Экзаменнационные ответы по дерматовенерологии. Аллергические дерматиты этиология, клиника, лечение
 Скачать 233.43 Kb.
|
|
Третичный сифилис, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Поражения кожи и слизистых оболочек при третичном активном сифилисе проявляются бугорковыми и гуммозными высыпаниями. Бугорковый сифилид может располагаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, но излюбленной его локализацией является разгибательная поверхность верхних конечностей, туловища, лица). Очаг поражения занимает, как правило, небольшой участок кожи (обычно достигает размера ладони), располагается асимметрично, в виде дут или почкообразно. Основным морфологическим элементом бугоркового сифилида является бугорок, имеет размер от 1-2 мм до 1-1,5 см. Цвет бугорков сначала темно-красный или желтовато-красный, затем становится синюшно-красным и буроватым. Поверхность элементов сначала гладкая, блестящая, в дальнейшем на ней появляется мелкопластинчатое шелушение, а в случае изъязвления – корки. Субъективные ощущения отсутствуют. При «сухом» разрешении бугорок постепенно бледнеет, размягчается, уменьшается в объеме, уплощается и рассасывается с формированием гиперпигментированной рубцовой атрофии. В тех случаях, когда бугорок изъязвляется, его инфильтрат после размягчения распадается, и по отторжении некротизированных участков обнаруживается глубокий язвенный дефект округлой формы с четкими границами, плотными, возвышенными краями. Язвы имеют различную глубину, дно их неровное, покрыто гнойно-некротическими массами грязно-желтого или зеленовато-серого цвета («некротический стержень»). В дальнейшем некротический стержень превращается в серозно-гнойио-кровянистую корку, под которой и происходит процесс рубцевания. Различают следующие клинические разновидности бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигинирующий («ползучий»), бугорковый сифилид «площадкой», карликовый. Дифференциальную диагностику бугоркового сифилида проводят с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, розовыми угрями, плоскоклеточным раком кожи, саркоидозом, варикозными язвами голени, антропонозным лейшманиозом, хронической язвенной пиодермией, дискоидной красной волчанкой, псориазом. Гуммозный сифилид, или подкожная гумма – узел, развивающийся в гиподерме. Излюбленной локализацией гумм являются голени, голова, предплечья, грудина. Разновидности гуммозного сифилида: изолированные гуммы, диффузные гуммозные инфильтрации, фиброзные гуммы (околосуставные узловатости). Изолированная гумма размером 5-10 мм, шаровидной или овоидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненного при пальпации, не спаянного с кожей, подвижного. Гуммозные инфильтрации («гумма площадкой») возникают самостоятельно либо в результате слияния нескольких гумм. Фиброзные гуммы, или околосуставные узловатости, встречаются редко, формируются в результате фиброзного перерождения сифилитических гумм. Дифференциальную диагностику гуммозного сифилида проводим со колликвативным туберкулезом кожи, индуративным туберкулезом, язвенным туберкулезом кожи, вульгарной эктимой, сифилитической эктимой, хронической язвенной пиодермией, плоскоклеточным раком, варикозными язвами, узловатой эритемой, липомой, атеромой, твердым шанкром, глубокими микозами. Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе. На слизистых оболочках чаще развиваются солитарные гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты, чем бугорковые сифилиды. Проявления третичного сифилиса могут располагаться на любом участке, но излюбленной их локализацией являются слизистая оболочка носа, твердое и мягкое небо, небная занавеска и язычок, реже – задняя стенка глотки и еще реже – язык. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более яркой окраской, заметной отечностью из-за более выраженных экссудативных явлений, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани. Дифференциальную диагностику третичных сифилидов слизистых оболочек проводят с туберкулезными, раковыми, травматическими язвами, язвенным шанкром, язвами при лепроматозном типе лепры. В третичном периоде сифилиса могут наблюдаться тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов, приводящие к инвалидности, а нередко и к летальному исходу. Бесполостные первичные морфологические элементы сыпи. Примеры дерматозов. Бесполостные элементы - это пятно, узелок, узел, волдырь, бугорок.Розеола - пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм.Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа.Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь (при скарлатине), в процессе разрешения они покрываются чешуйками или исчезают бесследно. Пятно имеет такую же окраску, как розеола, размер - от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма чаще всего неправильная. Пятно исчезает при надавливании на кожу и снова появляется после прекращения давления. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе). Пятна размером 10- 20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (например, при кори, аллергии). Классификация пятен: 1) сосудистые: пятна, связанные с расширением сосуда (розеолезные пятна). Примером служит эритема за счет ультрафиолетового облучения;- постоянные пятна, связанные с парезом сосудов (телеангиэктазии). Примером служат сосудистые звездочки у женщин на бедрах; 2) геморрагические пятна связаны с травмой сосуда, с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.