пульпа232. 7 общая характеристика и функции цемент от лат
 Скачать 3.95 Mb.
|
|
Actinobacillus actinomycetemcomitans) способны избегать фагоцитоза нейтрофи-лами или сохранять жизнеспособность внутри их фагосом, а в части случаев после фагоцитоза вызывают быструю гибель нейтрофилов. Клиническое значение: миграция нейтрофильных гранулоцитов через эпителий прикрепления как защитный механизм. Усиленную миграцию и активацию нейтрофильных гранулоцитов рассматривают как первую линию обороны против бактерий бляшки. Значение этого защитного механизма становится особенно очевидным в условиях развития нейтропении или дисфункции нейтрофилов, при которых, в отсутствие эффективного нейтрофильного защитного механизма, сдерживающего рост микробной популяции, все более многочисленные микробы внедряются в эпителий и подлежащую соединительную ткань, входя в соприкосновение с альвеолярной костной тканью, подвергающейся резорбции. Описанный нейтрофильный защитный механизм может также нарушаться локально под действием микроорганизмов. Показано, что некоторые микробы, колонизирующие эпителий слизистой оболочки полости рта, например па-родонтопатогенная бактерия Porphyromonas gingivalis (главный этиологический фактор пародонтита), обладают способностью угнетать трансэпителиальную миграцию нейтрофилов, тем самым препятствуя функционированию этого защитного механизма и обеспечивая свое выживание. Подавление миграции нейтрофилов достигается несколькими путями, в частности выделением бактериальных факторов, вызывающих снижение чувствительности нейтрофилов к хемотаксическим стимулам, подавление секреции эпителием хемоаттрактан-та ИЛ-8 и непосредственное разрушение этой молекулы (микробные протеазы), а также нарушение рецепторного аппарата как эпителиоцитов, так и нейтро-филов, необходимого для их взаимодействия в процессе миграции последних. Клиническое значение: потенциальное использование антимикробных пептидов для лечения заболеваний пародонта. Поскольку естественные антимикробные пептиды в области зубодесневого соединения являются важнейшим фактором сдерживания роста зубной бляшки, препятствующим развитию заболеваний пародонта, эти соединения (или их синтетические аналоги) рассматриваются как перспективные средства профилактики и лечения пародонтита. В настоящее время его терапия в значительной мере базируется на сочетании механического воздействия (удаление зубного камня) с применением антибиотиков, к которым у микробов быстро вырабатывается устойчивость. Преимуществами антимикробных пептидов являются широкий спектр активности против патогенных микроорганизмов, которые неспособны к выработке устойчивых форм. Проблемы при их применении связаны с чувствительностью пептидов к действию протеаз, посредством которых микробы противостоят действию антимикробных пептидов, поэтому при разработке синтетических аналогов этих пептидов ставится задача создания молекул, обладающих как значительной антимикробной активностью, так и высокой резистентностью к ферментной деградации. Одно из перспективных новых направлений - использование методов генной инженерии для введения в слюнные железы генов, кодирующих антимикробные пептиды, с целью создания их высокой концентрации в слюне (см. главу 22). 9.4.4. Жидкость десневой борозды Жидкость десневой борозды образуется вследствие пропотевания (транссудации) плазмы крови из сосудов собственной пластинки десны через эпителий в области зубодесневого прикрепления или (при патологии) через эпителий десневого кармана. Таким путем, например, из крови транспортируются электролиты, иммуноглобулины, компоненты комплемента, антибактериальные вещества. Антибиотики некоторых групп (в частности, тетрациклинового ряда) при этом не просто переносятся из крови, а накапливаются в десне в концентрациях, в 2-10 раз превышающих их уровни в сыворотке. Объем жидкости, постоянно выделяемой в просвет десневой борозды, в физиологических условиях ничтожно мал (0,5-2,4 мл/сут); он резко возрастает при воспалении вследствие нарастания