Боскис - глухие и слабослышащие дети. Академия педагогических наук рсфср институт дефектологии институт коррекционной педагогики российской академии образования
 Скачать 4.26 Mb.
|
|
§ 3. Дифференциальный диагноз с сенсорной афазией К сожалению, до сих пор мы слишком часто встречаемся в обычной практике с таким положением, когда в сознании врача внешняя симптоматика как бы раз и навсегда остается закрепленной за определенным диагнозом. Отправляясь от типичной для взрослых симптоматики, достаточно, кажется, обнаружить у ребенка затруднения в овладении письмом, чтобы возникла мысль о дисграфии; нарушение активной речи при сохранном ее понимании направляет на мысль о моторной афазии. Достаточным кажется обнаружить у ребенка нарушение понимания речи, чтобы был поставлен диагноз сенсорной афазии, и т. п. Сама собой ясна недопустимость постановки диагноза в отношении детей на основании данных, характерных для симптоматики взрослых. Здесь меньше, чем в какой-либо другой области, возможно игнорировать тот факт, что нарушенная функция, в данном случае речь, у ребенка находится в процессе формирования. Легко установить афазическое расстройство у человека, до этого хорошо владевшего речью. Нетрудно у взрослых отдифференцировать это состояние от мутизма, от дизартрических явлений и т. п. Более сложным оказывает- 196 ся, однако, определение формы афазии и физиологический ее анализ. Гораздо труднее установить факт афазического нарушения у ребенка, никогда до этого не говорившего или говорившего мало. У детей мы чаще всего имеем дело не с изменением ранее существовавшей речевой функции, а с нарушенным характером ее развития. При этом каждый раз, как мы это видели выше, в зависимости от того, на каком этапе развития возникло поражение, представляется соответствующая картина речевого нарушения. В то же время при различных условиях, в каких протекает жизнь и воспитание ребенка, один и тот же дефект, одно и то же поражение может дать самую разнообразную клиническую картину, в которой нередко ведущую роль играют именно вторичные явления, вытекающие из измененного под влиянием дефекта развития. Вторичные явления часто до такой степени заполняют картину, что становится трудным выявление основного поражения. В наибольшей степени это относится к речевым нарушениям, возникающим как результат недостатков слуха. Исследования, проведенные выше, позволили показать важнейшие факты, характеризующие значение сохранности слухового анализатора для развития речи ребенка, а следовательно, и для ее понимания. Как показывают вышеприведенные наблюдения, ограниченное понимание речи слабослышащими детьми оказывается одним из наиболее заметных и массивных симптомов. Они-то и служат поводом к ошибочному предположению сенсорной афазии. Попытаемся провести сравнительный анализ двух случаев нарушения понимания речи у детей. В первом случае имел место ошибочный диагноз сенсорной афазии у слабослышащего ребенка, во втором случае мы наблюдали истинную сенсорную афазию. Первый случай Лена Ф., 11 лет. Направлена из вспомогательной школы с заключением: «сенсорная афазия». Анамнестические данные со слов матери. Девочка родилась от пятой беременности. Роды в срок. Ходьба в 1 год 2 месяца. Речь развивалась медленно. Девочка общалась жестами со своей старшей глухонемой сестрой (последняя речи не обучалась). Когда она еще находилась в раннем 197  возрасте, мать заметила, что Елена плохо слышит. К 4 годам она владела речью лишь в пределах нескольких слов: мама, баба, дядя, дай.Девочка росла слабым ребенком, но умственное ее развитие, по мнению матери, было достаточным. Беспокоило лишь очень медленное развитие речи. К 8 годам девочку поместили в массовую школу, но через 2 — 3 месяца перевели во вспомогательную с предположением об умственной отсталости. Девочка учится в I классе вспомогательной школы уже 3 года. По словам педагога, никто в школе не заметил непол ноценности ее слуха. К моменту поступления в школу она по чти совсем не владела речью и не понимала ее. Семья, в которой росла девочка, состоит из матери и глухонемой сестры. Последняя объясняется с матерью только мимически, так же по преимуществу объясняется мать и с нашей пациенткой. Возможность словесного общения дома для девочки ограниченна. Объективно: Со стороны соматической. Физическое развитие в соответствии с возрастом. Внутренние органы: компенсированный органический порок митрального клапана. Неврологический статус. Двигательная, рефлекторная, чувствительная сфера, за исключением недостаточности VIII пары нервов, отклонений не представляет. Со стороны лор-органов. Субатрофический ринит. Слух. Бинаурально дифференцирует разговорную речь на расстоянии 0,5 м. Шепота не различает. Отдельные гласные звуки, произнесенные голосом обычной разговорной громкости, различает. Из числа согласных четко различает только з, с, ш, р, л, м, н. В большинстве случаев улавливает признаки звонкости или мягкости звуков, не различая при этом одни звонкие от других и одни глухие от других глухих звуков (не дифференцирует между собой п, т, к, ф, а также б, д, г, в). Не различает аффрикат и йотированных звуков. Не слышит х. Камертональное исследование слуха  Состояние психики. Малообщительна и очень застенчива со взрослыми, с детьми активна, в играх проявляет инициативу. Любит подвижные игры, охотнее играет с мальчиками, чем с девочками. С детьми оживленно беседует, привлекая мимическую речь в тех случаях, когда не может выразить своей мысли словами. Мимическая речь развита значительно. Учебный материал, не связанный с речью, легко усваивает. Счетом овладевает быстро. На уроках не всегда дисциплинированна, быстро утомляется. При неудачах негативирует. Очень обидчива. Часто плачет. К матери привязана. С ней объясняется почти исключительно мимически. Ответы Речь. Произношение резко нарушено. Артикуляция смазанная. Смешение звонких с глухими: крипы (грибы), сопака (собака), квозди (гвозди), караташ, тетюшка (дедушка), пета (беда), сима (зима). Смешение шипящих со свистящими: кури-ча, сосла (сочла). Расщепление аффрикаты: палесты (пальцы) и т. п. Иногда замена т звуком к: капор (топор). Неправильные смягчения. Неправильные ударения в словах: рука, бросил. Словарь Лены ограничен. Названия предъявленных картинок чайник кофейник чашка стакан поднос тарелка пальто юбка платье шапка перчатки 1 варежки J сапожник Вопросы Из чего стул? Из чего чернильница? Из чего книга? Из чего сапоги? чаи чай шашка шакан (не знает) тарелку (не знает) (не знает) (не знает) шапку варежки (жест забивания гвоздей) Ответы палки чеклян бумага черный 198 199  Грамматический строй речи девочки также резко нарушен: Мальчик поймал белка, Мальчик держит лиса, Гуси поймали платья зарвать, Мальчик лови рыба и положи ведро, Девочка прогони гуси, Девочка сказала не плачет. Понимание обращенной к ней речи находится в теснейшей зависимости от того, насколько ей доступны лексический материал и грамматическое оформление задаваемых вопросов.