ИБ ГБ1. Алтайский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней
 Скачать 155.63 Kb.
|
|
Алтайский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом клинической фармакологии Зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В.Осипова Преподаватель – Силкина С.Б. Куратор – студентка Камалова Д.Ш., 408 группа, лечебный факультет Академическая История болезни Больная: ХХХ Клинический диагноз: Основной: Гипертоническая болезнь I стадии, достигнутый целевой уровень АД, высокий риск (НТГ, абдоминальное ожирение 2 степени, дислипидемия). Сопутствующий: Абдоминальное ожирение 2 степени. Синусные кисты правой почки. Остеоартроз коленных суставов, остеохондроз поясничного отдела позвоночника (хроническое, рецидивирующее течение). Барнаул 2017 Терапевтическое отделение Палата № 8 Вид транспортировки: передвигается самостоятельно Паспортные данные Ф.И.О: Больная ХХХ Возраст: 50 год Место жительства: п.Среднесибирский,Тальменский р-н Должность: дежурная по железнодорожной станции Льготность: нет Семейное положение: замужем Дата поступления: 20.09.2017 г. Дата курации: с 25.сентября по .2017г. Кем направлен больной: Поликлиника №1 Диагноз направившего учреждения: Эссециальная (первичная) гипертензия Жалобы Ведущие жалобы: (со слов больного) На момент поступления: Больная предъявляет жалобы на головную боль, головокружение на рабочем месте, кратковременные нарушения зрения в виде появления сетки или «мушек» перед глазами, нарушение сна, снижение работоспособности, позывы в туалет в ночное время. Детализация основных жалоб: Головные боли длительные, перемежающейся интенсивности, тупые, разлитые, не сопровождаются дополнительными симптомами (светобоязнь, обморочные состояния, шум в ушах, тремор в руках и тд). Пик головных болей приходился на конец рабочего дня (в зависимости от смены: ранее утро или же вечер). Головные боли возникали с интервалом примерно в 1-2 недели и носили эпизодический характер. Пациентка связывает появление головных болей с длительной работой в статической позе (рабочий день 12 часов), зачастую без смены положения тела, а так же высокими психо-эмоциональными нагрузками, на высоте головных болей артериальное давление не измерялось. Головокружения имели эпизодический характер, не всегда связанны с головной борлью, возникали резко при сильных психо-эмоциональных нагрузках на работе. Часто сопровождались кратковременным нарушением зрения (3-5 секунд), которые проявлялись в виде появления сетки или «мушек» перед глазами. Такие состояния обычно сопровождались ощущением прилива крови к голове и учащением сердцебиения, и носили эпизодический характер (1-2 раза в месяц). Более 10 лет пациентка страдает нарушением сна, бессонницей. В последние годы страдает от частых ночных подъемов, отмечает частые позывы в туалет в ночные часы (до 2-х или 3-х раз). Снижение работоспособности стала отмечать примерно за 2-3 месяца до прохождения ежегодного проф.осмотра. Связывает ухудшение с нарушением сна, бессонницей и повышенными эмоциональными напряжениями на работе. Дополнительные жалобы: Одышка, боли в левом коленном суставе, боли в поясничном отделе. Детализация дополнительных жалоб: Одышка смешанного типа (дискомфорт при акте полного вдоха и выдоха, при подъеме более чем на 3 лестничных пролета, проходит самостоятельно). Постоянные ноющие боли в коленном суставе левой ноги. Боли усиливаются при нагрузках и ходьбе, отмечалась ограниченность подвижности сустава, затруднением при выполнении сгибательных и разгибательных движений в нем. Отмечает боли в поясничном отделе, тупого и разлитого характера, не иррадиирущие, не постоянные, возникают при физической нагрузке. Чувство боли может проходить самостоятельно в покое или при растирании поясничной области. Отеки располагаются на ногах, пастозные (маловыраженные), имеют постоянный характер и усиливаются к концу рабочего дня. Жалобы на момент курации: При активном расспросе было выявлено, что пациентка страдает от бессонницы и ночных позывов в туалет. Одышка сохранилась (при подъеме на 3-й этаж). Жалоб на головную боль и головокружение не отмечает, общее состояние оценивает как удовлетворительное. Боли в коленном суставе и поясничном отделе отрицает. Жалобы по системам: Система органов дыхания Выделяемого из носа, носовых кровотечених, ощущения сухости в носу не отмечает, носовое дыхание свободное, не затруднено. Боли в грудной клетке: отрицает Жалобы на кашель отсутствует, мокрота не выделяется. Система органов кровообращения Периодически появляется чувство сердцебиения, без ощущения перебоев или дискомфорта в области сердца. Связанное с увеличенной физической нагрузкой (подъем на 3-й этаж, быстрая ходьба) или повышенными эмоциональными переживаниями. Обмороки отрицает. Пациентка отрицает