерийных палочек, возбудителей кишечных инфекций. Выделяемые в этих случаях микробы служат показателями санитарного неблагополучия, потенциальной опасности исследуемых объектов, и поэтому названы «санитарно-показательными». Однако не все микробы, входящие в состав нормальной флоры тела человека или животных, могут быть признаны санитарно-показательными. На основании многочисленных исследований были сформулированы требования, которым должны отвечать санитарно-показательные микроорганизмы: 1.Они должны постоянно содержаться в выделениях человека и теплокровных животных и поступать в окружающую среду в больших количествах. 2.Они не должны иметь другого природного резервуара, кроме организма человека и животных. 3.После выделения в окружающую среду они должны сохранять жизнеспособность в течение сроков, близких к срокам выживания патогенных микробов, выводимых из организма теми же путями. 4.Они не должны размножаться в окружающей среде. 5.Они не должны сколько-нибудь значительно изменять свои биологические свойства в окружающей среде. 6.Они должны быть достаточно типичными, с тем, чтобы их дифференциальная диагностика осуществлялась без особого труда. 7.Индикация, идентификация и количественный учет должны производится современными, простыми, легко доступными и экономичными микробиологическими методами. Поскольку два первых признака считались решающими, то длительное время кишечную палочку признавали индикатором фекального загрязнения, а зеленящийся стрептококк – показателем воздушно-капельного загрязнения. Преимущество кишечных палочек, связано с их свойствами, которые соответствуют основным требованиям, предъявляемым к санитарно-показательным микроорганизмам: они являются постоянными обитателями кишечника человека и животных, выделяются в окружающую среду с фекалиями, их выживаемость и устойчивость в окружающей среде несколько превышает подобные свойства патогенных энтеробактерий, они не обладают способностью размножаться ни в почве, ни в воде. Преимущество кишечных палочек заключается еще и в том, что в загрязненных объектах количество их превалирует над всей остальной кишечной флорой. Бактерии группы кишечных палочек (БГКП) признаются бактериологами всего мира основным показателем фекального загрязнения и, следовательно, косвенным индикатором эпидемической опасности объектов окружающей среды. Однако в ряде случаев при обнаружении превышения нормативных показателей контаминации БГКП проводятся дополнительные определения показателей свежего фекального загрязнения (кишечной палочки, энтерококков, колифагов), обнаружение энтерококков подтверждает факт свежего фекального загрязнения, так как они быстрее отмирают в окружающей среде и в то же время более устойчивы к действию пестицидов и детергентов. В настоящее время в категорию санитарно-показательных (индикаторных) микроорганизмов включены представители кишечной микрофлоры человека: БГКИ, фекальные кишечные палочки (ФКП), к которым в основном относятся E.coli, бактерии группы протея, клостридии (C.perfringens), Е. faecalis, колифаги. Показателями биологического загрязнения воздуха помещений являются стрептококки и стафилококки. В связи с развитием микробиологии и микробиологических методик начались исследования – поиск новых индикаторных микроорганизмов. Одним из микроорганизмов, который составляет основную анаэробную флору кишечника человека, являются бифидобактерии. Однако трудности при индикации и культивировании анаэробных бифидобактерий отдаляют их практическое использование как индикатора биологической контаминации. Непосредственное определение патогенных микроорганизмов в окружающей среде методически не всегда доступно. Поэтому следует считать правильным, определять санитарно-показательные микроорганизмы и проводить индикацию патогенных бактерий только тогда, когда этого требует эпидемическая ситуация. 