Экзаменнационные ответы по дерматовенерологии. Аллергические дерматиты этиология, клиника, лечение
 Скачать 233.43 Kb.
|
|
Принципы кортикостероидной терапии и особенности у детей. 1 - показание для применения локальных ГКС - воспалительный процесс неинфекционной природы; 2 - применение наружных ГКС противопоказано при инфекционных заболеваниях кожи (бактериальных, вирусных, грибковых), за исключением сочетанных процессов, при которых коротким курсом могут быть применены комбинированные препараты, содержащие наряду с кортикостероидным компонентом противоинфекционный; 3 - недопустимо применение любых наружных кортикостероидных средств на раны и язвы в связи с угнетающим эффектом на процессы эпителизации и высоким риском присоединения вторичной инфекции; 4 - срок непрерывного применения наружных ГКС должен соответствовать инструкции к препарату; при отсутствии подобных данных длительность использования не должна превышать 2 недель; 5 - рекомендуется избегать применение кортикостероидных препаратов на кожу лица; однако в случае необходимости следует воспользоваться негалогенизированным препаратом и постараться ограничиться непродложительным курсом (не более 7–14 дней), наносить препарат при этом необходимо поверхностными штриховыми движениями; преимущество стоит отдавать легким эмульсионным или кремовым формам; ГКС абсолютно противопоказаны при угревой болезни и периоральном дерматите; * галогенизированные ГКС являются и наиболее сильными ингибиторами синтеза белков, что обусловливает их более выраженные побочные эффекты, большую вероятность развития осложнений, значительно ограничивает продолжительность их применения и исключает их использование на кожу лица, складок и у детей; • галогенезиованные (фторированные) кортикостероиды: дексаметазон (Эсперсон), бетаметазон (Целестодерм, Белодерм), флуоцинолон (Синалар, Синафлан, Флуцинар), флуметазон (Лоринден, Локакортен), флутиказон (Кутивейт), триамцинолон (Фторокорт, Триакорт, Цинакорт), клобетазол (Дермовейт): • негалогенизированные кортикостероиды: гидрокортизона ацетат, гидрокортизона бутират, производные преднизолона (мометазона фуорат, метилпреднизолона ацепонат [Адвантан]). 6 - не рекомендуется применять местные кортикостероидные средства на большие площади и в складки для исключения резорбтивного действия; максимально допустимая площадь нанесения локальных кортикостероидных препаратов не должна превышать 20% поверхности тела, если в инструкции по применению не указывается иная (большая или меньшая) площадь; при большой площади поражения рекомендуется наносить локальные ГКС на отдельные участки поражения по очереди; применение в складки значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, поэтому на этих участках лучше применять негалогенизированные кремовые или эмульсионные формы; 7 - при проведении местной кортикостероидной терапии рекомендуется избегать окклюзионных повязок в связи с риском повышенного всасывания и развития системных осложнений; при наличии выраженной лихенизации для достижения лучшего эффекта стоит применять мазевые формы с минимальным количеством или отсутствием воды; 8 - целесообразно соблюдать принцип ступенчатого лечения: начинать терапию с применения сильного препарата, переходя по мере достижения клинического эффекта на средства ухода за сухой чувствительной кожей; 9 - частота аппликаций в течение суток не должна превышать указанную в инструкции к препарату, необходимо соблюдать определенные интервалы между аппликациями; 10 - применение наружных ГКС детям требует более строгого подхода: наносить ГКС не более 1–1,5 недели непрерывно (при отсутствии указаний на более длительный период в инструкции) поверхностными штриховыми движениями; приветствуется использование негалогенизированных кортикостероидных препаратов не ранее возраста, указанного в инструкции; при отсутствии в инструкции данных о возрастных ограничениях препарат детям лучше не применять; список наружных кортикостероидных препаратов, разрешенных к применению у детей, ограничен; при этом необходимо учесть, что широко применяемые памперсы, да и обычные пеленки могут сыграть роль окклюзионных повязок и способствовать развитию побочных эффектов и осложнений. Принципы организации борьбы с венерическими заболеваниями. 1. Обязательная регистрация и учет всех венерических больных по единой системе с последующим анализом причин и условий возникновения венерических заболеваний на данной территории; разработка конкретных мер по профилактике и представление рекомендаций в вышестоящие органы здравоохранения, штабы и межведомственные комиссии по борьбе с венерическими болезнями. 