внутритканевого (интерстициального) давления, а также повышения проницаемости сосудов в собственной пластинке. Так, например, при пародонтите он увеличивается в 10 раз и более по сравнению с выделяемым десневой бороздой здорового зуба. В норме жидкость десневой борозды по своему составу сравнима, но не полностью сходна с сывороткой крови; ее pH варьирует в пределах 7,5-8,7. Она содержит белки (включая иммуноглобулины, компоненты системы комплемента, альбумин, трансферрин, фибриноген, цитокины, хемокины, ферменты) и электролиты. В ней присутствуют клеточные элементы - различные виды лейкоцитов, макрофаги и эпителиальные клетки. В среднем более 90 % от общего числа лейкоцитов в жидкости десневой борозды взрослых составляют нейтрофильные гранулоциты, 5-10 % приходятся на мононуклеарные клетки. Среди последних В-лимфоциты составляют 60 %, T-лимфоциты - 20-30 %, моноциты/макрофаги - 10-15 %. Примерно 80 % нейтрофильных гранулоцитов в десневой борозде обладают высокой функциональной активностью, способностью фагоцитировать и уничтожать микроорганизмы. Покидая десневую борозду и попадая в слюну, нейтрофилы быстро дегенерируют и погибают. При пародонтите концентрации этих клеток в жидкости десневой борозды увеличены в 10-15 раз. Постоянным клеточным элементом жидкости десневой борозды являются десквамированные (слущенные) эпителиальные клетки (эпителия прикрепления и эпителия борозды). Поскольку ткани десневой борозды тесно контактируют с микробными биопленками, в них постоянно поступают различные бактериальные антигены, а также могут проникать и сами бактериальные клетки. Эти ткани защищены жидкостью десневой борозды, которая вымывает микробы и их продукты из борозды. В ней содержатся, наряду с активно фагоцитирующими клетками, высокие концентрации растворимых специфических и неспецифических антимикробных соединений различного происхождения. Часть этих молекул является продуктами нейтрофильных гранулоцитов, другие поступают в нее из крови или продуцируются клетками, расположенными в собственной пластинке (табл. 9.3). Таблица 9.3. Важнейшие антимикробные соединения в жидкости десневой борозды и их клеточные источники
Клиническое значение: диагностическое исследование жидкости десневой борозды. При воспалении в жидкости десневой борозды в значительном количестве содержатся различные медиаторы воспаления, ферменты и другие биологически активные вещества, а также продукты ферментного разрушения тканей. Анализ содержания указанных веществ, а также подсчет количества клеток и определение их состава могут иметь существенное клиническое значение для диагностики характера, стадии и активности патологического процесса. Источниками большинства из этих веществ - биомаркеров состояния пародонта - служат клетки воспалительного инфильтрата, накапливающиеся в десне и периодонтальном пространстве, которые частично обнаруживаются и в жидкости десневой борозды. Часть продуктов, выявляемых в жидкости десневой борозды (эндотоксины, амины, бу-тират, различные ферменты и их ингибиторы - такие как трипсиноподобные про-теазы и коллагеназы), могут иметь микробное происхождение. Количественные показатели, характеризующие состав жидкости десневой борозды, могут использоваться также для определения эффективности лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта и для контроля гигиенического состояния полости рта. 9.4.5. Возрастные изменения области зубодесневого соединения При старении эпителий оральной поверхности десны подвергается усиленному ороговению. Скорость обновления эпителия прикрепления снижается. В цитоплазме его клеток уменьшается содержание органелл, которые частично претерпевают дегенеративные изменения. Связь эпителия с эмалью ослабевает, изменяется состояние его базальной мембраны и полудесмосом, часто происходит смещение эпителия прикрепления - его апикальная миграция, сочетающаяся с рецессией десны. В собственной пластинке уменьшается содержание десневых фибробластов, снижается их синтетическая активность. Одновременно отмечаются воспалительные явления, соединительная ткань инфильтрирована лейкоцитами, макрофагами. 