Если сыпь мелкая, размером с просяное зерно, то это петехии. Более крупные носят название пурпура. Крупные кровоподтеки в результате травмы - это экхимозы; 3) пигментные: гиперпигментированные пятна связаны с повышенным содержанием пигмента на определенном участке кожи. Например, родинки, веснушки;- гипопигментированные и депигментированные пятна связаны с пониженным содержанием пигмента или полным его отсутствием. Примером является витилиго; примером всех трех процессов - лейодерма; 4) пятна от искусственного введения красителей в кожу после себя не оставляют изменений. Например, татуировки.Геморрагия - кровоизлияние в кожу в результате деструкции сосудов кожи. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения цвета хорошо заметны при более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называются петехиями (Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура (Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм называются экхимозами (есhуmоses). Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул. Как правило, это наблюдается при тяжелом течении заболевания.Геморрагические высыпания выявляются при сыпном тифе (часто в сочетании с розеолами - розеолезно-петехиальная сыпь), других риккетсиозах, геморрагических лихорадках, сепсисе.Геморрагические элементы неправильной формы на плотной основе (звездчатая сыпь) характерны для менингококкемии, пневмококкового сепсиса.Экхимозы диаметром более 10 мм в последующем подвергаются некротизации. Мелкие кровоизлияния могут иметь и неинфекционное происхождение (капилляротоксикоз, токсико-аллергический васкулит, авитаминоз С и др.).Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называются вибицес.Кровоподтеки называются с игулляциями, более крупные кровоподтеки - суффузиями. Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему. Эритема наиболее типична для рожистого воспаления, термических, ультрафиолетовых ожогов. Папула (papula) - элемент сыпи, возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь.Имеет плоскую или куполообразную поверхность, размер - от 1 до 20 мм.Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.В зависимости от формы и величины папулы бывают милиарные, величиной с просяное зерно, чаще конической формы и с расположением вокругволосяного фолликула; в центре такого элемента заметна роговая пробка или волос. Лентикулярные папулы размером с чечевицу или горошину могут быть выпуклыми, овальными, круглыми, плоскими, многогранными. - Нумулярные, монетовидные, - это папулы, возникшие в результате слияния между собой при периферическом росте крупных папул плоской формы. Слившиеся между собой папулы образуют бляшки, а при слиянии последних возникают площадки, располагающиеся на больших участках кожного покрова, величиной с ладонь и больше.Нередко при обычном клиническом обследовании ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолы от папул. С другой стороны, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть и розеолы, и папулы (брюшной тиф, паратифы, инфекционный мононуклеоз), папулы и пятна (корь).В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм. Бугорок - ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм.Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата.Клинически бугорок сходен с папулой, однако отличается от нее тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.Бугорки наиболее типичны для кожного лейшманиоза, лепры и туберкулезных поражений кожи, третичного и позднего врожденного сифилиса. Узел - бесполостное, ограниченное, глубоко уходящее в глубь кожи уплотнение, часто выстоящее над уровнем кожи.В зависимости от расположения узелки различают на:- эпидермальные - находящиеся поверхностно, в пределах эпидермиса. Например, бородавки, контагиозный моллюск; - эпидермодермальные - инфильтрат находится в эпидермисе и дерме. Примером служат псориаз, экзема, нейродермит; дермальные - инфильтрат в дерме. Характерны для единственного заболевания - папуллезного сифилида (при пальпации это плотные эластичной консистенции элементы, отсутствуют субъективные ощущения)Величина узлов - от лесного ореха до куриного яйца и более.Образуются в результате скопления клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно на дерме.Узлы воспалительного характера имеют мягкую или тестоватую консистенцию, нечеткие границы, кожа над ними красного цвета, они склонны к быстрому разрешению.Узлы, появившиеся вследствие специфического воспаления (колликвативный туберкулез, сифилитическая гумма), имеют плотную консистенцию, резко отграничены от окружающих тканей, склонны к распаду и изъязвлению с последующим рубцеванием. Волдырь - островоспалительный, несколько возвышающийся над уровнем кожи бесполостной элемент величиной от 2-3 до 10-15 см и более, имеет круглую или овальную форму, часто сопровождается зудомЦвет - от белого до бледно-розового или светло-красного. Волдырь образуется обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи и одновременного расширения капилляров.Появление уртикарных элементов характерно для аллергических реакций разного происхождения (лекарственная, пищевая, холодовая аллергия), в том числе и инфекционной природы.Иногда встречается в преджелтушном периоде гепатита В. Вторичные морфологические элементы сыпи. Гиперпигментация - изменение окраски кожи в результате увеличения в ней меланина или отложения гемосидерина первичных элементов. Депигментация -возникает в результате уменьшения содержания меланина в коже, наблюдается после исчезновения узелка, бугорка - разрешения пятнисто-шелушащихся (отрубевидный лишай, экзематоиды) и папулезных (псориаз) элементов. Чешуйка - скопление отторгающихся клеток рогового слоя, иногда подлежащих к нему слоев эпидермиса. Чешуйки бывают на первичных морфологических элементах - папулах (псориаз, сифилис), бугорках, после разрешения пузырьков (экзема) и т. д.