Ответы по ортопедии. Анатомия и физиология челюстнолицевой системы. Функциональная анатомия нижней челюсти
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Методика получения анатомического гипсового оттиска с нижней челюсти. Оценка качества оттисков. После того как будет подобрана соответствующая ложка, нужно приготовить оттискную массу. В резиновую чашку наливают около 100 г 3% водного раствора поваренной соли. Порошок гипса добавляют в раствор небольшими порциями по мере его погружения. Излишек жидкости сливают, массу размешивают быстрыми круговыми движениями шпателя. Размешивание производят до получения однородной массы сметаноподобной консистенции. Одновременно больному предлагают прополоскать рот 3% раствором соды для того, чтобы очистить слизистую оболочку от слизи, мешающей получению точного отпечатка поверхности тканей протезного поля. Замешанную массу накладывают шпателем в оттискную ложку. Больному дают почковидный тазик, который он держит вначале на уровне груди, а потом поднимает несколько выше, к подбородку. Перед введением ложки смазывают жидким гипсом свод твердого неба, переходную складку в области альвеолярных бугров верхней челюсти или пространство между языком и основанием альвеолярного отростка против коренных зубов нижней челюсти. При этом врач стоит справа и несколько кпереди от больного. После заполнения гипсом указанных участков врач берет в правую руку ложку с оттискной массой. Указательным пальцем левой руки он отводит правый угол рта; левый в это время оттягивается бортом ложки, которую вводят в рот под углом, а затем разворачивают, устанавливая ее по альвеолярному гребню или зубной дуге. Мерилом правильного положения ложки по отношению к зубам и альвеолярному отростку является ее ручка, которая должна располагаться в горизонтальной плоскости и строго по средней линии. Смещение ручки в сторону указывает на неправильное положение ложки, при котором одна сторона будет слишком прижата к зубам и прослойка гипса окажется очень тонкой и легко разрушаемой при выведении оттиска. После того как ложка установлена в правильное положение, ее начинают прижимать к челюсти. Чтобы избежать затекания жидкого гипса в глотку при снятии оттиска верхней челюсти, ложку вначале прижимают к задней трети твердого неба. Когда гипс станет выходить за края ложки, давление переносят на передний отдел. Установив ложку в правильное положение, переходят к оформлению краев оттиска. Это делается с помощью пассивных или активных движений. Для получения анатомического оттиска верхней челюсти при частичной потере зубов достаточно обработать край слепка пассивными движениями. С этой целью врач большим и указательным пальцами захватывает верхнюю губу и оттягивает ее последовательно кнаружи, вниз, а затем осторожно без особых усилий прижимает к поверхности ложки. Такие движения позволяют нагнетать массу к переходной складке и формировать край оттиска в соответствии с положением подвижных складок слизистой оболочки. Для снятия оттиска с нижней челюсти массу готовят несколько более густой, чем для верхней. Ложку после ее установки прижимают вначале в переднем отделе челюсти, а затем давление переносят на область моляров. Вестибулярные края оттиска оформляют пассивными движениями. Вначале губу или щеку оттягивают в сторону и вверх, а затем слегка прижимают к ложке. Язычный край оттиска формируют с помощью активных движений языка. Для этого просят больного поднять его вверх и немного высунуть вперед. После формирования краев оттиска ложку удерживают в приданном ей положении до затвердевания гипса. Смещение ложки, после того как будет закончено оформление краев оттиска, всегда приводит к порче его. На нижней челюсти ложку фиксируют 2 пальцами обеих рук. При этом указательный палец лежит на ложке, а большой — снаружи по краю челюсти. Рот больного в это время должен быть лишь слегка приоткрыт. Реакция кристаллизации гипса сопровождается выделением тепла. Это отмечается больным и врачом по повышению температуры оттиска. Окончательное отвердение массы проверяется по остаткам в резиновой чашке. Признаком окончания кристаллизации гипса является устойчивая линия излома и прекращение образования крошек при разломе. Почти никогда не удается вывести гипсовый оттиск изо рта, не поломав его. Для того чтобы линии разлома не были случайными, пользуются специальными приемами. На край оттиска верхней или нижней челюсти накладывают весь указательный палец. Поворотом его с одновременным нажимом вверх или вниз ломают оттиск. Нельзя ломать, накладывая на его край лишь ногтевую фалангу, ибо это может привести к ранению слизистой оболочки. Оттиск легко ломается и выводится изо рта при концевых дефектах и трудно при включенных. Линии излома при описанном методе выведения оттиска всегда случайны и не зависят от врача. При другом способе некоторые линии перелома могут намечаться заранее самим врачом. Для этого зуботехническим шпателем в определенных местах оттиска после отделения от него ложки с вестибулярной поверхности делают насечки. В насечки вставляют шпатель и рычагообразными движениями откалывают часть оттиска. Остальную часть его отделяют при незначительном усилии руки. Линию насечки в каждом случае определяют топографией изъяна и расположением оставшихся зубов. При нанесении насечек нужно помнить одно правило: они не должны наноситься в области опорных зубов. При концевых изъянах, ограниченных спереди премолярами, можно сделать две вертикальные насечки в области клыков. При меньшем количестве зубов следует делать только одну вертикальную насечку по средней линии. Некоторые рекомендуют делать и горизонтальные насечки, чтобы сохранить точный отпечаток окклюзионной поверхности зубов. При одиночно стоящих зубах следует делать насечки или ломать оттиск указательным пальцем, наложив другой палец на оттиск в области оставшегося зуба, чтобы предохранить его от вывихивания. Все кусочки собирают в почковидный тазик. Затем следует тщательно осмотреть полость рта в области изъянов зубных рядов и по переходной складке. После того как врач убедится, что все части