9.5. КЛЕТОЧНЫЕ И ТКАНЕВЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА Поверхность зуба колонизирована микробами, образующими на ней зубную бляшку - сложно организованную биопленку (см. главу 5). Этой колонизации способствует отсутствие на зубной поверхности защитных антимикробных механизмов, свойственных остальной части полости рта, выстланных эпителием слизистой оболочки, таких как, например, десквамация, выработка эндогенных антимикробных веществ, способность к индукции клеточных реакций. Тем не менее, в полости рта все же имеется ряд механизмов, препятствующих колонизации поверхности зубов. Они включают ток слюны, очищающей эмаль и содержащей антимикробные молекулы, удаление микробов при пережевывании пищи, с питьем, при выполнении гигиенических процедур. Эти механизмы могут воздействовать на микроорганизмы наддесневой бляшки, однако они малоэффективны в отношении бактерий, образующих поддесневую бляшку, поскольку она располагается в условиях уникального микроокружения десне-вой борозды, существенно отличающегося от среды в полости рта. Поддесневая бляшка и остатки пищи, попадающие в десневую борозду, не могут быть удалены обычными гигиеническими процедурами, например чисткой зубов. На жизнедеятельность бактерий поддесневой бляшки существенное влияние могут оказывать только антимикробные вещества, входящие в состав жидкости десневой борозды, а также мигрирующие в просвет борозды лейкоциты. Рис. 9.16. Структурно-функциональные основы развития пародонтита: а - здоровая десна характеризуется нормальным эпителием прикрепления и минимальной глубиной десне-вой борозды (уровень дна отмечен темным треугольником). Отдельные нейтрофильные гранулоциты (светлые кружки) мигрируют через эпителий прикрепления в направлении дна десневой борозды. Собственная пластинка содержит систему толстых пучков десне-вых коллагеновых волокон периодонта. Объем зубной бляшки невелик; б-ранние стадии гингивита сочетаются с увеличением объема зубной бляшки. Нейтрофильные грануло-циты, мигрирующие через эпителий прикрепления, образуют «лейкоцитарный вал», заполняющий умеренно углубленную десневую борозду (новое положение ее дна отмечено темным треугольником, прежний уровень - светлым треугольником). Под эпителием прикрепления - лейкоцитарный инфильтрат из лимфоцитов (темные кружки) и нейтро-фильных гранулоцитов (светлые кружки); в - активный гингивит протекает на фоне усиленного накопления зубной бляшки и образования десневого кармана вследствие углубления и расширения десневой борозды. Происходит формирование эпителием прикрепления (кармана) латеральных гребней и его миграция в апикальном направлении - образование «длинного» эпителия прикрепления. Соединительнотканное соединение сохранено. Характерны: расширение кровеносных сосудов, усиление воспалительной инфильтрации тканей десны, повреждение фибробластов. Дно десневого кармана показано темной стрелкой, исходный уровень дна десневой борозды - светлой стрелкой; г - пародонтит характеризуется прогрессирующим разрушением соединительнотканного соединения, гибелью фибробластов и резорбцией гребня альвеолярной кости остеокластами. Происходят апикальная миграция и латеральное разрастание эпителия прикрепления, преобразовавшегося в эпителий десневого кармана (апикальный край эпителия отмечен стрелкой). Дно десневого кармана показано темным треугольником, исходный уровень - светлым треугольником). В фазу обострения бактерии внедряются в ткани зу-бодесневого соединения, вокруг них формируются микроили макроабсцессы.  