49. Микрофлора человека, особенности ее колонизации. Понятие о микробиоценозе и характеристика биотопов в организме человека. Микрофлора организма человека Микрофлора тела человека играет чрезвычайно важную роль в поддержании его здоровья на оптимальном уровне. Нормальная микрофлора представляет собой совокупность множества микробиоценозов (сообществ микроорганизмов), характеризующихся определенным составом и занимающих тот или иной биотоп (кожу и слизистые оболочки) в организме человека и животных, сообщающийся с окружающей средой. Организм человека и его микрофлора находятся в состоянии динамического равновесия (эубиоза) и являются единой экологической системой. В любом микробиоценозе следует различать так называемые характерные виды (облигатные, аутохтонные, индигенные, резидентные). Представители этой части микрофлоры постоянно присутствуют в организме человека и играют важную роль в метаболизме хозяина и защите его от возбудителей инфекционных заболеваний. Вторая составляющая нормальной микрофлоры - транзиторная микрофлора (аллохтонная, случайная). Представители факультативной части микрофлоры достаточно часто встречаются у здоровых людей, но их качественный и количественный состав непостоянен и время от времени меняется. Количество характерных видов относительно невелико, зато численно они всегда представлены наиболее обильно. Функции нормальной микрофлоры • Создание колонизационной резистентности. • Регуляция газового состава, редокс-потенциала кишечника и других полостей организма хозяина. • Продукция ферментов, участвующих в метаболизме белков, углеводов, липидов, а также улучшение пищеварения и усиление перистальтики кишечника. • Участие в водно-солевом обмене. • Участие в обеспечении эукариотических клеток энергией. • Детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов преимущественно за счет гидролитических и восстановительных реакций • Продукция биологически активных соединений (аминокислоты, пептиды, гормоны, жирные кислоты, витамины). • Иммуногенная функция. • Морфокинетическое действие (влияние на структуру слизистой оболочки кишечника, поддержание морфологического и функционального состояния желез, эпителиальных клеток). • Мутагенная или антимутагенная функция. • Участие в канцеролитических реакциях (способность индигенных представителей нормальной микрофлоры нейтрализовывать вещества, индуцирующие канцерогенез). Важнейшей функцией нормальной микрофлоры является ее участие в создании колонизационной резистентности (сопротивляемость, устойчивость к заселению посторонней микрофлорой). Механизм создания колонизационной резистентности комплексный. Колонизационная резистентность обеспечивается способностью некоторых представителей нормальной микрофлоры адгезироваться на эпителии слизистой оболочки кишечника, образуя на ней пристеночный слой и тем самым препятствуя прикреплению патогенных и условно-патогенных возбудителей инфекционных заболеваний. Другой механизм создания колонизационной резистентности связан с синтезом индигенными микроорганизмами ряда веществ, подавляющих рост и размножение патогенов, прежде всего органических кислот, перекиси водорода и других биологически активных субстанций, а также с конкуренцией с патогенными микроорганизмами за источники питания. Состав микрофлоры и размножение ее представителей контролируются прежде всего макроорганизмом (колонизационная резистентность, связанная с организмом хозяина) с помощью следующих факторов и механизмов: • механических факторов (десквамация эпителия кожи и слизистых оболочек, удаление микробов секретами, перистальтикой кишечника, гидродинамической силой мочи в мочевом пузыре и т.д.); • химических факторов - соляной кислоты желудочного сока, кишечного сока, желчных кислот в тонкой кишке, щелочного секрета слизистой оболочки тонкой кишки; • бактерицидных секретов слизистых оболочек и кожи; • иммунных механизмов - подавление адгезии бактерий на слизистых оболочках секреторными антителами класса IgA. Различные области тела человека (биотопы) имеют свою характерную микрофлору, отличающуюся по качественному и количественному составу. 