2. Обеспечение безотказной госпитализации при наличии показаний и в установленные сроки заразных венерических больных и проведение лечения всем больным с соблюдением существующих инструкций и схем. 3. Активное выявление и санация источников заражения и половых контактов больных венерическими болезнями, используя с этой целью патронажно-обследовательский аппарат диспансеров, оперативно-патронажные группы (эпидемиологические отряды) и помощь органов милиции в необходимых случаях. 4. Обследование и при необходимости превентивное лечение лиц, находившихся в бытовом контакте с больными заразными формами венерических болезней, в первую очередь детей. 5. Диспансерное наблюдение и проведение контрольных обследований на излечение у лиц, закончивших лечение, вплоть до снятия с учета в установленные сроки. 6. Контроль за качеством диагностики, лечения и полнотой проведения последующих профилактических мероприятий у венерических больных в акушерско-гинекологических, неврологических, психиатрических и других лечебно-профилактических учреждениях на подведомственной территории. Контроль за полнотой охвата серологическими исследованиями на наличие сифилиса беременных в женских консультациях и родильных домах и больных в терапевтических и неврологических стационарах, а в местах с повышенной заболеваемостью — всех больных, поступающих на лечение в больницы, и женщин, направляемых для прерывания беременности. 8. Контроль за качеством проведения периодических профилактических осмотров определенных инструкциями групп населения (персонал детских учреждений, парикмахерских, пищевых предприятий и т. д.) в поликлиниках или кабинетах профосмотров. 9. Проведение медицинских осмотров на венерические заболевания в группах повышенного риска (страдающие алкоголизмом, лица без определенного места жительства, лица аморального поведения, задержанные органами милиции, и т. д.). 10. Санитарно-просветительная работа среди населения. Кроме того, кожно-венерологические диспансеры обязаны обеспечить повышение профессиональных знаний в области венерологии врачей всех клинических специальностей и лаборантов в лечебно-профилактических учреждениях на подведомственной территории, расследовать случаи диагностических ошибок, создавать пункты индивидуальной профилактики венерических болезней и т. д. Роль питания в лечении и профилактике аллергодерматозов у детей Особое значение имеет нерациональное вскармливание детей - ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание с преимущественным использованием неадаптированных молочных смесей, раннее введение прикорма, избыток белка и углеводов в пищевом рационе, ранее использование цельного молока. Так, у детей первого года жизни наиболее частыми причинами развития аллергодерматоза являются белки коровьего молока, продукты из злаков, яйца, рыба, морковь, мед, шоколад. К продуктам средней аллергизирующей активности относятся персики, абрикосы, клюква, бананы, зеленый перец, картофель, горох, рис, кукуруза, гречка. Слабой аллергизирующей активностью характеризуются зеленые и желтые яблоки, груши, белая смородина, белая черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисломолочные продукты, конина. Отметим, что если у детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной развития кожного заболевания, то с возрастом она теряет свою доминирующую роль. У ряда детей обострения на коже могут вызывать лекарственные средства: антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин, анальгин. К неаллергенным факторам, способным вызвать обострения на коже, следует отнести психоэмоциональные нагрузки, табачный дым, пищевые добавки и др. Определенное значение имеет и нарушение характера питания в семье, так называемые диетические семейные традиции. Это избыточное употребление макаронных и хлебобулочных изделий, блюда из злаковых круп, консервированных и белковых продуктов, а также постоянное употребление продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом и недостаточное использование в диете овощей и фруктов. Роль факторов внешней среды. Экзогенные (внешние) факторы возникновения дерматоза. К экзогенным: факторам относятся те, которые действуют на организм снаружи, непосредственно на кожу, Различают факторы механические, термические, химические, бактерии, паразиты растительные и животные, а также лучистую энергию. Механические травмы, вызываемые, например, трением кожи, могут дать повод к возникновению на коже явлений воспаления — дерматитов, кровоизлияний — или же способствовать появлению омозолелости и т. п. Термические травмы обусловливаются действием на кожу чрезмерно низких или высоких температурных влияний. Соответственно тому, какому температурному воздействию подвергалась кожа, на ней могут развиваться ознобления, обморожения, ожоги и т. п. Химические факторы, вызывающие дерматозы, чрезвычайно разнообразны. Частично мы касались этого вопроса, разбирая резорбиионную функцию кожи. Здесь же следует обратить внимание на то, что химические факторы нередко могут быть связаны с профессиональными особенностями работы или с применением различных