Ц - цемент; Д - дентин; Э - эмаль; ГАК - гребень альвеолярной кости; ДВП - дес-невые волокна периодонта; КРС - кровеносные сосуды; ФБЛ - фибробласты; ОКЛ - остеокласты; ДБ - десневая борозда; ДК - десневой карман; ЛВ - лейкоцитарный вал; ЭД - эпителий десны; ЭБ - эпителий борозды; ЭП - эпителий прикрепления; НЗБ - наддесневая зубная бляшка; ПЗБ - поддесневая зубная бляшка Бактерии в поддесневой зубной бляшке (как и в наддесневой) сравнительно резистентны к антибиотикам, фагоцитозу и бактерицидным соединениям. Воздействуя на ткани десны непосредственно и своими метаболитами, они инициируют повреждение эпителия и подлежащей соединительной ткани десны, вызывая в ней обратимый воспалительный процесс - гингивит, который не сопровождается разрушением структур поддерживающего аппарата зуба (рис. 9.16). Гингивит может излечиться самостоятельно, при этом структура десны в области зубодесневого соединения полностью вернется к норме. Однако при неблагоприятных условиях воспаление будет прогрессировать, охватывая и повреждая все новые ткани пародонта, поэтому гингивит рассматривают как наиболее раннюю стадию воспалительно-деструктивного заболевания пародонта - пародонтита. Развитие и течение пародонтита характеризуются взаимообусловленными преобразованиями как зубной бляшки, так и тканей пародонта. Так, рост микробной бляшки приводит к изменениям ее микроокружения, влияющим на селекцию в ней микроорганизмов. Одной из причин возникающих изменений является усиленная выработка жидкости десневой борозды в ответ на микробные раздражители. Эта жидкость, наряду с антимикробными факторами, содержит высокие концентрации питательных веществ. В результате описанного процесса непатогенные, преимущественно грамположительные, бактерии бляшки постепенно замещаются пародонтопатогенными микробами - анаэробными протеолитическими грамотрицательными палочками и спирохетами, способными внедряться в ткани и выделять ряд биоактивных молекул, воздействующих на эпителий, фибробласты и иммунокомпетент-ные клетки. Длительное повреждение эпителия прикрепления и борозды пародонтопа-тогенными микроорганизмами и их продуктами обусловливает его разрастание с образованием вытянутых эпителиальных гребней, обращенных в сторону собственной пластинки. Эпителий прикрепления, поддерживая целостность эпителиального барьера, мигрирует по корню зуба в апикальном направлении, формируя «длинный» эпителий прикрепления. При этом постепенно происходит преобразование физиологической узкой десневой борозды в патологический расширенный и глубокий десневой карман. Последний заполнен растущей поддесневой бляшкой, содержащей от 107 до 109 различных микробных клеток, и нейтрофильными гранулоцитами, образующими «лейкоцитарный вал» между зубной бляшкой и поверхностью эпителиев борозды и прикрепления (см. рис. 9.16). В собственной пластинке десны в области эпителия борозды и эпителия прикрепления при этом прогрессивно усиливается лейкоцитарная инфильтрация (преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами), увеличивается проницаемость сосудов и расширяется их просвет. Фибробласты подвергаются дегенерации, происходит разрушение коллагена. Постепенно в инфильтрате начинают преобладать лимфоциты и плазматические клетки. Описанные процессы предрасполагают к проникновению бактерий и их продуктов в периодонтальное пространство, что вызывает в нем хронический воспалительный процесс - периодонтит. Его следствием является на- растающее необратимое разрушение тканей периодонта, не компенсируемое репаративными процессами. Поскольку микробные метаболиты нарушают нормальную регуляцию воспалительных и иммунных процессов в десне и пе-риодонте, возникающие повреждения в значительной степени обусловлены деятельностью активированных собственных клеток периодонта и воспалительного инфильтрата. При прогрессировании периодонтита воспалительный процесс затрагивает не только собственно периодонт, но распространяется на цемент, альвеолярный отросток и десну, охватывая, таким образом, весь комплекс тканей поддерживающего аппарата зуба (пародонт). Возникающее воспалительно-деструктивное заболевание пародонта (пародонтит) обусловливает протекающее с различной скоростью (в зависимости от формы заболевания) разрушение волокон периодонта, резорбцию альвеолярного отростка, повреждение цемента (см. рис. 9.16), завершаясь, в конечном итоге, расшатыванием и