50. Нормальная микрофлора и ее роль для организма человека. Понятие о резидентной и транзиторной микрофлоре. Нормальная микрофлора человека – это совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенными взаимосвязями и местом обитания. В организме человека в соответствии с условиями обитания формируются биотопы с определенными микробиоценозами. Любой микробиоценоз – это сообщество микроорганизмов, существующее как единое целое, связанное цепями питания и микроэкологией. Виды нормальной микрофлоры: 1) резидентная – постоянная, характерная для данного вида; 2) транзиторная – временно попавшая, нехарактерная для данного биотопа; она активно не размножается. Нормальная микрофлора формируется с рождения. На ее формирование оказывают влияние микрофлора матери и внутрибольничной среды, характер вскармливания. Факторы, влияющие на состояние нормальной микрофлоры. 1. Эндогенные: 1) секреторная функция организма; 2) гормональный фон; 3) кислотно-основное состояние. 2. Экзогенные условия жизни (климатические, бытовые, экологические). Микробное обсеменение характерно для всех систем, имеющих контакты с окружающей средой. В организме человека стерильными являются кровь, ликвор, суставная жидкость, плевральная жидкость, лимфа грудного протока, внутренние органы: сердце, мозг, паренхима печени, почек, селезенки, матка, мочевой пузырь, альвеолы легких. Нормальная микрофлора выстилает слизистые оболочки в виде биопленки. Этот полисахаридный каркас состоит из полисахаридов микробных клеток и муцина. В нем находятся микроколонии клеток нормальной микрофлоры. Толщина биопленки – 0,1–0,5 мм. В ней содержится от нескольких сотен до нескольких тысяч микроколоний. Формирование биопленки для бактерий создает дополнительную защиту. Внутри биопленки бактерии более устойчивы к действию химических и физических факторов. Этапы формирования нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): 1) случайное обсеменение слизистой. В ЖКТ попадают лактобациллы, клостридии, бифидобактерии, микрококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка и др.; 2) формирование сети из ленточных бактерий на поверхности ворсинок. На ней фиксируются в основном палочковидные бактерии, постоянно идет процесс формирования биопленки. Нормальная микрофлора рассматривается как самостоятельный экстракорпоральный орган с определенной анатомической структурой и функциями. Микрофлора кожи. Основные представители микрофлоры кожи: коринеформные бактерии, плесневые грибы, спорообразующие аэробные палочки (бациллы), эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки и дрожжеподобные грибы рода Malas-sezia. Коринеформные бактерии представлены грамположительными палочками, не образующими спор. Аэробные коринеформные бактерии рода Corynebacterium обнаруживаются в кожных складках - подмышечных впадинах, промежности. Другие аэробные коринеформные бактерии представлены родом Brevibacterium. Они чаще всего встречаются на стопах ног. Анаэробные коринеформные бактерии представлены прежде всего видомPropionibacterium acnes - на крыльях носа, головы, спины (сальные железы). На фоне гормональной перестройки они играют значительную роль в возникновении юношеских acne vulgaris. Микрофлора верхних дыхательных путей. В верхние дыхательные пути попадают пылевые частицы, нагруженные микроорганизма- ми, большая часть которых задерживается и погибает в носо- и ротоглотке. Здесь растут бактероиды, коринеформные бактерии, гемофильные палочки, лактобактерии, стафилококки, стрептококки, нейссерии, пептококки, пептострептококки и др. На слизистых оболочках респираторного тракта больше всего микроорганизмов в области носоглотки до надгортанника. В носовых ходах микрофлора представлена коринебактериями, постоянно присутствуют стафилококки (резидентные S. epidermidis), встречаются также непатогенные нейссерии, гемофильные палочки. Гортань, трахея, бронхи и альвеолы обычно стерильны. Микрофлора мочеполового тракта. Почки, мочеточники, мочевой пузырь обычно стерильны. В уретре встречаются коринеформные бактерии, эпидермальный стафилококк, сапрофитные микобактерии (M. smegmatis), неклостридиальные анаэробы (превотеллы, порфиромонады), энтерококки. Основными представителями микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии, их количество достигает 107-108 в 1 мл вагинального отделяемого. Колонизация влагалища лактобактериями обусловлена высоким уровнем эстрогенов у женщин детородного возраста. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом для лактобактерий, и стимулируют образование рецепторов для лактобактерий на клетках вагинального эпителия. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, которая поддерживает рН влагалища на низком уровне (4,4-4,6) и является важнейшим контролирующим механизмом, препятствующим колонизации патогенными бактериями этой экологической ниши. Продукция перекиси водорода, лизоцима, лактацинов способствует поддержанию колонизационной резистентности.Нормальная микрофлора влагалища включает бифидобактерии (встречаются редко), пептострептококки, пропионибактерии, превотеллы, бактероиды, порфиромонасы, коринеформные бактерии, коагулазоотрицательные стафилококки. Преобладающими микроорганизмами являются анаэробные бактерии, соотношение анаэробы/аэробы составляет 10/1. Примерно у 50% здоровых сексуально активных женщин обнаруживаются Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, а у 5% - бактерии рода Mobiluncus. На состав микрофлоры влагалища оказывают влияние беременность, роды, возраст. Во время беременности количество лактобактерий повышается и достигает максимума в III триместре бере- менности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск патологической колонизации при прохождении его через родовые пути. Роды приводят к резким изменениям в составе микрофлоры влагалища. Снижается количество лактобактерий и существенно увеличивается количество бактероидов, эшерихий. Данные нарушения микробиоценноза транзиторны, и к 6-й неделе после родов состав микрофлоры возвращается к норме. После наступления менопаузы в генитальном тракте снижаются уровни эстрогенов и гликогена, уменьшается количество лактобактерий, преобладают анаэробные бактерии, рН приобретает нейтральное значение. Полость матки в норме стерильна. 51. Микробиоценоз пищеварительного тракта. Состав, характеристика, функциональное значение. Пищеварительный тракт. Качественный и количественный состав различных отделов пищеварительного тракта неодинаков. Рот. В полости рта обитают многочисленные микроорганизмы. Этому способствуют остатки пищи во рту, благоприятная температура и щелочная реакция среды. Анаэробов больше, чем аэробов, в 10-100 раз. Здесь обитают разнообразные бактерии: бактероиды, превотеллы, порфиромонады, бифидобактерии, эубактерии, фузобактерии, лактобактерии, актиномицеты, гемофильные палочки, лептотрихии, нейссерии, спирохеты, стрептококки, стафилококки, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др. Анаэробы обнаруживаются прежде всего в карманах десен и зубных бляшек. Они представлены родами Bacteroides, Porphyromo- nas,Fusobacterium и др. Аэробы представлены Micrococcus spp., Streptococcus spp. Обнаруживаются также грибы рода Candida и простейшие (Entamaeba gingivalis, Trichomonas tenax). Ассоцианты нормальной микрофлоры и продукты их жизнедеятельности образуют зубной налет. Антимикробные компоненты слюны, особенно лизоцим, антимикробные пептиды, антитела (секреторный IgA), подавляют адгезию посторонних микробов к эпителиоцитам. С другой стороны бактерии образуют полисахариды: S. sanguis и S. mutans преобразовывают сахарозу во внеклеточный полисахарид (глюканы, декстраны), участвующие в адгезии к поверхности зубов. Колонизации постоянной частью микрофлоры способствует фибронектин, покрывающий эпителиоциты слизистых оболочек (полный текст см. на диске). Пищевод практически не содержит микроорганизмов. Желудок. В желудке количество бактерий не превышает 103 КОЕ в 1 мл. Размножение микроорганизмов в желудке происходит медленно из-за кислого значения рН окружающей среды. Чаще всего встречаются лактобактерии, поскольку они устойчивы в кислой среде. Нередки и другие грамположительные бактерии: микрококки, стрептококки, бифидобактерии. Тонкая кишка. Проксимальные отделы тонкой кишки содержат небольшое количество микроорганизмов - не превышает 103-105 КОЕ/мл. Чаще всего встречаются лактобактерии, стрептококки и актиномицеты. Это обусловлено, по-видимому, низким значением рН желудка, характером нормальной двигательной активности кишечника, антибактериальными свойствами желчи. В дистальных отделах тонкой