Алгоритм. А. С. Кулабухов, И. А. Николаева, Л. Н. Шульгина, И. В. Толкачева, Е. И. Богданова Алгоритмы манипуляций по общему и специальному уходу за пациентами Курск 2013
 Скачать 6.72 Mb.
|
|
алгоритм исследования артериального пульса. I.ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ. Подготовка к процедуре Представьтесь пациенту, объясните ход и цель процедуры Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика) Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его Подготовьте: часы с секундной стрелкой, бумагу, красный карандаш. II.ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Положите II, III, IV пальцы на область лучевых артерий обеих рук пациента, I палец должен находиться со стороны тыла кисти пациента. Прижмите слегка артерии, почувствуйте пульсацию,сравните, одинаково ли они пульсируют на обеих руках. На одной руке определите ритм пульсовых колебаний. Если пульс ритмичный, подсчитайте число ударов пульса за 15 секунд и умножьте на 4; если пульс аритмичный, подсчитайте число ударов за 1 минуту. Определите наполнение пульса (объем артериальной крови, образующей пульсовую волну), прижимая лучевую артерию с разной силой. Прижмите артерию лучевой кости до полного прекращения пульсовых колебаний, определите напряжение пульса. III.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Сообщите пациенту результат. Результат исследования отметьте в температурном листе в шкале «П» красным карандашом и листе динамического наблюдения за больным (в сестринской истории болезни). Вымойте руки. Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение. Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн — неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60—80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается, а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий. Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Зависит напряжение пульса прежде всего от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее — такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко — пульс мягкий.  алгоритм кормления пациента в постели Показания: невозможность самостоятельно принимать пищу. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ: 1. Уточните у пациента любимые блюда и согласуйте меню с лечащим врачом или диетологом. 2. Предупредите пациента за 15 минут о том, что предстоит прием пищи, и подучите его согласие 3. Проветрите помещение, освободите место на тумбочке, протрите ее или придвиньте прикроватный столик, протрите его 4. Расскажите пациенту, какое блюдо приготовлено для него 5. Вымойте руки II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Помогите пациенту принять положение Фаулера (если нет противопоказаний) Помочь пациенту вымыть руки, причесаться, поправить одежду. Шею и грудь пациента покроите салфеткой Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол. Расположить тарелки с пищей в соответствии с пожеланиями пациента. При нарушении моторики подложить под тарелки нескользящие салфетки. При нарушении координации использовать посуду с защитным бортиком или иную посуду, рекомендованную специалистом по восстановительной медицине. Предложить пациенту воспользоваться столовым прибором, в том числе специальной посудой для пациентов с нарушенными моторными функциями. При необходимости использовать вспомогательные приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (например, подвижные подставки для предплечья; поддерживающие ремни, одеваемые через голову); протезные или ортопедические приспособления. Наблюдать за процессом питания; эффективностью пережевывания и глотания. По мере необходимости заменять тарелки. Дайте небольшой глоток воды и попросите его прополоскать рот. Вытрите губы пациента салфеткой Если пациент нуждается в активном кормлении Приподнять головной конец кровати Убедиться, что пища, приготовленная для пациента, имеет гомогенную консистенцию. Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол. Одной рукой приподнять голову пациента; другой поднести ложку ко рту пациента (при гемипарезе пища подносится со здоровой стороны). Кормите пациента с ложки маленькими порциями или из поильника маленькими глотками (блюда - горячие (60°С), холодные (15°С)) Поддерживать голову пациента в процессе жевания и глотания. Поить пациента по требованию или через каждые 3-5 ложек пищи. Жидкость дается с помощью ложки или поильника. III. ОКОПЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. 1. Уберите салфетку с груди пациента 2. Помогите пациенту лечь 3. Уберите после еды посуду и остатки пищи 4. Вымойте руки[1,5]
Цель: питание пациента. Показания: определяет врач. Противопоказания: определяет врач. I.ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ. Приготовить оснащение: стерильный тонкий зонд диаметром 0,5 см, вазелин, воронку или шприц Жане, зажим, жидкую пищу 600 – 800 мл (чай, морс, бульон, яйцо) или специальные препараты (энпиты) шприцы объемом 20-50 мл фонендоскоп перчатки чистые II.ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту (если пациент в сознании), проинформируйте пациента о предстоящем кормлении, составе и объеме пищи, методе кормления, получить согласие Придайте пациенту полусидящее положение. На грудь пациента положите полотенце. Вымойте и осушите руки. Определите расстояние, на которое должен быть введен зонд (рост в см минус сто, или от кончика носа до уха и до мечевидного отростка). Обработайте конец зонда (15 см) вазелином. Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15 – 18 см (голова запрокинута назад). Определите его нахождение в носоглотке. Голову слегка наклоните вперед и правой рукой продавите зонд до средней трети пищевода. Попросите пациента продолжать заглатывать зонд в желудок, запивая его водой. Проверьте правильность положения зонда присоединить шприц к зонду и аспирируйте содержимое желудка. При появлении признаков кровотечения прекратите процедуру установить фонендоскоп на переднюю брюшную стенку пациента в проекции желудка и ввести 20 мл воздуха. При нахождении зонда в желудке будут слышны характерные булькающие звуки). Закрепите зонд лейкопластырем на спинке носа. Пережмите зонд зажимом, поместив свободный конец зонда в лоток. II.ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Наберите в шприц Жане жидкую пищу (Т 30-35º С). Соедините шприц с желудочным зондом, держите шприц левой рукой за конус, рукоятка поршня при этом направлена кверху. Снимите зажим. Правой рукой медленно вводите приготовленную пищу. Промойте зонд водой (из другого шприца) водой. При кормлении пациента молочной пищей следует промывать зонд каждые 2 часа. В противном случае в зонде возможно развитие патогенной микрофлоры Отсоедините шприц. III.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Закройте пробкой свободный конец зонда. Прикрепите зонд булавкой к одежде. Убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно. Уберите все лишнее. Снять перчатки. Вымойте руки[1,5]. уход за назогостральным зондом Оснащение - шприц на 150 мл (шприц Жане), фонендоскоп, вакуумный отсасыватель, лоток, глицерин, физиологический раствор или специальный раствор для промывания, нестерильные перчатки, стерильные марлевые салфетки, емкость для промывания катетера, пластырь, шпатель Подготовка к процедуре: Представиться пациенту, Объяснить цель и ход предстоящей процедуры, Уточнить, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от зонда (если пациент в сознании) и определить необходимость изменений. Обработать руки гигиеническим способом, осушить Надеть перчатки. Выполнение процедуры: Осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздражения или сдавления. Проверить месторасположение зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд в глотке. Подсоединить шприц с 10-20 куб. см (10 куб. см для детей) воздуха к назогастральному зонду и ввести воздух, одновременно выслушивая звуки в области эпигастрия при помощи стетоскопа (булькающие звуки). Очистить наружные носовые ходы увлажненными физиологическим раствором марлевыми салфетками. Нанести вазелин на слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом (исключение – манипуляции, связанные с оксигенотерапией. Каждые 4 часа выполнять уход за полостью рта: увлажнять полость рта и губы. Каждые 3 часа (по назначению врача) промывать зонд 20-30 мл физиологического раствора. Для этого подсоединить шприц, наполненный физиологическим раствором, к зонду, медленно и аккуратно ввести жидкость в зонд; аккуратно провести аспирацию жидкости, обратить внимание на ее внешний вид и вылить в отдельную жидкость. Окончание процедуры: Снять пластырь и наклеить заново, если он отклеился или сильно загрязнен. Продезинфицировать и утилизировать использованные материалы. Обработать мембрану фонендоскопа дезинфектантом или антисептиком. Снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Промывание зонда нужно проводить с приподнятым головным концом[3,4]. Основные манипуляции  алгоритм действий при промывании желудка. Цель: лечебная. Показания: определяет врач отравления, сужение выходного отдела желудка. Противопоказания: определяет врач: органическое сужение пищевода, острое пищеводное и желудочное кровотечение, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода желудка, кислотами и щелочами, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. I.ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ. Приготовьте все необходимое для процедуры: 2 толстых желудочных зонда, соединенные стеклянной трубкой, воронку емкостью 0,5 – 1 л, роторасширитель, языкодержатель, емкость с водой для промывания (10 л), емкость для промывных вод, дистиллированную воду, перчатки, клеенчатые фартуки, емкость 1 л. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае не информированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача. Наденьте на себя и на пациента фартуки. Усадите пациента. Заведите его руки за спину стула и зафиксируйте их в таком положении полотенцем или простыней (это необходимо в связи с тем, что пациент часто оказывает сопротивление при проведении этой процедуры). Определите расстояние, на которое следует ввести зонд пациенту (рост пациента минус сто или расстояние от нижних резцов до пупка). Наденьте перчатки. Встаньте справа от пациента. Введите роторасширитель между коренными зубами и слегка отведите его голову назад. Правой рукой положите на корень языка пациента смоченный дистиллированной водой слепой конец зонда, предложите пациенту глубоко дышать через нос и делать глотательные движения, и проведите зонд в пищевод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда). Запомните: если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, он попал в трахею или гортань, а не в пищевод. Доведя зонд до нужной метки, прекратите дальнейшее введение его, подсоедините воронку и опустите ее до уровня колен больного: из нее начнет выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда. II.ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Держа воронку на уровне колен больного слегка наклонно, налейте в нее воды около 1 л. Медленно поднимите воронку вверх, как только вода достигнет устья воронки, опустите ее ниже исходного уровня, при этом количество выделяемой воды должно приблизительно равняться количеству выделенной. Вылейте содержимое воронки в таз. повторяйте пункты 5 – 7 раз до чистых промывных вод. III.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Отсоедините воронку от системы, извлеките зонд из желудка, обернув его салфеткой. Поместите зонд, роторасширитель и воронку в дезинфицирующий раствор. Снимите фартуки. Погрузите их в непромокаемую емкость. Снимите перчатки. Освободите зафиксированные руки пациента. Умойте пациента и уложите его в постель. Вымойте руки. Запомните: промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии и при отсутствии у него кашлевого рефлекса, для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдше[1] р.  ____________________________________________________________________ |
