Экзаменнационные ответы по дерматовенерологии. Аллергические дерматиты этиология, клиника, лечение
 Скачать 233.43 Kb.
|
|
Папулезный сифилид: клинические разновидности, дифференциальный диагноз. Папулезный сифилид частое проявлением вторичного периода заболевания, особенно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, резко отграниченная от окружающей кожи, правильно округлых или овальных очертаний. По форме она может быть полушаровидной с усеченной вершиной или остроконечной. Цвет элемента вначале розово-красный, позднее становится желтовато-красным (цвет полированной меди) или синюшно-красным («ветчинным»). В зависимости от величины папул выделяют четыре разновидности папулезного сифилида: Лентикулярный папулезный сифилид наиболее часто встречающаяся разновидность, диаметром 3-5 мм. Милиарный папулезный сифилид– встречается крайне редко, его появление считается свидетельством тяжелого течения заболевания (папула плотной консистенции диаметром 1-2 мм, располагающаяся вокруг устья волосяного фолликула. Цвет элементов чаще бледно-розовый, вследствие чего они слабо выделяются на окружающем фоне и напоминают «гусиную кожу». Высыпания часто сопровождаются зудом). Нуммулярный папулезный сифилид – наблюдается преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Высыпания появляются в небольшом количестве, обычно группируются, полушаровидная папула с несколько уплощенной вершиной, диаметром 2-2,5 см. Бляшковидный папулезный сифилид – встречается преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Образуется вследствие периферического роста нуммулярных и лентикулярных папул, подвергающихся внешнему раздражению, и их слияния в сплошные обширные очаги. Атипичные разновидности папулезного сифилида: Псориазиформный папулезный сифилид отличается появлением обильного мелкопластинчатого шелушения по всей поверхности папул, при послойном поскабливании папулы характерную триаду псориатических феноменов получить не удается. Себорейный папулезный сифилид возникает обычно у лиц, страдающих себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами. На коже лба себорейные папулы часто располагаются полосовидно на границе роста волос, и тогда формируется так называемая «корона Венеры». Поверхность папул покрыта жирными желтоватыми чешуйками. Дифференциальный диагноз. Папулезный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем. Отличия: • папулы плоские, эпидермо-дермальные, красный с фиолетовым оттенком цвет и небольшое пупковидое вдавление в центре; • обычно высыпания сопровождаются сильным зудом; • папулы растут по периферии и, сливаясь между собой, образуют небольшие бляшки; • излюбленной локализацией высыпаний является сгибательная поверхность предплечий. Вульгарный псориаз следует дифференцировать от псориазиформного сифилида. У больных псориазом: • папулы эпидермо-дермальные, плоские, ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками; • папулы растут по периферии, превращаются в бляшки, сливаются между собой; • при послойном поскабливании папул выявляется «псориатическая триада»: симптомы «стеаринового пятна», терминальной пленки и «кровяной росы»; Дифференцируем с высыпаниями каплевидного парапсориаза, для которого характерны: • полушаровидные папулы диаметром 3-5 мм, розового или красного цвета, иногда с буроватым оттенком; • при поскабливании свежей папулы появляется отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), а затем точечные геморрагии (симптом пурпуры); • типичная локализация высыпаний: внутренние поверхности плеч и предплечий. Папулезный сифилид ладоней и подошв характеризуется появлением папул величиной с чечевицу, желтовато-красного цвета, не возвышающихся над уровнем окружающей. Однако при пальпации в основании элементов отчетливо определяется плотный полушаровидный инфильтрат, напоминающий «шляпку вбитого гвоздя». Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается, и папула начинает шелушиться, образуя скопление плотных, с трудом удаляемых чешуек. В дальнейшем шелушение в центре элемента прекращается, и он освобождается от чешуек, а на периферии формируется «воротничок Биетта». Дифференциальную диагностику папулезного сифилида ладоней и подошв проводят с ладонно-подошвенным псориазом, хронической экземой ладоней и подошв, микозами ладоней и подошв. Папулезный сифилид аногенитальной области и складок. При локализации на половых органах, в перианальной области, промежности, а также в складках, папулезный сифилид подвергается постоянному и длительному воздействию повышенной температуры, влажности, трению, раздражению экссудатом. Через мацерированную поверхность папулы начинает проникать тканевая жидкость, содержащая большое количество бледных трепонем. Эта разновидность папулезного сифилида называется мокнущий папулезный сифилид и считается