Приведем беседу с Л е н о й Ф. Ответы Лена двенадцать Васена сестра Нюра Андрей Нина Ивановна (имя ее учительницы) Лена Не знаю Первый класс «б» Рая подруга, еще Иванова Мура Мура Играешь куклы, мячик приги Предлагаемые вопросы Как тебя зовут? Сколько тебе лет? Как зовут твою маму? Как зовут отца? Как зовут папу? В каком классе ты учишься? Как зовут твою учительницу? В каком классе ты училась? В первом, во втором, в третьем? У тебя есть подруги? В какие игры ты играешь с подругами? Что вы делаете, ты, Мура, Рая? Как вы играете? В куклы?1 Приведенная беседа обнаруживает у девочки неполное понимание речи. При этом вопросы, совпадающие с имеющимся у нее запасом слов, более доступны ее пониманию. Она не понимает вопроса: Как зовут отца?, но правильно отвечает на вопрос: Как зовут папу? После ряда вопросов, касающихся имен окружающих ее людей, на вопрос: В каком классе ты учишься? — она отвечает: Нина Ивановна. Девочка не поняла вопроса, но, очевидно, услышав слово класс, значение которого ей известно, предпо- 1  Вопросы предъявлялись на том расстоянии, на каком они доступны слуху девочки.200 лагает, что от нее требуется назвать имя учительницы. На вопрос: Как зовут учительницу? — последовал ответ: Лена, так как девочка понимает словосочетание как зовут?, но не знает слова учительница. Чтобы Лена могла ответить на вопрос: В каком классе ты учишься? — оказалось необходимым задать ей несколько наводящих вопросов. На вопрос: У тебя есть подруги? — она отвечает: Рая подруга, еще Иванова Мура. Но на следующий за этим вопрос: В какие игры ты играешь с подругами? — следует ответ: Мура. Из последнего вопроса она поняла только слово подруга и поэтому назвала имя подруги. Но зато при дополнительных расспросах: Что вы делаете, ты, Мура, Рая? Как вы играете? В куклы? — девочка поясняет: Играешь куклы, мячик, приги (прыгалки). Дополнительные вопросы оказываются для нее более доступными по лексическому составу, и она отвечает на них хотя и аграмматично, но по смыслу правильно. Подобные случаи непонимания речи слабослышащими детьми часто считают симптомами сенсорной афазии. Между тем приведенная только что беседа показывает, что недостаточный запас слов, обусловленный нарушением слуха, был единственной причиной этих «сенсорных» явлений. Стоило только подобрать для беседы знакомые девочке слова и грамматическое оформление вопроса, как ее ответы становились адекватными. Дальнейшее исследование показало, что девочка затрудняется в понимании не только устной речи, но и читаемого текста. Так, при чтении рассказа «Косточка» выясняется, что она не знает значения многих слов, входящих в этот рассказ. Слова в тексте косточки лежали на тарелке нюхал съесть схватил сочла сливы проглотит заплакал засмеялись Ответы девочки (не знает) спят (не знает) (не знает) кушать (жест, поясняющий это слово) (не знает) (не знает) плачет смеется 201   Приведенная запись показывает, что в прочитанном рассказе одни слова девочке известны, и она правильно их понимает, а другие ей совсем незнакомы. В результате этого она не усваивает содержания рассказа, не понимает того контекста, в какой включены читаемые ею слова. Именно поэтому она объясняет словом спят слово лежали, увязывая его с привычным для нее контекстом, а не с непонятным ей содержанием рассказа «Косточка».Если бы подобное отклонение в понимании речи встретилось у взрослого, то можно было бы предположить сенсорную афазию. У девочки, которая развивалась в неблагоприятных условиях, вследствие неполноценного слуха, ограниченное понимание речи находит объяснение в том, что она располагает скудным запасом слов. Но факт весьма ограниченного запаса слов девочки, не овладевшей речью, вследствие недостаточности слуха, легко объясняет ее затруднения в понимании речи. Таким образом, симптомы непонимания речи у девочки лишь внешне напоминают картину сенсорной афазии. По существу же ограниченное понимание речи является проявлением ее общего недоразвития речи, возникшего на основе неполного доступа звуковых раздражений. Динамика развития речи у Лены Ф. также говорит против диагноза «сенсорная афазия». Девочка легко усваивает значение новых слов и хорошо их запоминает в том случае, если они преподносятся ей в достаточно четкой и доступной форме. Она лучше запоминает написанные слова, чем сообщенные устно. На слух она не может полностью воспринимать новых слов, так как способна дифференцировать своим неполноценным слухом менее половины всех согласных звуков. Невозможность запоминать слова, не полностью воспринятые на слух, некоторые авторы склонны квалифицировать как амнестико-афазический синдром. Между тем само собой понятно, что новое слово, воспринятое не полностью, не оставляет достаточного следа и не может быть прочно усвоено. Неправильное пользование словами, т. е. замена одного слова другим, также некоторыми авторами квалифицируется как недостаток речевой памяти. Объяснение этого явления мы привели выше, в разделе, посвященном вопросу о смысловых заменах слов при ограниченном запасе слов у слабослышащих детей. Там мы показали, что недостаточность овладения значением слова при пониженном слухе у детей ведет к неправильному пользованию ими, а привлечение одного слова вместо другого отнюдь не является результатом недостаточности рече- 202 вой памяти, — оно есть проявление разумной компенсации при ограниченном запасе слов. Итак, мы наблюдаем в данном случае резко выраженное недоразвитие речи у ребенка, с самого рождения не обладающего полноценным слухом. В результате поражения периферического конца слухового анализатора оказался невозможным полноценный высший анализ и синтез в слуховой сфере, необходимые для полноценного развития речи. Поэтому, например, Лена Ф. к 4 годам владела речью лишь в самой незначительной степени. Речь ее развивалась в условиях значительного понижения слуха. Домашняя обстановка отнюдь не благоприятствовала развитию словесной речи девочки. Мимическая речь служила наиболее легким и доступным для нее способом общения, и поэтому у девочки не было достаточных стимулов к овладению словесной