кишки количество микроорганизмов увеличивается, достигая 107-108 КОЕ/г, при этом качественный состав сопоставим с таковым микрофлоры толстой кишки. Толстая кишка. В дистальных отделах толстой кишки количество микроорганизмов достигает 1011-1012 КОЕ/г, а количество встречающихся видов достигает 500. Преобладающими микроорганизмами являются облигатные анаэробы, их содержание в этом отделе пищеварительного тракта превышает таковое аэробов в 1000 раз. Облигатная микрофлора представлена в основном бифидобактериями, эубактериями, лактобактериями, бактероидами, фузобактериями, пропионобактериями, пептострептококками, пептококками, клостридиями, вейлонеллами. Все они высокочувствительны к действию кислорода. Аэробные и факультативно анаэробные бактерии представлены энтеробактериями, энтерококками и стафилококками. В пищеварительном тракте микроорганизмы локализуются на поверхности эпителиальных клеток, в глубоком слое мукозного геля крипт, в толще мукозного геля, покрывающего кишечный эпителий, в просвете кишечника и в бактериальной биопленке. Микрофлора желудочно-кишечного тракта новорожденных. Известно, что желудочно-кишечный тракт новорожденного стерилен, но уже через сутки начинает заселяться микроорганизмами, попадающими в организм ребенка от матери, медицинского персонала и окружающей среды. Первичная колонизация кишечника новорожденного включает несколько фаз: • 1-я фаза - 10-20 ч после рождения - характеризуется отсутствием микроорганизмов в кишечнике (асептическая); • 2-я фаза - через 48 ч после рождения - общее количество бактерий достигает 109 и более в 1 г испражнений. Эта фаза характеризуется заселением кишечника лактобактериями, энтеробактериями, стафилококками, энтерококками, вслед за ними появляются анаэробы (бифидобактерии и бактероиды). Данный этап еще не сопровождается формированием постоянной флоры; • 3-я фаза - стабилизации - наступает, когда бифидофлора становится основной флорой микробного пейзажа. У большинства новорожденных первой недели жизни формирования стабильной бифидофлоры не происходит. Преобладание бифидобактерий в кишечнике отмечается только на 9-10-е сутки жизни. Для детей первого года жизни характерны высокие популяционные уровни и частота выявления не только таких групп бактерий, как бифидобактерии, энтерококки, непатогенные эшерихии, но и бактерий, которые принято относить к условно-патогенным группам. Такими группами бактерий являются лецитиназоположительные клостридии, коагулазоположительные стафилококки, грибы рода Candida, цитратассимилирующие энтеробактерии и эшерихии с низкой биохимической активностью, а также со способностью к продукции гемолизинов. К концу первого года жизни происходит частичная или полная элиминация условнопатогенных бактерий. Характеристика основных представителей микрофлоры кишечника Бифидобактерии - грамположительные, неспорообразующие палочки, облигатные анаэробы. Преобладают в толстой кишке с первых дней и на протяжении всей жизни. Бифидобактерии выделяют большое количество кислых продуктов, бактериоцинов, лизоцима, что позволяет им проявлять антагонистическую активность по отношению к патогенным микроорганизмам, поддерживать колонизационную резистентность, препятствовать транслокации условно-патогенных микроорганизмов. Лактобактерии - грамположительные неспорообразующие палочки, микроарофилы. Являются представителями индигенной микрофлоры толстой кишки, полости рта и влагалища, обладают выраженной способностью к адгезии к эпителиоцитам кишечника, входят в состав мукозной флоры, участвуют в создании колонизационной резистентности, обладают иммуномодулирующим свойством, способствуют выработке секреторных иммуноглобулинов. Количество в большей степени зависит от вводимых кисломолочных продуктов и составляет 106-108 в 1 г. Эубактерии - грамположительные неспорообразующие палочки, строгие анаэробы. У детей, находящихся на грудном вскармливании, встречаются нечасто. Принимают участие в деконъюгации желчных кислот. Клостридии - грамположительные, спорообразующие палочки, строгие анаэробы. Лецитиназоотрицательные клостридии появляются у новорожденных уже в конце 1-й недели жизни, а их концентрация достигает 106-107КОЕ/г. Лецитиназоположительные клостридии (С рerfringens) встречаются у 15% детей раннего возраста. Эти бактерии исчезают при достижении ребенком возраста 1,5-2 лет. Бактероиды - грамотрицательные, неспорообразующие облигатно-анаэробные бактерии. В кишечнике преобладают бактероиды, относящиеся к группе B. fragilis. Это прежде всего B. thetaiotaomicron, B. vulgatus.