наиболее контагиозной. Эрозивный папулезный сифилид представляет собой дальнейшую эволюцию мокнущего папулезного сифилида. При большей интенсивности раздражения, а также под влиянием присоединившейся вторичной инфекции эрозивные папулы, в свою очередь, могут превратиться в язвенный папулезный сифилид. Папулезный сифилид слизистых оболочек наблюдается во вторичном периоде сифилиса очень часто – у 50% мужчин и до 75% женщин. Принципы терапии сифилиса. Ранние формы сифилиса полностью излечимы, если больному проводится терапия, адекватная стадии и клинической форме болезни. При лечении поздних форм заболевания в большинстве случаев наблюдается клиническое выздоровление или стабилизация процесса. Назначать пациенту специфическое лечение можно только в том случае, если диагноз сифилиса обоснован клинически и подтвержден. Исключениями из этого общего правила являются: 1. Превентивное лечение, которое проводят с целью предупреждения развития заболевания лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. 2. Профилактическое лечение назначают беременным, болеющим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности. 3. Пробное лечение может быть назначено в целях дополнительной диагностики при подозрении на позднее специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется возможным подтвердить лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции. Препаратами выбора для лечения сифилиса в настоящее время остаются антибиотики пенициллиновой группы: 1. пролонгированные препараты пенициллина, групповое название бензатина бензилпенициллин (ретарпен) – обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 18-23 дней. 2. Препараты средней длительности (прокаин-бензилпенициллин, новокаиновая соль бензилпенициллина) –пребывание антибиотика в организме до 2 суток. 3. Препараты водорастворимого пенициллина (бензилпенициллина натриевая соль) – пребывание антибиотика в организме в течение 3-6 ч. 4. Комбинированные препараты пенициллина (бициллин-3, бициллин-5) – пребывание антибиотика в организме в течение 3-6 дней. Наиболее эффективными считаются препараты водорастворимого пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде внутримышечных инъекций или внутривенного капельного введения. Терапевтическая концентрация пенициллина в крови должна составлять 0,03 ЕД/мл и выше. Для амбулаторного лечения используют пролонгированные препараты пенициллина (использование этих препаратов нецелесообразно у пациентов с большой продолжительностью заболевания (1 год и более) и у больных висцеральным и нейросифилисом, так как они не обеспечивают санацию ликвора). В таких случаях более эффективна терапия массивными дозами водорастворимого пенициллина, вводимого внутривенно. При непереносимости препаратов группы пенициллина лечение больных сифилисом проводят антибиотиками резерва, имеющими широкий спектр действия – полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, оксациллином), доксициклином, тетрациклином, цефтриаксоном (роцефином), эритромицином. Вопрос о выборе конкретной методики терапии должен решаться индивидуально в зависимости от продолжительности и клинической формы заболевания, переносимости препаратов, возраста и общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. По окончании лечения все больные подлежат клинико-серологическому контролю. В процессе наблюдения пациенты каждые 3-6 месяцев подвергаются тщательному клиническому осмотру и серологическому обследованию. Длительность клинико-серологического контроля зависит от результатов лечения. Разновидности первичной сифиломы и ее осложнения. Первичная сифилома – первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки. Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление небольшого гиперемического воспалительного пятна, которое через 2-3 дня превращается в папулу. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис (эпителий) подвергается распаду, и формируется эрозия или язва – собственно первичная сифилома. Первичные сифиломы бывают одиночными или единичными (2-3 элемента). Множественные первичные сифиломы возникают при наличии множественных «входных ворот» инфекции – при сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся зудом и жжением, в результате мацерации, травматизации кожи, многократных повторных контактах с источником заражения. Первичная сифилома имеет округлые или овальные очертания, щелевидной (трещиновидной) формы могут наблюдаться при расположении в перианальных складках, на внутреннем листке крайней, в области соска или ареолы. Полулунные очертания имеют первичные аффекты, располагающиеся на деснах (у шеек зубов), в области ареолы соска, на шейке матки. Воронкообразные шанкры наблюдаются в области наружного отверстия уретры и цервикального канала. В перианальной области иногда появляются первичные сифиломы звездчатых очертаний. Первичная сифилома обычно имеет диаметр 5-15 мм. Встречаются также карликовые первичные аффекты диаметром 1-3 мм. Гигантские шанкры – до 4-5 см и более в диаметре. По локализации первичные сифиломы делят на генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные. Атипичные первичные сифиломы. К ним относятся индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит. Индуративный отек – стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровождающийся явлениями лимфостаза. Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге пальца, причем чаще всего поражаются наиболее функционально активные первые три пальца правой кисти (особенно указательный). Шанкр-амигдалит – специфическое одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалины без дефекта на ее поверхности. Миндалина имеет застойно-красную окраску, но, в отличие от банальной ангины, не сопровождается разлитой гиперемией. Характерно общее удовлетворительное состояние больного и отсутствие лихорадки. Различают следующие осложнения первичной сифиломы. 1. Импетигинизация. При присоединении вторичной инфекции по периферии шанкра появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется ощущение жжения, болезненность в области первичного аффекта и регионарных лимфатических узлов. 2. Балапит и баланопостит у мужчин; вульвит и вульвовагинит у женщин. 3. Фимоз – сужение кольца крайней плоти. Возникновению фимоза способствует врожденная узкая и длинная крайняя плоть, наряду с несоблюдением правил личной гигиены. Значительно реже воспалительный фимоз может развиться в результате индуративного отека крайней плоти. 4. Парафимоз – ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде. Как правило, парафимоз возникает в результате насильственного обнажения головки при фимозе. 5. Гангренизация – относительно редкое осложнение твердого шанкра, возникающее на фоне иммунодефицитных состояний различного генеза в результате присоединения фузоспириллярной флоры. При гангренизации первичная сифилома подвергается некротическому распаду, что клинически выражается в образовании струпа грязно-серого, бурого или черного цвета, плотно спаянного с подлежащими тканями и совершенно безболезненного. 6. Фагеденизм – самое тяжелое и редкое осложнение первичной сифиломы. Начинается фагеденизм так же, как и гангренизация – но некротический процесс не ограничивается пределами шанкра и распространяется не только в глубину, но и за пределы первичной сифиломы. Серологические реакции в диагностике сифилиса. Все серологические реакции делятся на неспецифические и специфические, а также на скрининговые, диагностические и подтверждающие. Для постановки неспецифических реакций используются неспецифические антигены: трепонемный ультраозвученный антиген, получаемый из культуральных (непатогенных) штаммов трепонем, разрушенных ультразвуком; кардиолипиновый антиген, производимый синтетическим путем. Для постановки специфических реакций используются специфические антигены, получаемые из патогенных штаммов бледной трепонемы, культивируемых на яичках экспериментально зараженных кроликов. Отборочные реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис: лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий, а также для экспресс-диагностики в КВД. Они должны быть чувствительны, технически просты, быстро выполнимы, экономически выгодны. При этом специфичность отборочных реакций недостаточно высока, поэтому для окончательной диагностики сифилиса они не применяются. В нашей стране в качестве отборочной обычно используют микрореакцию преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном (с сывороткой). Результат ее оценивается от 2+ до 4+, реакция может быть выполнена с разведением сыворотки (обычно от 1:2 до 1:64). В последнее время все шире применяется RPR-mecm (реакция быстрых плазменных реагинов), основанный на том же принципе, что и микрореакция, но выполняемый с плазмой крови. Диагностические реакции применяют для подтверждения диагноза у лиц с клиническими проявлениями, подозрительными на сифилис, и для обследования их половых партнеров; в количественном варианте постановки – для контроля эффективности лечения (в комплексе с микрореакцией); для обследования доноров и беременных женщин. К диагностическим реакциям относится реакция связывания комплемента (РСК, реакция Вассермана, RW). В настоящее время РСК ставят с кардиолипиновым антигеном и с трепонемным ультраоз-вученным антигеном. Степень выраженности гемолиза в РСК оценивают от 2* до 4+, реакцию можно выполнять также по количественной методике с разведением сыворотки (1:5-1:320). Микрореакция и реакция связывания комплемента (в совокупности составляют комплекс серологических реакций – КСР) становятся положительными к концу второй недели первичного периода