лекарственных веществ. Бактерии также играют важную роль в появлении ряда поражений кожи. Об этом подробнее будет сказано при разборе тех или иных заболеваний кожи, в возникновении которых этиологическим моментом служит инфекционное начало (пиодермии, туберкулез кожи, проказа и т. п.). Роль паразитов животного и растительного происхождения (вши, клещи, блохи и т. п., а также различного вида грибки) в возникновении различных дерматозов будет разобрана в соответствующих разделах частной дерматологии. Лучистая энергия представляет собой этиологический фактор возникновения ряда дерматозов. Сюда относятся лучи солнца, рентгеновы лучи, лучи радия и пр. Развивающиеся при этом дерматиты могут носить легкий, преходящий характер, по могут вызывать и тяжелые поражения в виде плохо заживающих омертвений кожи. Строение дермы и особенности у детей Дерма состоит из 2 слоев: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью и капиллярной сетью, а сетчатый - плотной, волокнистой, неоформленной соединительной тканью. Оба слоя состоят из 3 компонентов: клеток, основного вещества и волокон. В дерме также располагаются кровеносные, лимфатические сосуды и нервные окончания. Клетки дермы • Фибробласты • Тучные клетки • Гистиоциты • Т-лимфоциты • Плазматические клетки Волокна • Коллагеновые волокна - основные волокна дермы, построены из белка 1-го типа - коллагена, который обеспечивает механическую прочность дермы. • Эластические волокна образуют обширную тонкую сеть в дерме, содержат белок эластин, отличительные свойства которого - растяжимость и сократимость. • Ретикулярные волокна располагаются непосредственно под эпидермисом, обладают выраженной растяжимостью. Их особенно много вокруг придатков кожи (волосяных фолликулов, потовых желез), где они выполняют роль каркаса. Соединительнотканные волокна дермы располагаются в строго определенном направлении, они линейны и формируют линии Лангера. Кожа сильнее растягивается в направлении, перпендикулярном ходу волокон и, следовательно, наименее заметный рубец после разреза кожи получается при нанесении раны по ходу волокон, что необходимо учитывать во время хирургических вмешательств, при проведении массажа. Основное вещество Основное (аморфное) вещество представляет собой гель, содержащий гликозаминогликаны, протеогликаны, гиалуроновую кислоту, гликопротеиды, жиры, неорганические вещества. Все эти вещества способствует поглощению и удержанию воды в тканях, обеспечению клеточных реакций, биохимических процессов, а также придают прочность основному веществу соединительной ткани. У новорожденных и детей грудного возраста дерма намного тоньше, чем у взрослых, и иная по строению. Пограничная зона между эпидермисом и дермой сглажена и отличается небольшой величиной дермальных сосочков (за исключением кожи ладоней и подошв). В дерме преобладают низкодифференцированные соединительнотканные клетки и тонкие коллагеновые волокна. Среди обычных клеточных элементов кожи - гистиоцитов, ретикулоцитов, фиброцитов, плазмоцитов, лимфоцитов - много тучных клеток (мастоцитов), выделяющих биологически активные вещества и ферменты (гистамин, гепарин, гиалуронидаза и др.), в связи с чем у детей выражена физиологическая готовность к возникновению распространенных аллергических и воспалительных реакций. Промежутки между клетками и волокнами заполнены основным веществом соединительной ткани, в которой важную роль играют мукополисахариды (гиалуроновая и хондриотинсерная кислоты), обладающие высокими влагоудерживающими свойствами. Благодаря данным полисахаридам в коже детей содержится намного больше воды, чем у взрослых. Вода поддерживает высокий тургор детской кожи и способствует более быстрому распространению воспалительных, аллергических и интоксикационных процессов. Строения эпидермиса и особенности у детей Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, толщина которого на самых нежных местах (веки) составляет 0,04 мм, на грубых (ладони, подошвы) - до 1,6 мм. В эпидермисе присутствует 3 обязательных вида клеток: • кератиноциты (эпидермоциты) представлены в различных эволютивных формах и составляют основную клеточную массу эпидермиса; • пигментные клетки (меланоциты); • иммунные клетки (внутриэпидермальные макрофаги). Также в эпидермисе обнаруживают клетки Меркеля, но они являются нейрорецепторными структурами и связаны с нервными окончаниями, проникающими из дермы. В эпидермисе различают 5 слоев (рис. 1-2): • роговой (stratum corneum);• блестящий (stratum lucidum);• зернистый (stratum granulosum); шиповатый (stratum spinosum);• базальный (stratum basale). У детей эпидермис тонкий, в нем определяются в основном базальный, шиповатый и роговой слои. Роговой слой у детей тонкий и рыхлый. До самых верхних рядов клетки содержат ядра. Процессы отшелушивания рогового слоя у маленьких детей происходят в 4-5 раз быстрее, чем у