Доминирующими в кишечнике ребенка эти бактерии становятся после 8-10 мес жизни: их количество достигает 1010 КОЕ/г. Участвуют в деконъюгации желчных кислот, обладают иммуногенными свойствами, высокой сахаралитической активностью, способны расщеплять углеводсодержащие компоненты пищи, продуцируя большое количество энергии. Факультативно анаэробные микроорганизмы представлены эшерихиями и некоторыми другими энтеробактериями, а также грамположительными кокками (стафилококками, стрептококками и энтерококками) и грибами рода Candida. Эшерихии - грамотрицательные палочки, появляются в первые дни жизни и сохраняются на протяжении всей жизни в количестве 107-108 КОЕ/г. Эшерихии, отличавшиеся сниженными ферментативными свойствами, а также способностью к продукции гемолизинов, как и другие бактерии (клебсиеллы, энтеробактеры, цитробактеры, протеи и др.), составляют значительную часть как качественного, так и количественного состава энтеробактерий у детей первого года жизни, но в последующем к концу первого года жизни по мере созревания иммунной системы ребенка происходит частичная или полная элиминация условно-патогенных бактерий. Стафилококки - грамположительные кокки, коагулазоотрицательные стафилококки колонизируют кишечник ребенка с первых дней жизни. Коагулазоположительные (S. aureus) в настоящее время обнаруживаются более чем у 50% детей в возрасте 6 мес и после 1,5-2 лет. Источником колонизации детей бактериями вида S. aureus является флора кожи людей, окружающих ребенка. Стрептококки и энтерококки - грамположительные кокки. Заселяют кишечник с первых дней жизни, количество достаточно стабильное на протяжении жизни - 106-107 КОЕ/г. Участвуют в создании колонизационной резистентности кишечника. Грибы рода Candida - транзиторная микрофлора. У здоровых детей встречаются нечасто. 52. Понятие о эубиозе, дисбиозе, дисбактериозе. Причины возникновения дисбиотических нарушений, последствия и методы коррекции (пробиотики, пребиотики, синбиотики). Эубиоз (эумикробиоз) - совокупность микробных популяций (микробиоценозов), населяющих естественные биотопы здорового человека. Глубокие количественные и (или) качественные изменения эубиоза обозначают термином дисбактериоз. Дисбиоз - Нарушение подвижного равновесия микрофлоры, населяющей в норме нестерильные полости и кожные покровы человека; дисбактериоз. Дисбактериоз - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и количественного состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией определенных ее представителей в несвойственные биотопы с последующими метаболическими и иммунными нарушениями. При дисбиотических нарушениях, как правило, происходят снижение колонизационной резистентности, угнетение функций иммунной системы, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Причины, приводящие к возникновению дисбактериозов: • Длительная антибиотико-, химио или гормонотерапия. Чаще всего дисбиотические нарушения возникают при использовании антибактериальных препаратов, относящихся к группе аминопенициллинов [ампициллин, амоксициллин, линкозаминов (клиндамицин и линкомицин)]. В этом случае наиболее тяжелым осложнением следует считать возникновение псевдомембранозного колита, ассоциированного с Clostridium difficile. • Воздействие жесткого γ-излучения (лучевая терапия, облучение). • Заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной этиологии (дизентерия, сальмонеллезы, онкологические заболевания). • Стрессовые и экстремальные ситуации. • Длительное пребывание в стационаре (инфицирование госпитальными штаммами), в условиях замкнутого пространства (космические станции, подводные лодки). При бактериологическом исследовании регистрируется снижение количества или исчезновение одного или нескольких