сифилиса. Подтверждающие (специфические) реакции используют для дифференциальной диагностики скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций; обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом (реакция иммунофлюоресценции – РИФ, реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации – РПГА, иммуноферментный анализ – ИФА); для контроля эффективности лечения (реакция иммобилизации бледных трепонем – РИТ). РИФ, РПГА и ИФА ставят обычно только в качественном варианте (2+..,4+), они высокочувствительны и становятся положительными уже в конце инкубационного периода (примерно за неделю до появления шанкра). РПГА и ИФА могут применяться также в качестве скрининг-тестов в случае использования неспецифического антигена. Результат РИТ оценивается в процентах иммобилизации (обездвиживания) живых трепонем сывороткой больного: 0-20% – отрицательная; 21-30% – сомнительная; 31-50% – слабоположительная; 51-100% – положительная. РИТ позитивируется в конце первичного периода и используется для диагностики поздних форм сифилиса. Сифилитическая розеола и дифференциальный диагноз. Пятнистый сифилид, или сифилитическая розеола – наиболее частое и, как правило, наиболее раннее проявление вторичного периода заболевания. Розеола наблюдается у 75-80% пациентов: практически у всех больных вторичным свежим, реже вторичным рецидивным сифилисом. Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, по 10–12 элементов в день, зачастую незаметно как для больного, так и для врача. Высыпание достигает полного развития за 8-10 дней, существует в среднем без лечения 3-4 недели, иногда меньше или, наоборот, больше – до 1,5-2 месяцев. Розеолезная сыпь разрешается бесследно. Сифилитическая розеола представляет собой гиперемическое воспалительное пятно. Цвет розеолы варьирует от бледно-розового до насыщенно-розового, иногда с синюшным оттенком. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок. При витропрессии недавно появившаяся розеола полностью исчезает, а по прекращении давления появляется вновь. Размер пятен колеблется от 2 до 25 мм, в среднем 5-10 мм. Очертания розеолы округлые или овальные, границы нечеткие. Пятна не обладают периферическим ростом, не сливаются, не сопровождаются субъективными ощущениями. Шелушение отсутствует даже во время разрешения. Розеолезная сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, груди, в верхней части живота. Высыпания могут наблюдаться также на коже верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий, изредка – на лице. Атипичные разновидности: 1. Элевирующая (возвышающаяся) розеола. 2. Сливная розеола 3. Фолликулярная розеола 4. Шелушащаяся розеола. Дифференциальную диагностику сифилитической розеолы проводят с пятнистыми высыпаниями при токсикодермий, с диссеминированными высыпаниями розового лишая Жибера, с отрубевидным (разноцветным) лишаем, с мраморностью кожи, с пятнами от укусов лобковых вшей, с пятнистыми экзантемами при острых инфекционных заболеваниях (краснухе, кори, брюшном и сыпном тифе). Пятнистые высыпания при токсикодермий характеризуются • острым началом и быстрым развитием; • жжением и зудом кожи в очагах поражения; • тенденцией к периферическому росту и слиянию пятен, особенно в складках; • склонностью к шелушению, которое становится особенно обильным в период разрешения токсикодермий; • анамнестическими указаниями на возникновение высыпаний после приема лекарственных препаратов, недоброкачественной пиши и т. п. Розовый лишай характеризуется: •пятна напоминают «медальоны» – их периферическая часть представлена ярко-розовой каймой, а центральная – бледная; • пятна имеют округлую или овальную форму, на туловище ориентированы длинным диаметром по метамерам (расположение элементов напоминает «новогоднюю елку»); • через несколько дней начинается характерное шелушение; • у половины больных за 1-2 недели до возникновения диссеминирован-ной сыпи появляется одиночная «материнская бляшка; • высыпания розового лишая существуют дольше, чем сифилитическая розеола – не менее 6-8 недель.Мраморная кожа возникает в результате просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется под влиянием холода, исчезает через несколько минут после адаптации кожи к холоду, а также при ее энергичном растирании ладонью или согревании. При отрубевидном (разноцветном) лишае преимущественно на коже шеи, плечевого пояса, груди, спины, верхней трети плеча возникают невоспалительные пятна различных оттенков коричневого цвета – цвета «кофе с молоком». Иногда пятна отрубевидного лишая имеют розоватый оттенок, что усиливает их сходство с пятнистым сифилидом. В отличие от сифилитической розеолы, эти пятна: • вначале располагаются в устьях волосяных фолликулов и имеют величину 1-2 мм; • всегда шелушатся; Высыпания отрубевидного лишая существуют длительно – месяцы и годы. |