речью. С момента поступления в школу условия развития речи значительно изменились: девочку стали специально обучать речи у логопеда, приступили к обучению грамоте; все это способствовало развитию ее речи. Однако и в школе она не имела достаточных условий для овладения языком. Здесь не учитывали недостаточности ее слуха и поэтому не организовали условий для более совершенного восприятия речи. Таким образом девочка оказалась в неблагоприятных условиях, следствием чего и явилось наблюдавшееся нами глубокое недоразвитие речи. При беглом знакомстве подобное нарушение понимания речи может навести на мысль об афазии. Между тем сущность изменений в функционировании коры больших полушарий в этом случае принципиально отлична от тех изменений, которые происходят в связи с органическими поражениями коры головного мозга, обычно лежащими в основе афазии. В данном случае имеет место лишь вторичное изменение нейродинамических процессов в коре, возникшее как результат аномалии развития высшей нервной деятельности под влиянием неполноценности периферического конца слухового анализатора. Ошибочное предположение о сенсорной афазии, несомненно, принесло девочке определенный вред, так как из-за этого диагноза она в течение 3-х лет обучалась во вспомогательной школе, а не в школе для слабослышащих. Диагноз. Врожденная недостаточность слуха и обусловленное этим недоразвитие речи. Сходно с описанным выше случаем выглядят и другие слабослышащие дети, у которых ошибочно диагностируется сен- 203  сорная афазия. Как показывают многочисленные наблюдения обычно это дети со слуховым недостатком, возникшим в раннем возрасте.Второй случай (подлинная сенсорная афазия) Зина К., 14 лет, поступила в школу-клинику для детей с речевыми нарушениями Института дефектологии по направлению из вспомогательной школы, где ее обучение было совершенно безуспешным из-за плохой речи. Анамнез со слов матери. Девочка от первой беременности, протекавшей нормально. Роды затяжные. Раннее развитие без особых отклонений. Ходьба с 1 года Речь — дельные слова (мама, папа, няня) - появилась на втором году. К 3 годам речь была развита достаточно. Зина К. перенесла корь до года. В 2 года болела скарлатиной в тяжелой форме. Сразу после сКарлатины болела вос. палением легких, которое повторилось через 4 месяца после первого заболевания. Спустя один месяц после скарлатины в течение 2 недель наблюдались судорожные припадки с потерей сознания, общим цианозом и слюнотечением После описанных заболеваний девочка поправилась и нормально развивалась до 4,5 лет. В 4,5 года Зина К. была сбита воздушной волной во время бомбардировки, в результате чего была некоторое время в состоянии оглущенности. Восемь дней она пролежала в постели, совсем не обЩаясь с окружающими появился ночной энурез. В течение 1,5 лет у девочки совсем не было речи. Она объяснялась жестами и СОвсем не понимала речи окружающих. Очень медленно и постепенно начала восстанавливаться речь, но произносимые ею обрывки слов обычно состояли из одного слога. Только к 13 годам она стала на_ зывать правильно некоторые предметы. Произношение до сих пор невнятное. Речь, обращенную к ней, и сейчас понимает плохо. В 9 лет девочку поместили во вспомогательную школу где она пробыла 3 года, в классе совсем не успевала, индивидуальные занятия с логопедом давали незначительные результаты. Объективно: Со стороны соматической. Без особых отклонений Со стороны нервной системы. Зрачки круглые, симметричные. Реакция на свет прямая и содруЖественнаЯ1 живая Аккомодация и конвергенция не нарушены. Фиксация взором движущейся и неподвижной точки Достаточная Окраска радужной оболочки слева несколько интенсивнее, чем справа. 204 Левая глазная щель уже, чем правая. Левое верхнее веко опущено, движение вверх возможно лишь в небольшой степени . Легкое внутреннее косоглазие слева. Движения левого глазного яблока ограничены вверх и влево (особенно вверх), несколько не доводит глазное яблоко к наружному углу глаза. Роговичные рефлексы живые, симметричные. Конъюнкти-вальные — снижены. Нистагмические подергивания при отведении глазных яблок. Чувствительность не нарушена. Тригеми-нальные точки безболезненны. Напряжение жевательной мускулатуры хорошее, симметричное. Движение нижней челюстью в стороны производит хорошо. Носогубная складка при оскале зубов слева выражена слабее, чем справа. Щеки надувает хорошо, умеет свистеть. Глоточный рефлекс сохранен, несколько ослаблен. Язычок мягкого неба отклонен влево. Подвижность мягкого неба хорошая. Язык при высовывании отклоняется вправо. Все движения языком выполняет хорошо. Шейная мускулатура симметрична, сила хорошая. Верхние конечности. Активные и пассивные движения производятся в полном объеме во всех суставах. Сила хорошая. Тонус несколько снижен. Чувствительность без отклонений. Пальценосовая проба без отклонений. Адиадохокинезии нет. Надкостные рефлексы живые и симметричные. Сухожильные рефлексы высокие. Гиперкинезов и тиков не отмечается. Симптом Майера справа. Нижние конечности. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объеме. Сила хорошая, симметричная. Тонус удовлетворительный. Локализация прикосновения не нарушена. В позе Ромберга (сенсибилизированный) устойчива. Коленно-пяточная проба без промахивания. Походка правильная. Все виды чувствительности (поверхностная, болевая, температурная, тактильная, глубокая, мышечное чувство) не нарушены. Стереогноз не нарушен. Рефлексы: коленные рефлексы высокие, симметричные. Ахилловы — живые, симметричные. С двуглавых и трехглавых мышц рефлексы живые, симметричные. Брюшные: верхние — очень живые, симметричные; средние и нижние — умеренной живости. 