наличие болей в области сердца и за грудиной в покое, при движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении. Жалоб на боли, чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение в области икроножных мышц в вечернее время при длительном пребывании на ногах не предъявляет. Система органов пищеварения Аппетит не изменен, вкус не извращен, присутствует неприятный запах изо рта (горький), сухость во рту не отмечает, акт глотания без патологий. Глотание свободное (жидкой или сухой пищи), постоянное, безболезненное. Прожёвывание пищи без затруднений Жалобы на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту связанную с приемом пищи не предъявляет. Жалобы на абдоминальные боли не предъявляет. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, самостоятельный, плотный, регулярный; колбасовидная форма; цвет- коричневый; без гнилостного запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось; число дефекаций за сутки – 2 раза. Питание на момент курации 3-4-разовое. Вздутие живота (метеоризм), отхождение газов, тяжесть, урчание, тенезмы, наличие геморроя, кровотечений, выпадения прямой кишки – отрицает. Мочеполовая система Со слов пациентки мочеиспускание безболезненное, не затрудненное, приблизительно 3-5 раза в сутки. Отмечает ночные позывы в туалет (до 2-х раз за ночь). Непроизвольного мочеиспускания нет. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Цвет мочи соломенно-желтый, без примесей крови или слизи, прозрачная, неприятного запаха не отмечала. Имеются отеки (описаны выше) Жалобы на боль внизу живота или по ходу мочеточников отрицает. Эндокринная система На выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. На озноб и лихорадку жалоб не предъявляет. Отмечает повышенную потливость, чувство постоянно-повышенной температуры тела, постоянную жажду и сухость во рту (до госпитализации. На момент курации чрезмерную жажду отрицает. Нервная система На момент курации головные боли, головокружения не отмечает. Судороги, тремор, непроизвольные движения в конечностях отрицает. Нарушение кожной чувствительности, болей по ходу нервных стволов не отмечает. Со слов пациентки настроение спокойное, ровное, раздражительность, плаксивость не отмечает. Суицидальных мыслей, апатии, чувства депрессии или эйфории не отмечает. Жалоб на нарушение/снижение слуха, памяти, речи не предъявляет. Снижения зрения не отмечает. Опорно-двигательная система Отмечает болезненность коленных суставов (описаны выше), в поясничном отделе позвоночника. На момент курации жалоб на нарушения подвижности суставов, суставные шумы (хруст, треск, скрип, скрежет) не предъявляет. Отмечает боли в поясничном отделе, тупого и разлитого характера, не иррадиирущие, не постоянные, возникают при физической нагрузке. Чувство боли может проходить самостоятельно в покое или при растирании поясничной области. Болей в области наружных половых органов нет. Жалоб на мышечные боли, мышечную слабость не предъявляет. Заключение:
Anamnesis morbid Считает себя больной в течение 5х лет, (на тот момент возраст – 45 лет), когда впервые в ходе ежегодного планового обследования на работе была поставлена на учет терапевта с диагнозом артериальная гипертензия 1 степени, после того, как у нее на приеме было зарегистрировано артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Со слов пациентки на тот момент ее изредка беспокоили головные боли, но точной связи с повышением артериального давления установить было невозможно, в связи с тем, что на пике головных болей самостоятельное измерение артериального давления пациентка проводила. Так же больная отмечала ощущения периодических приливов к голове крови и учащенное сердцебиение во время сильного психо-эмоционального напряжения, но появлялись они крайне редко (около 1 раза в 2-3 месяца). Кратковременные нарушения зрения в виде появления «мушек» перед глазами или головокружения на рабочем месте не отмечала. Пациентка утверждает, что около полутора-двух лет отмечает ухудшение сна, бессонницу. Нарушение сна связывает с переутомлением на работе и отмечает связь между степенью напряженности дня и качеством сна, а так же отмечает, что зачастую нарушение сна происходит в связи с ночными позывами в туалет (учащенное ночное мочеиспускание). Отдышку и учащенное ночное мочеиспускание отмечает в течение длительного времени (более нескольких лет), но на тот момент лечащему врачу жалоб на эти симптомы не предъявляла. В связи с головными болями и ощущениями прилива крови к голове, а так же повышенным артериальным давлением (140/90 мм.рт.ст.), пациентке было проведено суточное мониторирование АД, максимальные показатели которого были зарегистрированы ближе к концу рабочего дня (около 5 часов утра) и достигали 145/90 мм.рт.