выпадением зубов. Установлены характерные ассоциации микробов, обусловливающие определенные формы заболевания, различные по своей тяжести и длительности течения. На ход этого заболевания существенное влияние оказывают генетические факторы, определяющие выраженность различных клеточных реакций, чувствительность тканей к повреждению и их способность к регенерации. Развитию и тяжелому течению пародонтита способствует курение, которое ускоряет образование зубной бляшки и отложение зубного камня, угнетает функции нейтрофилов, лимфоцитов и фибробластов, тормозит регенерацию тканей, уменьшает кровоснабжение области зубодесневого соединения и пе-риодонта. Пародонтит - заболевание органов полости рта, которое чрезвычайно распространено во всех странах (занимая второе место после кариеса). Он поражает половину детского населения и почти все взрослое население мира. Вместе с кариесом пародонтит является главной причиной потери зубов у людей различного возраста. При лечении пародонтита вслед за устранением инфекционного процесса проводятся различные мероприятия, направленные на восстановление целостности поддерживающего аппарата зуба. Такие воздействия включают введение веществ, стимулирующих образование костной ткани альвеолы и регенерацию периодонта. Клиническое значение: связь пародонтита с соматическими (системными) заболеваниями организма. В последние годы все большее внимание привлекает действие микробов, колонизирующих эпителий десны, поверхность зуба и вызывающих пародонтит, на весь организм человека (системный эффект пародон-топатогенных микроорганизмов). В ряде исследований получены убедительные сведения, которые позволяют с высокой степенью вероятности утверждать, что инфекции полости рта, в особенности пародонтит, способствуют развитию или даже, возможно, являются причинными факторами некоторых системных заболеваний человека. К последним относят атеросклероз сосудов сердца и мозга, инфаркт миокарда, инсульт, инфекционный эндокардит, бактериальную пневмонию, преждевременные роды, сахарный диабет. Эти заболевания связывают с повреждением тканей и органов в результате: 1) непосредственного патогенного действия микроорганизмов, распространяющихся с током крови из пародонта (что подтверждается, например, обнаружением пародонтопатогенных бактерий в атеросклеротических бляшках), и 2) всасывания и циркуляции в крови микробных продуктов - экзо- и эндотоксинов, растворимых антигенов и т. п., а также про-воспалительных факторов (цитокинов, факторов роста, простагландинов, лейко-триенов и др.), которые образуются в значительном количестве в пораженном инфекцией пародонте. Контрольные вопросы 1. Дайте характеристику состава и функции поддерживающего аппарата зуба. 2. Опишите общий план строения и функции периодонта. 3. Дайте характеристику клеток периодонта. 4. Опишите строение, функцию и клиническое значение эпителиальных остатков Малассе. 5. Охарактеризуйте структурно-функциональную организацию межклеточного вещества периодонта, укажите на направление хода главных пучков коллагеновых волокон. 6. Опишите кровоснабжение и иннервацию периодонта. 7. Дайте характеристику возрастным изменениям периодонта. 8. Опишите закономерности физиологической и репаративной регенерации периодонта, роль периодонта в ортодонтическом перемещении зубов. 9. Дайте характеристику структурной организации и функций альвеолярного отростка. 10. Опишите строение, функцию клеток альвеолярного отростка и механизмы регуляции их деятельности. 11. Опишите закономерности физиологической и репаративной регенерации альвеолярного отростка, его перестройки при ортодонтическом перемещении зубов и при старении. 12. Охарактеризуйте строение, функции и защитные механизмы зубодесне-вого соединения. 13. Дайте характеристику эпителиев борозды и прикрепления. 14. Назовите химический и клеточный состав жидкости десневой борозды и оцените диагностическое значение его изменений. 15. Охарактеризуйте важнейшие клеточные и тканевые механизмы развития заболеваний пародонта. |