ИБ ГБ1. Алтайский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней
 Скачать 155.63 Kb.
|
|
Генеалогическое древо: Заключение: Выявлены факторы риска: проф. вредности: работа в ночные смены, высокое психо-эмоциональное напряжение в течение рабочего дня, гиподинамия, нарушение толерантности к глюкозе, несоблюдение режимов питания и диеты. Наследственность по исследуемой патологии не отягощена. Настоящее состояние (Status praesens) Общий осмотр Общее состояние пациентки: удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Конституционный тип гиперстенический, рост 160, вес 102 кг, объем талии 105 см, осанка сутуловатая, походка медленная. ИМТ 39.84 кг/м2, температура тела (измерение на момент курации): 36,8 С. Кожа, периферические лимфоузлы, слизистые оболочки Кожные покровы смуглого цвета, пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпания в форме сыпи, а так же герпетические высыпания, кератодермии отсутствуют. Отмечается повышенная потливость, шелушений кожи не выявлено. Сосудистые изменения присутствуют на области внутренней поверхности бедра левой ноги в виде телеангиоэктазии. На передней поверхности бедра обеих ног имеются «сосудистые звездочки». Имеются рубцы от ожога в области шеи и груди, отличающиеся по цвету от основного пласта кожи, размерами 13 см на 7см, безболезненные. Имеется рубец на передней брюшной стенке от операций (по белой линии живота от пупка до лобкового симфиза). Трофические изменения в виде такие как язвы и пролежни отсутствуют. Видимые опухоли отсутствуют. Кожа повышенной влажности, тургор кожи в области верхних нижних конечностей повышен. Исследовать форму, цвет, исчерченность и ломкость ногтей не было возможным. Видимые слизистые розового цвета, высыпания на слизистых отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, места наибольшего отложения жира живот и берда, имеет место симметричная пастозность нижних конечностей (следы от носков и резинки штанов), кожа нижних конечностей бледная. Шейные, надключичные, подключичные, затылочные, передние ушные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Язык с легким серозным налетом бледно-серого цвета, мягкое небо, небные дужки и задняя стенка глотки светло-розового цвета, без отечности и налета. Миндалины не изменены, без отечности и налета. Заключение: по данным общего осмотра выявлен дополнительный фактор риска у пациентки: ожирение по абдоминальному типу 2ст (ИМТ 39,9 при росте 160 и весе 102 кг). Выявлены патологические изменения поверхностных вен нижних конечностей. Опорно-двигательный аппарат и мышечная система Степень развития мышц, в связи с чрезмерным развитием подкожной клетчатки, оценить не удалось. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют, атрофии и уплотнений не обнаружено. Степень развития подкожно-жировой клетчатки – чрезмерная. Форма костей не изменена, деформация костей, болезненность при их пальпации или поколачивании отсутствует, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в пределах нормы. Окраска кожи над суставами не изменена. Отечность, гиперемия над поверхностью сустава не наблюдается, конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов не нарушена, болезненность при их пальпации не определяется. На момент курации движение в суставе осуществляется в полном объеме, суставные шумы отсутствуют. Поверхностная пальпация: Кожная температура над поверхностью суставов: не изменена. Оценка подвижности и болезненности суставов: болезненность по ходу суставной щели отсутствует, боль при движениях отсутствует Глубокая пальпация: Выпот в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки: нет. Болезненность присутствует в поясничном отделе (остеохондроз поясничного отдела позвоночника). Оценка мышечной системы: сила статическая и динамическая сохранена, мышечный тонус – нормотония, пареза и плегии нет. Заключение: остеоартроз коленных суставов, остеохондроз поясничного отдела позвоночника (хроническое, рецидивирующее течение) (2016 год). Система органов дыхания Осмотр: дыхание через нос свободное, носовое дыхание не затруднено Гортань: голос сохранён, охриплости, афонии не наблюдается Грудная клетка гиперстенической формы, над- и подключичные ямки отсутствуют (выполнены), межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична. Сохранена симметричность дыхательных движений, дыхание поверхностное, аритмичное. Число дыхательных движений в минуту 22. Преимущественно грудной тип дыхания. Аускультация: В 9 парных точках (2-е м/р по срединно-ключичной линии, над- и под ключицами, 3-е и 5-е м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, у верхнего и нижнего углов лопатки, под лопатками) выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается. Крепитация не выслушивается. Бронхофония определяется одинаково в 9 парных точках. Пальпация: Грудная клетка умеренно резистентна, безболезненна, голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково по всем легочным полям в 9 парных точках (2-е м/р по срединно-ключичной линии, над- и под ключицами, 3-е и 5-е м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, у верхнего и нижнего углов лопатки, под лопатками). Сравнительная перкуссия: В 9 парных точках (2-е м/р по срединно-ключичной линии, над- и под ключицами, 3-е и 5-е м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, у верхнего и нижнего углов лопатки, под лопатками) отмечается ясный легочный звук. Топографические линии
Заключение: на основании данных обследования можно сделать вывод об отсутствии патологии дыхательной системы. Сердечнососудистая система Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. В эпигастральной области видимой пульсации не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов нет. АД на момент курации 120/80 ЛПИ = сАД на лодыжке /сАД на плече = 145/120= 1,2 Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не пальпируется, эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца отсутствует. Частота сердечных сокращений 82 в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый, частотой 82 удара в минуту (нормокардия). Ритмичный, умеренного напряжения, полный, большой (высокий). Перкуссия: Относительная тупость сердца:
Абсолютная тупость сердца (образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком)
Продольный диаметр и поперечный размер сердца: 16,5 и 14,5 см при норме 15 и 13 см Ширина сосудистого пучка во IIмежреберье 5,9 см (норма) Конфигурация сердца ближе к аортальной (вследствие смещения левой границы тупости). Аускультация: Места выслушивания клапанов сердца: В 4-х основных точках: - I точка ( V межреберье слева на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии - проекция митрального клапана) - I и II тоны сердца ослаблены, ритмичны, нормокардия - II точка ( II межреберье справа от грудины – проекция аортального клапана) - I и II тоны сердца ослаблены, тоны сердца ритмичны, нормокардия. - III точка ( II межреберье слева от грудины – проекция клапана легочного ствола) - I и II тоны сердца ослаблены, ритмичны, нормокардия - IV точка (область прикрепления мечевидного отростка к грудине - проекция трикуспидального клапана) - I и II тоны сердца ослаблены, ритмичны, нормокардия В 3- х дополнительных точках: Точка Боткина-Эрба (III межреберье слева у края грудины - аортальный клапан ) - I и II тоны сердца ослаблены, ритмичны, нормокардия. Точка Наунина ( IV межреберье слева у края грудины - митральный клапан ) - I и II тоны сердца ослаблены, ритмичны, нормокардия Точка Левиной ( вершина эпигастрального угла – трикуспидальный клапан ) - I и II тоны сердца ослаблены, ритмичны, нормокардия Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушенные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. Частота сердечных сокращений составляет 83 в минуту (нормокардия), ритм правильный, количество тонов не изменено. Внутрисердечные шумы: не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум «волчка», двойной шум Виноградова-Дюрозье, над брюшной аортой и почечными сосудыми не определяются. АД на обеих руках: 120/85 мм.рт.ст. Заключение: невозможность пальпации верхушечного толчока, а так же приглушение тонов сердца, может быть, вероятно, связано с повышенной массой тела пациента (ИМТ более 39). Продольный диаметр и поперечный размер сердца увеличены (16,5 и 14,5см при норме 15 и 13 см), левая граница относительной тупости сердца увеличена, по данным топографической перкуссии, конфигурация сердца ближе к аортальной; что может говорить о гипертрофии левого желудочка. Необходимо уточнение полученных данных с помощью инструментальных методов исследования. Система органов пищеварения При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания частично участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбухания в правом подреберье нет. Перистальтические и антиперистальтические движения: через брюшные покровы не визуализируются. Подкожные венозные анастомозы: не развиты. Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Напряжение передней брюшной стенки не отмечается. Симптом Менделя (поколачивания) отрицательный (язва). Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В подкожно-жировой клетчатке патологических образований не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка с гладкой поверхностью, безболезненно, подвижно. Восходящая ободочная кишка не пальпируется. Нисходящая, поперечно ободочная кишки не пальпируются. Слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется перкуссией и аускульафрикцией на 3 см выше пупка по средней линии живота. Поперечная ободочная кишка пальпаторно не определяется. Желудок при пальпации эластичный, безболезненный, подвижный. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. Пальпация печени и желчного пузыря: печень не пальпируется по краю правой реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье (пальпация увеличенного в размерах желчного пузыря под нижним краем печени), симптом Образцова – Мерфи отрицательные. Пальпация селезенки: селезенка в двух положениях (горизонтальном и боковом положении на правом боку) не пальпируется. Поверхностная (ориентировочная): наличие распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга)-отрицательны. Перкуссия живота: Во всех участках живота определяется тимпанический перкуторный звук, симптом Менделя отрицательный, симптом флюктуации отрицательный, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см +-2 Размеры селезенки по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 4,5 см. Аускультация живота: При аускультации определяется умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой, шумы над почечными и другими артериями не определяются. Заключение: со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено. Мочеполовая система Осмотр поясничной области отеков и припухлость не выявлено. При глубокой пальпации, стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательных с двух сторон. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, около 3-5 раз в день, в ночные часы мочится 2 раза. Заключение: со стороны мочевыделительной системы выявлено учащенное мочеиспускание в ночные часы (никтурия). Нейроэндокринная система Уровень интеллекта соответствует полу и возрасту, сознание ясное. Пациентка уравновешенная, суетливости и двигательного беспокойства не отмечается. Ориентировка в пространстве; память, внимание, слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Координация движений в конечностях- не нарушена. Походка свободная. На вопросы отвечает адекватно. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук, стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции. Поверхность ровная без изменений. Избыточная масса тела. Повышенная потливость. Пациентка сообщает, что до госпитализации у нее было повышено потребление жидкости, постоянно хотела пить. Глазные щели в норме, величина зрачка – обычная. Косоглазие, нистагм - отсутствуют. Острота зрения не снижена, объем движения глазных яблок в пределах нормы, реакция зрачков на свет положительная. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует Парезов и параличей конечностей нет. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Судороги и другие непроизвольные движения не выявлены. Тонус мышц не изменён. Координация движений не нарушена. Объем движений и сила в конечностях сохранены. Проба Ромберга и пальце-носовая проба положительны. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||