ст. (связь с головной болью на данный момент пациентка установить не смогла). Более того, разница между среднедневным и средненочным АД (135/85-130/80 мм.рт.ст.) практически отсутствовала. Со слов пациентки на учете у эндокринолога, нефролога она не состояла; не принимала препаратов, которые могли бы служить причиной повышения артериального давления; диагноза феохромоцитома, альдостеронизм не имеет; поэтому можно было предположить артериальную гипертензию неясного генеза (то есть эссенциальную гипертензию). Так же отсутствовали данные о поражении органов мишеней, поэтому был выставлен диагноз: гипертоническая болезнь I стадии (без признаков поражения органов мишеней), 1-й степени (максимальные показатели артериального давления достигали 145/90 мм.рт.ст.), низкий дополнительный риск (в связи с тем, что у пациентки наблюдалось ожирение 2 степени по абдоминальному типу (индекс массы тела (далее ИМТ)= 39,9 при росте 160 и весе 102 кг, объем талии (далее ОТ)=105 см). С тех пор пациентка по рекомендации терапевта регулярно принимала антигипертензивный препарат препарат группы ß1-адреноблокатор селективный – Эгилок Ретард (50 мг. утром, ежедневно). После (точный период времени пациентка сказать не может), со слов пациентки, доза была увеличена до 100 мг (утром, ежедневно). Это произошло, по всей видимости, в связи неэффективностью изначально назначенной дозы (так как головные боли, а так же чувство прилива крови к голове не снизили свою интенсивность и продолжали беспокоить больную; а при самоконтроле артериального давления пациентка отмечала в дневнике наблюдений повышенное средненочное давление (максимальные значения достигали 130/80 мм.рт.ст) после смены). С 2012 года пациентка отмечает, что ее состояние было стабильным, субъективно не замечала подъема артериального давления или ухудшения самочувствия. Ежегодно она продолжала проходить проф. Осмотры по, так как место работы не меняла. По данным осмотров динамики поражения органов мишеней не наблюдалось, ухудшение здоровья и самочувствия пациенткой не отмечалось. В связи с тем, что симптомы ее не беспокоили или же им не придавалось значения, самоконтроль АД дома происходил нерегулярно, на данный момент пациентка не может вспомнить максимальных цифр АД (со слов цифры разнятся в пределах 120-140/70-90 мм.рт.ст), последующий регулярный самоконтроль дома не проводила. В 2014 году была при посещении терапевта, в ходе планового обследования на работе, выявлено нарушение толерантности к глюкозе при проведении глюкозотолерантного теста натощак с нагрузкой (8,1 ммоль/л через 2 часа после приема 75г глюкозы). В связи с этим по рекомендации лечащего врача пациентка до настоящего времени принимает препарат Глюкофаж Лонг (750 мг. ежедневно). Пациентка не может припомнить, имелись ли у нее жалобы или какие-либо симптомы нарушения толерантности к глюкозе (сухость во рту, частое мочеиспускание), но отмечает, что уже достаточно давно она встает из-за ночных позывов в туалет. Так же была прописана щадящая диета (стол №9) и умеренные регулярные физические нагрузки. Но со слов больной, диета нарушалась, имело место нерегулярное питание, в связи с работой частые пропуски пищи (вплоть до приема пищи 1 раз в сутки), а так же прием «запрещенных» продуктов (хлебобулочные изделия в неконтролируемых количествах и другие легкоусваиваемые углеводы). От алкоголя полностью не отказалась. По словам пациентки, уровень холестерина все это время находился в пределах нормы. 19 сентября 2017 года, при очередном посещении терапевта, в ходе планового обследования на работе, у пациентки было зарегистрировано повышение АД до 145/90 мм РТ ст. Учитывая повышение АД, жалобы пациентки на головную боль, головокружение на рабочем месте, кратковременные нарушения зрения в виде появления сетки или «мушек» перед глазами, нарушение сна, снижение работоспособности, и согласно профессиональным требованиям занимаемой должности с высоким уровнем ответственности работы (ПРИКАЗ МПС РФ от 05.11.99 N 15 ЦЗ "О ПЕРЕЧНЕ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ"); пациентка была госпитализирована в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД» в терапевтическое отделение, с целью обследования, уточнения диагноза, коррекции АД и подбора доз антигипертензивной терапии. Заключение: На основании анамнеза заболевания (повышение офисного артериального давления до 145/90 мм РТ ст.; данных суточного мониторинга АД – отсутствие суточной вариабельности АД), можно выделить синдром артериальной гипертензии. Имеющееся заболевание имеет бессимптомное течение, тк субъективно пациентка не отмечает повышение артериального давления, ухудшение здоровья и самочувствия не отмечает; однако на начальных стадиях течения заболевания, отмечала головные боли и ощущения