видов микроорганизмов - представителей индигенной микрофлоры, прежде всего бифидобактерий, лактобактерий. При этом увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов, которые относятся к факультативной микрофлоре (цитратассимилирующие энтеробактерии, протеи), при этом они могут распространяться за пределы характерных для них биотопов. Различают несколько стадий дисбактериоза. • I стадия компенсированная - фаза латентная (субклиническая). Происходит уменьшение количества одного из представителей индигенной микрофлоры без изменения других составляющих биоценоза. Клинически не проявляется - компенсированная форма дисбактериоза. При этой форме дисбактериоза рекомендуется диета. • II стадия - субкомпенсированная форма дисбактериоза. Происходят снижение количества или элиминация отдельных представителей индигенной микрофлоры и увеличение содержания транзиторной условно-патогенной микрофлоры. Для субкомпенсированной формы характерны дисфункция кишечника и местные воспалительные процессы, энтерит, стоматит. При этой форме рекомендуются диета, функциональное питание, а для коррекции - пре- и пробиотики. • III стадия - декомпенсированная. Основные тенденции изменения микрофлоры нарастают, условно-патогенные микроорганизмы становятся доминирующими, и отдельные представители распространяются за пределы биотопа и появляются в полостях, органах и тканях, в которых они обычно не встречаются, напримерE. coli в желчных путях, Candida в моче. Развивается декомпенсированная форма дисбактериоза вплоть до тяжелых септических форм. Для коррекции этой стадии нередко приходится прибегать к так называемой селективной деконтаминации - назначению антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов, монобактамов, аминогликозидов per os с последующей длительной коррекцией микрофлоры с помощью диетического питания, пре- и пробиотиков. Существует несколько подходов в коррекции дисбиотических нарушений: - устранение причины, вызвавшей изменения микрофлоры кишечника; - коррекция диеты (использование кисломолочных продуктов, продуктов питания растительного происхождения, диетических добавок, функционального питания); - восстановление нормальной микрофлоры с помощью селективной деконтаминации - назначению про-, пре- и синбиотиков. Пробиотики - живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, иногда дрожжи), которые относятся к обитателям кишечника здорового человека, оказывают положительное воздействие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма, через оптимизацию микрофлоры хозяина. В Российской Федерации зарегистрированы и широко используются следующие группы пробиотиков. • Бифидосодержащие препараты. Их действующим началом являются живые бифидобактерии, обладающие высокой антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий. Эти препараты повышают колонизационную резистентность, нормализуют микрофлору кишечника. Например,бифидумбактерин, который содержит живые лиофильно высушенные бифидобактерии - B. bifidum. • Лактосодержащие препараты. Действующим началом этих препаратов являются живые лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, за счет продукции органических кислот, перекиси водорода, лизоцима; например, препарат ацилакт,содержащий 3 штамма L. acidophilus. • Колисодержащие препараты, например колибактерин. Имеются также поликомпонентные препараты: бификол (содержит бифидобактерии и E. coli; линекс, содержащий B. infantis, L. acidophilus, E. faecium. Пребиотики - препараты немикробного происхождения, не способные адсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Они способны стимулировать рост и метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Чаще всего вещества, составляющие основу пребиотика, являются низкомолекулярными углеводами (олигосахариды, фруктоолигосахариды), содержащиеся в грудном молоке и в некоторых пищевых продуктах. Синбиотики - комбинация пробиотиков и пребиотиков. Эти вещества избирательно стимулируют рост и метаболическую активность индигенной микрофлоры. Например, препарат биовестинлакто содержит бифидогенные факторы и биомассу B. bifidum, L. adolescentis, L. plantarum. При тяжелых нарушениях микробиоценоза используется селективная деконтаминация. Препаратами выбора при этом могут быть антибактериальные препараты, применение которых не нарушает колонизационную резистентность, - фторхинолоны, азренам, перорально аминогликозиды. 