1 Аналогичный птоз одного глаза наблюдается у матери и у деда девочки.205   Дермографизм — красный, появляется через 6 секунд, нестойкий. Потливость умеренная, симметричная. Данные электроэнцефалографии1: Электроэнцефалограмма всех областей мозга дезорганизована. Кроме того, во всех областях левого полушария, особенно в левой височной области, много бета- и спайкоподоб-ных колебаний. Реакция на световые и звуковые раздражения слабая. Отоларингологические данные: Уши. AD — барабанная перепонка мутная (в нижнем отделе мутный рубец); AS — барабанная перепонка втянутая (втянутый рубчик в переднем нижнем отделе). Нос. Дыхание носом затруднено с обеих сторон. Перегородка отклонена вправо. Нижние раковины гипертрофированы, примыкают к перегородке с обеих сторон. Слизистое отделяемое в нижненосовых ходах опускается по задней стенке глотки. Полость рта. Зубы здоровы. Язык чуть отклоняется вправо. Зев. Легкая асимметрия мягкого нёба (язычок отклонен влево). Миндалины несколько выступают за дужки, плотные. Носоглотка. В носоглотке слизистое отделяемое. Аденоидных вегетации нет. Гортань. Голосовые связки (истинные) обычной окраски. Хорошо подвижны, смыкание полное. Голос чистый. Слух. AD — шепот воспринимает на расстоянии 3,0 — 3,5 м от ушной раковины, речь разговорной громкости >5 м. AS — шепот воспринимает на расстоянии >5 м от ушной раковины, речь разговорной громкости >5 м (рис. 12). На расстоянии 5 м от ушной раковины различает все гласные и все согласные звуки. Походка. Несколько неуверенная (с закрытыми глазами). Ромберг (сенсибилизированный): покачивается слегка. Нистагм после вращения вправо — 23". Нистагм после вращения влево — 25" (мелкоразмашистый). Состояние психики. Спокойная, старательная, исполнительная девочка, чувствительная к своим неудачам. Сторонится детей, старается оставаться в тени. «Всегда ее можно видеть где-нибудь у стеночки», — говорит о ней педагог. Ее ориентировка в окружающем явно ограничена за счет непонимания речи. ' Электроэнцефалография проведена в лаборатории Института неврологии АМН СССР.206 Зина ведет себя в общем правильно в классе, в интернате, она выполняет все работы по дежурству по определенному трафарету, но если в ходе выполнения работы ей кто-нибудь делает указание в словесной форме, то она теряется, начинает суетиться и выполняет тогда задание неправильно. Вместе с тем в наглядной ситуации она ориентируется хорошо. Часто удается наблюдать, как она, на основе едва заметных наглядных признаков, схватывает смысл ситуации настолько, что иногда даже создается ошибочное впечатление, будто она понимает обращенную к ней речь. Учительница рассказывает, что на тех уроках, где все основывается на наглядном пояснении материала, Зина ведет себя совершенно правильно и даже адекватно шутит. Так, например, на одном уроке с помощью наглядных средств выясняли, из какого материала сделан тот или иной предмет. Детям было показано, что мебель сделана из дерева, затем они самостоятельно делали из бумаги столы, стулья, ручки и т. п. Учительница жестами спрашивала у детей, можно ли писать бумажной ручкой, сидеть на бумажном стуле и т. п. На эти вопросы Зина отвечала правильно. Отдельные интеллектуальные операции, которые могут быть решены на основе чисто зрительного сопоставления, Зина может выполнить. Она хорошо складывает, например, разрезную картинку из частей. Может в правильной последовательности 207    сложить серию картин, составляющую рассказ. Так, например, она правильно сложила серии: «Снежная баба» (на первой картине — дети катят снежные шары; на второй — дети ставят один снежный шар на другой; на третьей — снежная баба готова и дети дают ей метлу в руки); «Как пустая корзинка стала полной» (на четырех картинках этой серии развертывается рассказ о том, как дети собирали ягоды и, возвращаясь домой, переходили через речку; одна девочка поскользнулась и рассыпала свои ягоды; дети решили ей отсыпать понемногу своих ягод, чтоб ее утешить); «Как на мальчика напали волки» (на четырех картинках этой серии развертывается рассказ о том, как мальчик, лесом возвращаясь из школы, встретил волков; он взобрался на дерево, и волки стояли до тех пор, пока охотники не пришли мальчику на помощь; они убили волков и сняли мальчика с дерева). В более сложной серии Зина разобраться не сумела.При обучении счету наглядными средствами Зина делает некоторые успехи. Она научилась свободно считать в пределах 20-ти с переходом через десяток. Несмотря на подобные интеллектуальные возможности девочки, ее поведение часто кажется очень нелепым и неумным. Так, например, однажды дети пожаловались учительнице, что Зина во время приготовления уроков не работала. Не располагая достаточным запасом слов, окружающие девочку слабослышащие дети рассказывали об этом учительнице, изобразив ее сидящей на парте с рукой, подпирающей щеку. Учительница упрекнула девочку в ее безделии, также повторив эту позу. Зина с возмущением показала, что она вовсе не сидела, подперев щеку рукой, что она сложила руки на парте, как это обычно требуется на уроке. Такой ответ девочки вызвал взрыв смеха у детей, и взрослым ответ Зины показался неумным. Между тем Зина явно не понимала всех разговоров, какие около нее происходили, и поэтому ответ ее относился не к безде-лию, в котором ее упрекали. Она поняла это как упреки в том, что она в неправильной позе сидит на уроке, и только в этом смысле она и оправдывалась. Таких недоразумений можно наблюдать очень много в течение дня, и все это создает ошибочное впечатление неправильного, неумного поведения. Остановимся специально на речи девочки. Восприятие речи окружающих, несмотря на достаточный доступ звуковых раздражений (девочка слышит на левое ухо шепотную речь на расстоянии более 5 м от ушной раковины; небольшое пониже- 208 ние слуха на правое ухо не может быть принято во внимание, ибо, как известно, для развития понимания речи достаточно сохранить слух на одно ухо), у Зины крайне ограничено. Наше исследование показало, что она способна дифференцировать своим слухом все гласные и все согласные звуки, произнесенные голосом разговорной громкости (согласные звуки предъявлялись в слогах типа па, ма, та и т.д.). Звуковые комплексы, составляющие несколько слогов или слова, воспринимаются ею неточно. При предъявлении ей пары слогов, содержащих оппозиционные звуки, она их путает. Приведем пример.  Восприятие слов у Зины очень своеобразно. Она, очевидно, схватывает в слов.