приливов крови к голове (раз в 1.5-2 месяца). При поступлении пациентки в стационар в 2017 году, она выявлено, что головные боли стали чаще (с интервалом в 1-2 недели), к симптомам прибавились кратковременные нарушения зрения в виде мушек, что может, вероятно, говорить о медленно-прогрессирующем течении заболевания. Так как в 2012 году был установлен диагноз гипертоническая болезнь I стадии (без данных о поражении органов мишеней), первой степени (максимальное АД достигало 145/90 мм РТ ст.), риск 1 (ожирение); можно заключить, что заболевание имеет хроническое течение. С 2014 года у пациентки диагностировано нарушение толерантности к глюкозе, что является фактором риска АГ, и означает, что пациентка с тех пор имела риск 2 (НТГ и ожирение). На основании анамнеза можно предположить, что данное состояние имеет бессимптомное течение, без обострения и прогрессирования. Anamnesis vitae Краткие биографические данные: место рождения – Россия, Тальменский район. В настоящее время проживает в поселке Среднесибирский. Социальный анамнез: родилась в полной семье, доношена, без врождённых пороков. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Росла и развивался нормально, в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, но интенсивные занятия спортом, а так же активные физические нагрузки давались с трудом. Образование среднее. На данный момент жилищные условия удовлетворительные Семейно-половой анамнез: время появления первых менструаций 13-14 лет, в начале были болезненные, нерегулярные, умеренные. Половую жизнь начала с вступлением в брак. В общей сложности было 3 беременности, одна из которых была внематочной (1989г). Осложнения беременности отрицает. Менструальный цикл длится по сей день, менструации безболезненные, регулярные, через 28 дней, по 5-7 дней, умеренные. В настоящий момент замужем, имеет 2 детей. Трудовой анамнез: а 18ти лет начала рабочую деятельность – дежурной на железнодорожной станции и с тех пор место работы не меняла. После замужества 4 года провела в декретном отпуске в связи с рождением 2-х дочерей (в возрасте 19 и 21 года). Режим труда: сменами, с чередованием дневных и ночных смен. Рабочее время длится 12 часов, иногда без перерывов. Пациентка часто находится в плохо-отапливаемом помещении, со слов пациентки тепло одеваться приходится даже летом. Работа связанна с высоким психо-эмоциональным напряжением, с длительным статическим напряжением, с работой с минимальной сменой положения тела. Питание нерегулярное, режим не соблюдается, частые пропуски пищи (вплоть до приема пищи 1 раз в сутки). Диета, прописанная лечащим врачом, не всегда соблюдается, правильные пищевые привычки не сформированы. Минимально рекомендуемое количество свежих овощей и фруктов в день не съедается. При детальном расспросе, пациентка отметила, что постоянно досаливает пищу, любит копчености и маринованные продукты. Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерологические заболевания – отрицает у себя и у родственников. Гемотрансфузии или ее составляющих не проводились (группа крови O(I) Rh(-)). В детстве пациентка получила обширный ожог в области шеи и груди (пациентке было 2-3 года). Данные о методах лечения, в том числе медикаментозном не сохранились. Пациентке были проведены следующие хирургические операции: Лапаротомия при внематочной беременности (1989г), резекция яичника (1996г), холицистэктомия (2006г), аппендэктомия (2010). Осложнения после операций отрицает. В 2012 году был поставлен диагноз ГБ 1-й стадии. Степень АГ 1. Риск 1 (низкий). В 2014 году выявлено нарушение толерантности к глюкозе. В 2016 году поставлен диагноз деформирующий остеоартроз коленных суставов, проводилось лечение левого коленного сустава с применением постановки блокад (лекарственные препараты вспомнить не может). Так же со слов пациентки в 2016 году был поставлен диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника (хроническое, рецидивирующее течение). Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает, переливания крови и ее компонентов отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощен. Аллергической реакции на шерсть животных, такаранов, грибы, пыльцу, цитрусовые, яичный белок, красные фрукты и овощи, шоколад, на медикаменты не отмечает. Вредные привычки: употребление алкоголя наркотиков, курение ортицает. Со слов пациентки в 2016 году ей был поставлен диагноз деформирующий остеоартроз коленных суставов (медленно-прогрессирующее течение) и остеохондроз поясничного отдела. Проведено соответствующее лечение (названия лекарственных средств не помнит). При поступлении в стационар в этом году пациентка отмечала усиление болевого симптома, но на момент курации боли уже не беспокоили, так как было проведено соответствующее лечение. |