взрослых. Ввиду отсутствия в эпидермисе маленьких детей зернистого слоя в коже практически не синтезируются церамиды и возникает несостоятельность эпидермального липидного барьера. Из-за данных особенностей строения кожа у ребенка, особенно младшего возраста, легкоранима при малейших неблагоприятных воздействиях (нарушения гигиены, частые купания и использование мыла, тугое пеленание) и склонна к развитию мацераций. • В коже у детей более интенсивно, чем у взрослых, проходят процессы митотического деления. Митозы идут не только в клетках базального слоя, но и частично в шиповатом слое, что способствует более быстрым репаративным процессам (эпителизации) при повреждении эпидермиса. • Важная особенность кожи у детей - непрочное соединение кератиноцитов базального слоя между собой, а также с базальной мембраной, связанное с небольшим количеством десмосом и полудесмосом у данных клеток. Вследствие этого у детей чаще, чем у взрослых, проходят эпидермолитические процессы, приводящие к нарушению дермально-эпидермального соединения и клинически проявляющиеся буллезными дерматозами (пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, буллезное импетиго и т.д.). • В коже у детей снижено количество меланоцитов по сравнению с кожей у взрослых, а также до 6-месячного возраста мелоцитарные клетки функционально не активны и содержат незначительное количество гранул меланина, что определяет повышенную чувствительность кожи детей к УФ-облучению (УФО). • Кожа у новорожденных отличается от кожи у взрослых и рН-реакцией. У взрослых рН кожи слабокислая, у новорожденных имеет нейтральную реакцию, а в себорейных зонах и складках (за счет казеозной смазки) - щелочную. Только ко 2-4-й неделе жизни ребенка реакция кожи начинает сдвигаться в кислую среду. Данная особенность обусловливает более частое развитие у маленьких детей пиодермий и кандидозной инфекции. Терморегуляционная функция кожи у детей Теплоизлучение (излучение тепла происходит в виде лучистой энергии — инфракрасных лучей). 2. Теплопроведение (отдача тепла происходит во внешнюю среду вследствие разности температуры между телом и средой и теплопроводности последнего). 3. Испарение воды с поверхности кожи. В период усиленного потоотделения с поверхности кожи в сутки может испаряться более 10 л пота. При высокой температуре внешней среды теплоотдача увеличивается за счет расширения сосудов кожи и увеличения циркуляции крови в них, а при низкой внешней температуре сосуды кожи сужаются, циркуляция крови в них уменьшается, в связи с чем теплоотдача снижается. Теплоотдача осуществляется: рефлекторно: как результат раздражения температурных рецепторов кожи; раздражение теплорегулирующих центров, расположенных в области серого бугра и боковой стенки III желудочка головного мозга (гипоталамическая область). Терморегуляционная функция кожи у новорожденных и детей ясельного возраста несовершенна. Высокая степень теплоотдачи в этом возрасте происходит за счет физиологического расширения кровеносных и лимфатических сосудов, усиленной секреции потовых желез. Топические стероиды в дерматологии. В отличии от системных глюкокортикостероидов (С-ГКС) они вызывают меньше побочных эффектов, способствуют более быстрому исчезновению проявлений заболевания. Дерматологические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса Препараты первого класса (кортикостероиды с низкой активностью) — гидрокортизон, преднизолон и др.— показаны для лечения детей в возрасте до 2 лет, а также при слабовыраженных воспалительных явлениях у взрослых, особенно при локализации очагов на лице, шее и в области складок. Препараты второго класса (умеренно активные кортикостероиды) — триамцинолон, флуметазон пивалат, флукортолон и др.— могут быть назначены больным при отсутствии эффекта от применения ГКС первого класса, а также при более выраженном воспалении кожи. У больных с хроническим, упорным течением дерматоза и для быстрого купирования островоспалительных явлений показано применение Т-ГКС третьего класса (активные кортикостероиды) — будесонид, флуоцинолон, бетаметазон, мометазон и др. Эти ГКС следует применять ограниченное время, внимательно контролируя ход лечения во избежание развития возможных побочных явлений. Четвертый класс местных КС (высокоактивные кортикостероиды) — клобетазола пропионат и др. применяется исключительно в случаях неэффективности препаратов предшествующих классов. В последнее время при применении Т-ГКС акцент делается на использовании местных ГКС, не содержащих в своей структуре атомов фтора («нефторированные»), что делает их в значительной степени свободными от многих из указанных побочных эффектов (например, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат). Эти препараты удачно сочетают в себе высокую терапевтическую эффективность сильных ГКС и имеют невысокий риск возникновения нежелательных действий. |