е лишь некоторые звуки и этим способом иногда узнает слова. Об этом можно судить по тем ошибкам, какие она допускает. Чаще всего она смешивает одни слова с другими, содержащими сходные звуки или слоги. Так, например, она смешивает слова стол и стул. На вопрос: Где спички? — она указывает на печку; на вопрос: Где воротник? — указывает на лежащую перед ней книгу и т. п. Запас тех слов, которые Зина способна понять с помощью слуха, крайне ограничен. Среди этих слов редко встречаются глаголы. Она узнает лишь некоторые названия обиходных предметов, в подавляющем большинстве выученных ею в процессе специальных занятий по речи с логопедом во вспомогательной школе или в школе-клинике Института дефектологии Академии педагогических наук РСФСР. Очень часто девочка не узнает и хорошо известных слов. Если слово оказывается произнесенным в необычной ситуации, то она может его принять за другое. Так, например, она хорошо знает слово пол, но иногда реагирует на него так, как будто сказано слово положи или потолок. Она знает слово платок и путает его со словом потолок (экспериментатор предлагает ей показать платок, когда у нее нет при себе платка, и она, 209    оглянувшись вокруг себя, показывает потолок). Зина хорошо знает слово обедать. Каждый день, когда учительница после уроков говорит ей: иди обедать, она отправляется к столу. Но однажды, когда среди урока ей было сказано иди обедать, она поняла слова учительницы как предложение идти одеваться и переспросила мимически, надо ли ей идти одеваться. Зина хорошо знает слово книга. Она всегда по устному требованию учителя совершенно правильно указывает на этот предмет среди картинок или среди окружающих ее предметов, но когда педагог, дав ей в руки предварительно монету, говорит: Положи деньги в книгу, — она несет монету в шкаф, не замечая произнесенного слова книгу. Предложения Зина не понимает совсем. Она улавливает лишь некоторые знакомые ей отдельные слова. Приведем примеры. Выполняет то же действие Кладет пальто на стул Делает то же Стул печка1 Возьми пальто, положи его на стул Пальто стул Случаи правильного выполнения задания могут показаться результатом достаточного понимания предложения. Однако, как видно из протокола, достаточно назвать только два известных ей названия предметов, упоминаемых в данном предложении, как Зина производит требуемое действие. Это показывает, что она правильно выполняет требование не на основании понимания предложения, но по случайной догадке, ориентируясь на известные ей названия предметов. Приведем еще примеры, показывающие, что девочка стремится лишь угадать то, что от нее требуется, на основании воспринятых ею названий предметов. Выполнение заданий Достает платок из кармана Выполняет правильно Выполняет правильно Кладет платок на бумагу Вытирает нос Берет бумагу, не знает, что делать Вытирает ухо Кладет платок на стул Предъявленные задания Возьми платок Положи платок на стул Положи платок на пол Возьми бумагу Вытри руки платком Вытри руки бумагой Кладет книгу на стол Колеблется, но потом кладет платок на стул Кладет платок на подоконник Вытри ухо платком Положи платок на пол (перед этим экспериментатор кладет платок на пол) Положи платок на стол Положи платок на стул Кладет платок на стол Показывает банку с цветами и говорит: бан Положи платок на стол (экспериментатор умышленно смотрит при этом на подоконник) Положи платок на пол Покажи бант 1  Вместо предложения экспериментатор произносит только два входящих в него слова.211   Из приведенного видно, что девочка догадывается о назывании лишь некоторых слов в предложении и действия выполняет только по догадке, ориентируясь на ситуацию и на мимику экспериментатора. Иной раз из-за неточного восприятия названий предметов она ошибочно выполняет предлагаемые действия (например, вместо пола кладет на стол). Неправильное повторение слов, наблюдаемое у Зины, отражает весьма своеобразное их восприятие. Она путает слова, содержащие одинаковые звуки или сочетания звуков (см. стр. 209 — 210). Характерное для нее повторение показывает, что она не схватывает слова в целом. В искаженном ее повторении чаще всего не сохраняется ударного слога, слоги переставляются самым фантастическим образом. Здесь проявляется наиболее характерное отличие от слабослышащих детей, у которых в искаженных словах, как правило, сохраняется либо общий контур слова, либо хотя бы ударный слог. Грубых перестановок частей слова почти не бывает у слабослышащих детей. Приведем данные исследования отраженной речи Зины. Приведенные образцы отраженной речи демонстрируют невозможность синтеза и анализа слова как целостного звукового комплекса. Девочка явно способна улавливать слухом отдельные звуки, но не может проанализировать звуковой состав слова и одновременно воспринять его как единство, в опреде- 212 ленном синтезе, в характерной для данного слова структуре с соответствующей последовательностью звуков в слове и соответствующим расположением ударного слога. Запас самостоятельно называемых Зиной слов ограничен почти исключительно названиями обиходных предметов (весь он приобретен в результате 4 лет специального обучения). Приведем протокол исследования самостоятельного называния предметов, изображенных на картинках.  Примечание. Знаком + обозначены правильные ответы.В приведенном протоколе особого внимания заслуживают слова, произносимые девочкой искаженно. Здесь вновь проявляется характерный для нашей больной распад структуры слова. Она произвольно сохраняет в своих искаженных словах то одни, то другие звуки, входящие в состав слов, но в подавляющем большинстве случаев при этом не сохраняет нормальной структуры слова. Она говорит куб вместо будка, пафуна вместо патефон, кол вместо колодец, тытру-тру вместо труба. 214  Обучение речи протекает с огромными затруднениями для девочки и самыми незначительными результатами. Учительница1 пишет в дневнике о невероятных трудностях, которые испытывает девочка при анализе слова. Устное запоминание слов для Зины представляет исключительную трудность. После 10-дневного устного повторения слов окно, перо, кастрюля, тарелка, молоток Зина (на 11-й день) говорила: онко, поре, ка-стрелка, тарюля, мото. В дневнике педагога имеется запись, говорящая о том, что Зина в течение всего периода пребывания в школе-клинике (1,5 года) почти ежедневно повторяла слово морковка и все же при самостоятельном употреблении этого слова она продолжала произносить кофкама.Использование письма при обучении Зины делает педагогический процесс значительно более эффективным. Запоминание материала, воспринятого с помощью зрительного анализатора, оказывается Зине значительно более доступным. Несколько раз прочитанные ею слова она запоминает и способна их правильно произносить в течение целого урока. Слова, несколько раз записанные ею в тетради, она запоминает надолго, хотя далеко не с каждым из этих слов связывает определенные значения. Получив задание, подобрать слова, содержащие звук з, она написала без ошибок следующее: Резинка. Забор. Зубы. Глаз. Завтракает. Гвоздика. Гроза. Арбуз. Земляника. Роза. Незабудка. Однако при опросе выяснилось, что из этих слов ей понятны только два: зубы и резинка. Все остальные она запомнила только механически. То же произошло с выполнением задания подобрать слова на букву с. Она правильно записала 18 слов, и среди них такие, как лестница, ступня, косилка, умываться, собирает, астра и т. д. Но из написанных слов понятным ей оказалось только слово стул. Таким образом, девочка способна зрительно запомнить буквенный состав многих слов. Однако когда слово оказывается недостаточно усвоенным, его воспроизведение выдает полное отсутствие связи написанного слова с его звуковым образом. В ниже приведенных ошибочных записях Зины, несмотря на ее способность расслышать слово полностью, не сохраняется и намека на общий звуковой рисунок каждого из написанных слов. В тетрадях Зины мы находим: арабза вместо арбуз, безо вместо береза, мазали вместо магазин, пшиет вместо пишет и т. п. 1 Учительница З.