53. Понятие о химиотерапии. История открытия пенициллина. Химиотерапия — специфическое антимикробное, антипаразитарное лечение при помощи химических веществ. Эти вещества обладают важнейшим свойством — избирательностью действия против болезнетворных микроорганизмов в условиях макроорганизма. Основоположником химиотерапии является немецкий химик, лауреат Нобелевской премии П.Эрлих, который установил, что химические вещества, содержащие мышьяк, губительно действуют на спирохеты и трипаносомы, и получил в 1910 г. первый химиотерапевтический препарат — сальварсан (соединение мышьяка, убивающее возбудителя, но безвредное для микроорганизма). В 1935 г. другой немецкий химик Г.Домагк обнаружил среди анилиновых красителей вещество — пронтозил, или красный стрептоцид, спасавший экспериментальных животных от стрептококковой инфекции, но не действующий на эти бактерии вне организма. За это открытие Г.Домагк был удостоен Нобелевской премии. Позднее было выяснено, что в организме происходит распад пронтозила с образованием сульфаниламида, обладающего антибактериальной активностью как in vivo, так и in vitro. Механизм действия сульфаниламидов (сульфонамидов) на микроорганизмы был открыт Р.Вудсом, установившим, что сульфаниламиды являются структурными аналогами парааминобензойной кислоты (ПАБК), участвующей в биосинтезе фолиевой кислоты, необходимой для жизнедеятельности бактерий. Бактерии, используя сульфаниламид вместо ПАБК, погибают. Первый природный антибиотик был открыт в 1929 г. английским бактериологом А.Флемингом. При изучении плесневого гриба Penicillium notatum, препятствующего росту бактериальной культуры, А. Флеминг обнаружил вещество, задерживающее рост бактерий, и назвал его пенициллином. В 1940 г. Г. Флори и Э. Чейн получили очищенный пенициллин. В 1945 г. А Флеминг, Г. Флори и Э. Чейн стали Нобелевскими лауреатами. В настоящее время имеется огромное количество химиотерапевтических препаратов, которые применяются для лечения заболеваний, вызванных различными микроорганизмами. 54. Классификация антибиотиков по происхождению, химической структуре, механизму, типу и спектру действия. Классификация по происхождению Антибиотики, полученные из грибов, например рода Penicillium(пенициллин), родаCephalosporium(цефалоспорины). Антибиотики, полученные из актиномицетов; группа включает около 80% всех антибиотиков. Среди актиномицетов основное значение имеют представители рода Streptomyces, являющиеся продуцентами стрептомицина, эритромицина, левомицетина. Антибиотики, продуцентами которых являются собственно бактерии. Чаще всего с этой целью используют представителей рода BacillusиPseudomonas. Примерами антибиотиков данной являются полимиксины, бацитрацины, грамицидин. Антибиотики животного происхождения; из рыбьего жира получают эктерицид, из молок рыб – экмолин, из эритроцитов – эритрин. Антибиотики растительного происхождения. К ним можно отнести фитонциды, которые выделяют лук, чеснок, сосна, ель, сирень, другие растения. В чистом виде они не получены, так как являются чрезвычайно нестойкими соединениями. Антимикробным действием обладают многие растения, например, ромашка, шалфей, календула. Классификация по спектру действия .Спектром действия антибиотика называют набор микроорганизмов, на которые антибиотик способен оказывать влияние. В зависимости от спектра действия антибиотики могут быть: 1)влияющие преимущественно на грамположительные микроор- ганизмы (бензилпенициллин, эритромицин); 2) влияющие преимущественно на грамотрицательные микроор- ганизмы (уреидопенициллины, монобактамы); 3)широкого спектра действия (тетрациклины, аминогликозиды) 4)противотуберкулёзные антибиотики (стрептомицин, рифампи- цин); 5)противогрибковые антибиотики (нистатин, грамицидин); 6)антибиотики, влияющие на простейших (трихомицин,метронидазол,тетрациклины); 7)противоопухолевые антибиотики (адриамицин, оливомицин). |