В зависимости от формы и величины чешуек различаются1. мукообразное (чешуйки отрубевидные), когда поверхность кожи выглядит как бы посыпанной мукой (ксеродермия),2. пластинчатое шелушение - роговые пластинки различных размеров, вплоть до пергаментообразных масс, отделяющихся со значительных участков кожного покрова (десквамативная эритродермия Лейнера). Эрозия - дефект кожи в пределах эпидермиса в результате вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка, повторяющий их форму и величину. При слиянии пузырьков и гнойничков эрозии имеют фестончатые края. Эрозии могут возникнуть и в результате мацерации кожи в области складок или при мацерации других элементов высыпания, чаще всего папул. При заживлении эрозии рубца не остается, обычно имеется лишь временная пигментация. Ссадина (- нарушение целостности кожи, возникающее вследствие расчесов, царапин, других повреждений. Ссадины могут быть поверхностными - в пределах эпидермиса, иногда с вовлечением сосочкового слоя дермы, и заживают без рубца. Более глубокие ссадины, с вовлечением глубоких слоев дермы, оставляют после себя рубец. Ссадины характеризуются склонностью к инфицированию. Язва - глубокий дефект кожи, достигающий дермы, подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, костей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла, эктимы). Величина ее - от 1 мм до размеров монеты или ладони и больше; форма может быть круглая, овальная, линейная, продолговатая, неправильная. Окружающая ткань либо воспалена (отек, гиперемия), либо инфильтрирована. Язвы всегда заживают с образованием рубцов. Трещины, надрывы - линейное повреждение кожи в виде ее разрыва, возникающего вследствие чрезмерной сухости из-за потери эластичности при воспалительной инфильтрации или перерастяжения кожи.Трещины могут располагаться в пределах эпидермиса и дермы. Обычно они локализуются в углах рта, межпальцевых складках, на ладонях, подошвах, над суставами, в области ануса.Поверхностная трещина после заживления не оставляет следов. После заживления глубоких трещин остаются линейные рубцы. Корка (crusla) - образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей поверхности (пузырек, пузырь, гнойничок, язва, эрозия).Корки могут иметь различный цвет- при серозном экссудате прозрачные с желтоватым оттенком; - при гнойном - желтые, зеленоватые или бурые; при геморрагическом - коричневые или черные) форму- слоистые, устрицеподобные -( сифилитическая рупия), - импетигинозные - (похожие на капли засохшего меда). Рубец - образование соединительной ткани на месте глубокого дефекта.Возникает после заживления глубоких дефектов кожи на месте изъязвившихся бугорков, глубоких пустул, узлов, глубоких ожогов, ран. Образование рубца сопровождается гибелью сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, сосудов и эластических волокон, исчезновением кожного рисунка.Обычно рубцы расположены ниже уровня кожи либо находятся на ее уровне, реже поднимаются над уровнем кожи - гипертрофические рубцы(келоидные - их разновидность). Лихенификация - очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью.Очаги лихенификации чаще всего локализуются в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок, мошонки и возникают при хронических дерматозах, сопровождающихся зудом (экзема, нейродермит). Вегетация - сосочковидное утолщение кожи, возникающее вследствие разрастания шиловидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительно существующем воспалительном процессе.Чаще она образуется в области папулезных элементов и язв. Вегетации могут эрозироваться, кровоточить, склонны к присоединению вторичной пиококковой инфекции. СтрииРубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер. Защитная функция кожи и особенности у детей. ащитная функция кожи представляет собой защиту кожи от механических внешних воздействий: давления, ушибов, разрывов, растяжения, радиационного облучения, химических раздражителей и т.д. От механических повреждений кожу защищает эпидермис, причем степень защиты зависит от толщины и прочности его рогового слоя. От травм тупыми предметами кожу защищают коллагеновые и эластические волокна, первые из которых растягиваются вдоль оси натяжения, а вторые возвращают кожу к исходному состоянию. Избыточная растяжимость кожи обусловлена нарушением структуры коллагеновых волокон. Эпидермис также защищает кожу от радиационного облучения, полностью задерживая инфракрасные лучи, а ультрафиолетовые – частично. В эпидермисе существуют два «защитных» барьера: меланиновый, ответственный за увеличение повышение количества функциональных меланоцитов и, как следствия, появления загара при длительной инсоляции, и протеиновый барьер, расположенный в роговом слое эпидермиса. Здоровый роговой слой эпидермиса защищает кожу от многих химических раздражителей, за исключением тех, которые способны разрушить роговой слой или раствориться в липидах эпидермиса, получив доступ в более глубокие слои кожи. Кожа защищает организм от проникновения бактерий благодаря своеобразному химическому составу кожного сала и пота, наличию на её поверхности защитной водно-липидной мантии, а также присутствию микроорганизмов, относящихся к постоянной бактериальной флоре и предотвращающих проникновение патогенных микроорганизмов. Соответственно, при травматизации кожи, переохлаждении, переутомлении организма и др. нарушается ее способность противостоять проникновению микробов. детей, особенно раннего возраста, защитная функция кожи низкая в связи с тем, что эпидермис имеет тонкий роговой слой, кератинизация выражена слабо, связь эпидермиса с дермой недостаточно прочна, в дерме слабо развита соединительная ткань, из-за недостаточного развития желёз поверхность кожи более сухая, а её реакция близка к нейтральной, местный иммунитет недостаточно зрел. Состояние водно-липидной мантии отличается от её состояния у взрослых. |