И. Вельская. Школа-клиника речевых нарушений Института дефектологии.215  В ошибках при письме у Зины мы снова встречаемся с характерным для ее речи отсутствием стабильного слова, оформленного в сколько-нибудь постоянную звуковую структуру.Никогда подобных ошибок мы не наблюдаем у слабослышащих детей. Эти дети, как мы увидим ниже, тоже часто искажают слова при письме, но у них всегда при этом сохраняется общая звуковая структура слова или хотя бы ударная его часть. Так, например, слабослышащая ученица I класса, стремясь написать предложение Девочка пишет, пишет: Шеви-ча пиших. В этих грубо искаженных словах сохранился все же звуковой контур. С большим трудом Зина овладела чтением. Путем бесконечных слоговых упражнений она научилась воспроизводить звуки и звуковые сочетания, прочитанные в книге. Она способна правильно произнести прочитанное ею по слогам любое двух-и трехсложное слово. Иногда правильно узнает в тексте некоторые твердо усвоенные слова (мама, папа, рука, муха, корова и др.), но чаще всего, безошибочно прочитав слово, дает ему неправильное объяснение, и при этом обнаруживается, что смешение слов происходит по причине их самого отдаленного буквенного сходства. Например, прочитав слово осень, Зина показывает на лежащей перед ней картинке усы, прочитав слово зима, показывает на картинке зайчика и т. п. Вне сомнения, невозможность воспринимать речевые сигналы в постоянно упорядоченном и систематизированном виде мешает Зине понимать слова и грамматически оформленные словосочетания. В самом деле, если слово не воспринимается ею как единое и сколько-нибудь постоянное целое, если она улавливает то одни, то другие звуки, входящие в его состав, то она лишена возможноси вычленить их из общего речевого потока окружающих. По той же причине она не может понять прочитанных ею слов. В дневниковых записях учительницы отражены те огромные трудности, с какими она встречается при обучении Зины. Описав в дневнике сложнейшую работу, какая была проделана с целью усвоения предложения Дед Мороз дает мальчику снег (это предложение сопровождалось наглядным пояснением каждого слова, затем путем драматизации было разъяснено в целом; далее следовала запись предложения на доске и в тетради, многократное перечитывание этой записи с устным повторением ее вслед за педагогом и т.п.), учительница делает такого рода запись: «И эта кропотливая работа дает незначительные результаты. Зина после двух дней напряженной работы над указанным 216 выше предложением записала его следующим образом: Дороз на мач-мачик. И всю эту картину глубочайшего нарушения речи с ничтожными возможностями понимания, с минимальными данными для выражения своих мыслей мы наблюдаем у девочки, сохранившей слух на шепотную речь на расстоянии 5 м от ушной раковины, обладающей относительно сохранным интеллектом. Диагноз: сенсорная афазия постконтузионного происхождения. Таким образом, приведенные нами два случая речевых расстройств у детей свидетельствуют о принципиально разных картинах речевого нарушения в случаях поражения речевой области мозговой коры и поражения периферического конца слухового анализатора. При сенсорной афазии мы наблюдали картину нарушения высшего анализа и синтеза речи, связанного с поражением коры головного мозга. Это нарушение высшего анализа и синтеза мы наблюдали при почти полном доступе звуковых раздражений. Дефект высшего анализа и синтеза проявился в невозможности систематизировать и упорядочить поступающие извне раздражения, т. е. образовать динамический стереотип, необходимый для целостного восприятия слова со всеми характерными для него чертами. Очевидно, у Зины под влиянием травматического поражения коры, преимущественно ее речевых областей (что подтверждается данными энцефалографии), оказались нарушенными основные нервные процессы, необходимые для нормального дифференцирования и систематизации слуховых и кинестетических раздражений, приходящих в кору. Иное мы имеем у слабослышащего ребенка. Здесь также не возникает нормального динамического стереотипа. Но это происходит лишь в меру недостаточного доступа звуковых раздражений. Характерно, что слова у слабослышащих детей, как правило, сохраняют общий звуковой контур. Это значит, что из тех звуков, какие оказываются доступными слуховому рецептору слабослышащего ребенка, легко образуется характерный динамический стереотип. Стоит лишь создать условия, при которых максимально используются сохранные анализаторы, приносящие другие раздражения, также характеризующие речевые сигналы, как сразу становится возможным возникновение динамического стереотипа, представляющего, по И.П. Павлову, систематизацию и упорядочение всех этих раздражений. Бла- 217  годаря этому становится возможным эффективное развитие второй сигнальной системы. Развивающаяся речь (накопление словарного запаса и овладение грамматическим строем языка) делает возможным для слабослышащего ребенка понимание речи окружающих. Компенсирующим моментом для возникновения нормального развития речи у слабослышащих детей оказывается прежде всего ее базальный компонент — кинестетические раздражения. По мере специального обучения речи, когда плохослыша-щему ребенку путем использования всех сохранных рецепторов помогают произвести правильные движения речевого аппарата и тем самым обеспечивают адекватные кинестетические раздражения, идущие от речевых органов в кору головного мозга, создаются более благоприятные условия для осуществления аналитико-синтетической деятельности, а следовательно, и для возникновения динамического стереотипа по отношению к речевым сигналам. Тем же путем, но в большей мере используя слух, логопед, работающий с больной, страдающей сенсорной афазией, стремится создать адекватный для речи динамический стереотип. Успех, однако, достигается в несравненно меньшей степени, чем у слабослышащих, так как мозговой конец анализатора, где должны дифференцироваться, а затем систематизироваться все приходящие в кору раздражения, поражен болезненным процессом. Эта разница в патофизиологических механизмах нарушения речи и определяет особенности клинической картины речевого расстройства у слабослышащих детей в отличие от расстройства, наблюдаемого в случае сенсорной афазии. Если мы обратимся к анализу отдельных симптомов, характеризующих нарушение речи у слабослышащих детей, то сможем отметить их внешнее сходство с некоторыми проявлениями, типичными для афазиков. Однако, как мы видели выше, уже по своему происхождению симптомы речевой недостаточности слабослышащего ребенка резко отличны от афазической симптоматики. Попытаемся отметить некоторые существенные особенности проявления речевого недоразвития у слабослышащих детей. Возьмем, к примеру, искажения слов, которые наблюдаются в их произношении. Мы наблюдали у этих детей замены одних звуков другими, выпадения частей слова, которые приводили к самому резкому искажению произносимого слова. У афазиков отклонения в произношении звуков в словах принято называть литеральными парафазиями. Псевдопарафа- 218 зии у слабослышащих детей, как мы видели выше, носят характер, резко отличный от парафазии у афазиков. Парафазии у афазиков, как было показано в процессе анализа речевого нарушения на примере Зины, есть результат распада устойчивой структуры слова, отчего становятся возможными любые перестановки слогов и звуков в словах, ведущие нередко к полному разрушению звукового контура слова. Пафайр вместо патефон, кастрелка вместо кастрюля возможны только у афазика. При самых резких искажениях произношения слов у слабослышащих детей, еще совсем или почти совсем не владеющих речью, подобное разрушение звуковой структуры слова не имеет места. Приведем пример отраженного повторения слов у слабослышащего ребенка, еще не овладевшего речью. Юра Т., 10 лет. Слух на речь разговорной громкости — у ушной раковины, слуха на шепот нет. Приведенный протокол показывает, что отраженная речь у слабослышащего ребенка, несмотря на обилие искажений, все же сохраняет некоторый основной рисунок слова. Характерная для слабослышащих детей способность воспринимать на слух почти все гласные звуки делает возможным хоть в самой минимальной степени сохранить ударную часть слова, а нередко и количество слогов, из которых состоит данное слово. Даже в таком искаженном повторении, как пабытя вместо яблоко, сохранено количество слогов и правильно поставлено ударение. Этого мы не наблюдаем у сенсорных афазиков, несмотря на полную возможность воспринимать слухом не только гласные, но и согласные звуки, входящие в состав слова. У афазиков парафазии, как правило, носят непостоянный характер; для них характерны непрерывно сменяющиеся перестановки слогов и звуков. Иное у слабослышащих детей. Искажения слов носят более или менее постоянный характер и исчезают навсегда после того, как ребенок овладеет звуковым составом слова. 219   Замещения одних слов другими, характерные для слабослышащего ребенка с недоразвитой речью, напоминают так называемые вербальные парафазии, очень часто наблюдаемые при сенсорной афазии у взрослых. Однако различное происхождение этих симптомов у слабослышащего ребенка и взрослого сенсорного афазика, а также различный уровень речевого развития у того и другого, естественно, приводят и к существенным различиям в самих проявлениях.Так, например, характерное для слабослышащих детей замещение глагола существительным (или наоборот) у взрослых афа-зиков совсем не наблюдается. Взрослый афазик, как правило, замещает глагол глаголом, а имя существительное существительным: бритва вместо аэроплан, девочка вместо мальчик, я поставлю вместо я ударю1и т. д. Очевидно, здесь играет роль уже установившийся у взрослого динамический стереотип употребления грамматических форм и отсутствие такого стереотипа у слабослышащего ребенка, еще не овладевшего языком. Если для слабослышащего ребенка, страдающего недоразвитием речи, более характерно замещение общих понятий частными, то для взрослого афазика, наоборот, наиболее типично замещение частных общими. Логоррею считают симптомом, типичным для взрослого сенсорного афазика. В поисках нужного для выражения мысли слова сенсорный афазик может произнести целую тираду, из которой далеко не всегда можно уловить, какого слова ему недостает. Логоррея у слабослышащего ребенка носит совершенно иной характер. Не имея в своем запасе того или иного слова, ребенок, страдающий недоразвитием речи вследствие понижения слуха, нередко пользуется своеобразным перифразом, из которого легко выясняется, какое слово он заменил этим выражением. Так, например, слабослышащий Юра Т. делает следующие замещения: Предъявленные картинки колодец конура качели грабли Ответы Это водичка туда Это дом собака спать будет Эта катай буду, сиди катай Это вилка маленький туда (жестом изображает грабли) 1 Эти факты заимствованы из дисс. Э.С. Бейн «Психологический анализ сенсорных афазий», 1950. 220 Вообще логоррея как у афазика, так и слабослышащего ребенка есть реакция личности, стремящейся компенсировать недостающее слово, поэтому она возможна в обоих случаях. Но с появлением необходимого слова у слабослышащего ребенка подобная логоррея отпадает, а у афазика она не исчезает до тех пор, пока не ликвидируется полностью афазическое состояние. Для рационального отграничения нарушения понимания речи у слабослышащих детей от афазического расстройства очень важна правильная оценка функции акустического анализатора у детей с пониженным слухом. Выше мы уже показали теснейшую зависимость функции слухового анализатора у детей от уровня их речевого развития. Поражение периферического конца акустического анализатора у маленького слабослышащего ребенка, естественно, нарушает функцию мозгового конца анализатора, ибо анализаторный механизм, по И.П. Павлову, составляет неразрывное единство. Продуктом сложнейшей деятельности акустического анализатора является высший анализ и синтез речи с ее сложным звуковым составом. Нарушение функции периферического конца акустического анализатора препятствует нормальному развитию такого анализа. В результате этого мы имеем у слабослышащего ребенка задержку развития второй сигнальной системы, которая приводит к неправильному взаимодействию ее с первой сигнальной системой. Приведенные выше исследования слабослышащих детей позволили сделать вывод о том, что высший акустический анализ и синтез, необходимый для восприятия речи, формируется вместе с развитием последней. Как было показано, чем больше развита речь у слабослышащего ребенка, тем с большим успехом осуществляется акустический анализ речевого материала. Это имеет прямое отношение к разрешению вопроса о степени и характере нарушений слухового анализатора. Часто клиницисты, стоящие перед необходимостью оценить состояние слуха, получают при исследовании слуха речью разные показатели у слабослышащих детей, обладающих одинаковыми возможностями в отношении различения тонов (при аудиометрии или камертональном исследовании). Наши исследования показали, что ребенок, владеющий речью, способен воспринимать с помощью слуха знакомый словарь даже в том случае, если большинство согласных звуков, предъявленных в слогах (а не в словах), оказывается недоступным его восприятию. Использование при исследовании слуха 221 незнакомых ребенку слов обнаруживает истинное состояние акустического рецептора. Слабослышащий ребенок, не владеющий речью, в некоторых случаях может реагировать на звук голоса на очень значительном расстоянии и при этом, в силу незнания языка, не может воспринять слухом самых элементарных слов. Недооценивая значимость высокой степени сохранности слуха для самостоятельного усвоения языка ребенком, некоторые клиницисты ошибочно определяют эти случаи как сенсорные алалии. Отсутствие понимания речи у детей, способных реагировать на негромкий голос на значительном расстоянии, расценивается как явление сенсорной алалии, обусловленной органическим поражением коры головного мозга. Между тем, как мы это показали выше, при наличии слуха на речь разговорной громкости на расстоянии до 2 м от ушной раковины обычно различение звуков, входящих в состав слова, бывает неполное. Мы показали, что при понижении слуха, при условии наступления его в доречевом периоде, не возникает нормального развития речи. А при отсутствии (с раннего возраста) слуха на речь разговорной громкости самостоятельного развития речи у детей, как правило, совсем не наблюдается. В результате недооценки роли большой сохранности слуха для развития речи у детей были отобраны из школ глухонемых дети, якобы страдающие сенсорной алалией. Все они способны были реагировать на голос разной степени громкости и в подавляющем большинстве случаев страдали либо полным, либо частичным отсутствием понимания речи. Для этих детей была создана специальная школа — школа для алаликов. При исследовании слуха у учащихся этой школы (всего 63 человека) были обнаружены следующие данные. Совсем не реагировали на громкий голос 9 учеников. Давали реакцию на очень громкий голос, но не различали элементов речи 8 учеников. Дифференцировали некоторые гласные звуки, произнесенные очень громким голосом, 15 учеников. Слышали речь разговорной громкости только у ушной раковины 8 учеников, на расстоянии до 0,5 м от уха — 13 учеников и до 1 м от уха — 5 человек. Всего пятеро детей обладали нормальным слухом; среди них оказался 1 алалик и 4 ученика с недоразвитой речью вследствие глубокой интеллектуальной недостаточности. Таким образом, среди 63 детей, направленных для обучения в школу для алаликов, оказалось 32 глухих и 26 слабослышащих детей. Данные о времени возникновения слухового недостатка у этих 222 детей представляют чрезвычайно характерную картину: у подавляющего большинства поражение акустического анализатора произошло в раннем возрасте (до двух, изредка до трех лет). Только у двух учеников понижение слуха произошло в период более или менее полного развития речи: одна девочка (Рая Е.) стала слабослышащей в 4 года, а другая полностью потеряла слух в 6 лет. У обоих детей к моменту поступления в школу имелась развитая речь лишь с некоторыми недостатками. Обе девочки понимали речь окружающих в пределах известного им речевого материала. Все остальные дети к моменту поступления в школу владели языком в пределах возможного для данного состояния слухового анализатора. Глухие дети совсем не владели речью. Все слабослышащие ученики этой школы страдали тяжелой степенью понижения слуха с раннего возраста. При таком понижении слуха никак нельзя было ожидать самостоятельного сколько-нибудь удовлетворительного овладения речью, а следовательно, нельзя было рассчитывать на наличие полного понимания речи. Можно ли думать, что нарушение понимания речи у слабослышащих детей не связано с деятельностью коры мозга? Не только при сенсорной афазии, но и при нарушении понимания речи у слабослышащих детей имеет место заинтересованность коры больших полушарий. Однако характер изменений корковых функций здесь резко различен. Отклонение в аналитико-синтетической деятельности при сенсорной афазии представляет собой нарушение взаимодействия двух сигнальных систем, возникшее в результате органического поражения коры больших полушарий. Иное мы имеем при недоразвитии речи у слабослышащих детей; у них нет патологических изменений в коре, но есть особенности ее функционирования, возникающие в результате неполноценности периферического конца акустического анализатора. Ясно, что из этого следуют совершенно разные требования к специальному педагогическому процессу для тех и других случаев. Если слабослышащие дети для компенсации своего дефекта нуждаются лишь в обучении речи путем организованного привлечения сохранных анализаторов, то по отношению к афазикам возникает необходимость создать условия, при которых окажутся возможными упорядочение и систематизация воспринимаемого афазиком речевого материала. Отсюда следует, что правильная квалификация речевого нарушения в каждом отдельном случае имеет огромное практическое значение, попытки квалифицировать недостаточное понимание речи сла- 223  бослышащим ребенком как симптом сенсорной афазии наносят ему немалый вред. История обучения Лены Ф. является весьма наглядной иллюстрацией этого положения.Резюмируя изложенный в настоящем разделе материал, мы имеем возможность констатировать следующее:
У слабослышащего ребенка недостаточный анализ и синтез языкового материала проявляется в виде затрудненного понимания речи, но не имеет при этом своей причиной органического поражения коры головного мозга. Здесь лишь проявляются нейродинамические сдвиги, связанные с задержкой развития второй сигнальной системы. При сенсорной же афазии у детей отмечается невозможность синтезировать и анализировать языковый материал, несмотря на доступность слуху всех составляющих его звуков. 4. Попытки обучения слабослышащих детей по обычным программам и обычным учебникам, без учета отклонений в понимании устной речи и читаемого текста, могут натолкнуться на неудачу, которая служит поводом к неправильной диагностике нарушений речи у этих детей. |