оттиска собраны, он предлагает больному прополоскать рот. Следующий этап состоит в составлении частей и склеивании оттиска. Это должен делать врач и ни в коем случае не зубной техник. Ложку протирают марлевой салфеткой. Так же поступают и с частями оттиска. Их укладывают в ложку по порядку: вначале крупные, а затем более мелкие (рис. 53). Составление частей оттиска заканчивается приклеиванием их к ложке и друг к другу расплавленным воском. После склеивания следует оценить качество оттиска, который должен дать точный отпечаток деталей поверхности протезного ложа (включая и опорные зубы), а также отпечаток тканей на его границе. Под последними имеется в виду переходная складка со всеми подвижными образованиями, располагающимися на ней. Оттиск должен дать точный отпечаток деталей поверхности протезного ложа (включая и опорные зубы), а также отпечаток тканей на его границе. Под последним имеется в виду переходная складка со всеми подвижными образованиями, располагающимися на ней. Оттиск считается годным, если точно отпечатались ткани протезного ложа, переходная складка, контуры межзубных промежутков, зубной ряд и на поверхности его нет пор, смазанностей рельефа от избытка слизи и не потеряны нужные кусочки гипса. Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты: 1. Смазанность рельефа, зависящая от качества оттискного материала или попадания слюны. 2. Несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа. 3. Отсутствие четкого оформления краев оттиска. 4. Оттяжки. 5. Потеря нужных кусочков гипса. 6. Отсутствие четкой линии разлома оттиска, в результате чего после сборки его частей образуются трещины, искажающие поверхность протезного поля. Получение анатомических оттисков эластическими, термопластическим оттискными массами. Методика получения оттисков зависит от характера оттиска, от используемых оттискных ложек. Общим для получения различных оттисков будет первый этап - подбор оттискной ложки, который проводится с учётом размера челюсти и используемого оттискного материала. Второй этап - приготовление оттискной массы. Для получения гипсового оттиска в резиновую чашку набирают необходимое количество 3% водного раствора поваренной соли и добавляют гипс до полного его насыщения водой, затем тщательно перемешивают с помощью шпателя до сметанообразной консистенции. Приготовленный гипс равномерным слоем накладывают на оттискную ложку и вводят в полость рта (3-й этап). При снятии оттиска указательным пальцем левой руки или стоматологическим зеркалом, которое находится в левой руке, оттягивают угол рта, а правой рукой вводят ложку с гипсом в полость рта. Ручка ложки при этом должна находиться на средней линии лица. На верхней челюсти после введения ложки массой в полость рта прижимают её сначала в заднем отделе, постепенно переходя на передний участок. Излишки массы с задних участков переходят вперёд, чем предупреждают затекание её в дыхательные пути. На нижней челюсти поступают наоборот - сначала прижимают передний участок, а затем задние участки, чем обеспечивается хорошее отображение тканей протезного ложа в области жевательных зубов. Пассивными движениями губ и щёк врач формирует края оттиска. Язычные края оттиска нижней челюсти формируют активными движениями языка. По истечении некоторого времени (для разных масс - оно разное, но как правило не более 3-х минут) затвердевает, о чём судят по уплотнению участков, которые вышли из ложки или остались на смешивающей панели, после чего оттиск выводят из полости рта. Выталкивают в области жевательных зубов, давлением снизу вверх и наружу на нижней челюсти и сверху вниз и наружу на верхней челюсти. Также извлекают передние участки оттиска. При выведении оттиска верхней челюсти для предупреждения осложнений голову пациента наклоняют вперёд. Ложку помещают в обеззараживающую жидкость для оттисков. Оттиски, полученные с помощью эластичных водосодержащих оттискных масс, альгинатов и гидроколлоидов, следует отливать сразу, потому что при длительном хранении они меняют форму. Методика получения оттиска с помощью эластичной массы несколько отличается от описанной выше. Для приготовления эластической слепочной массы в резиновую чашку вносят отмеренное количество порошка и воды. Их оптимальное соотношение для каждой оттискной массы указано в инструкциях завода- изготовителя. Затем шпателем замешивают массу до приобретения резиноподобной консистенции. Индивидуальные ложки: методы изготовления. Методика припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Техника получения функционального оттиска с формированием краёв по Гербсту. 2 метода: двухэтапный и одноэтапный 2-х - классика: снимаем анатомический оттиск, в лаборатории изготавливают ложку, мы её корректируем по пробам Гербста и снимаем оттиск 1-о - изготавливают прямо во рту с применением проб Гербста (либо воском, либо самотвердеющими пластмассами) и в то же посещение снимают оттиск. Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть Оттискную ложку на верхней беззубой челюсти припасовывают по сле¬дующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крылочелюстной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Необходимо чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста. Первая проба — широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край ее. Вторая проба — засасывание щек. Если ложка при этом смещается, го следует укоротить ее край в области щечных складок. Третья проба — вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следует укоротить в переднем отделе. После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки. Методика припасовки индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. Техника получения функционального оттиска с формированием краёв по Гербсту. Больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. При глотании смещение происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Необходимо укоротить по задневнутреннему краю При широком открывании рта и вытягивании губ смещение обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. Ложку укорачивают по наружному краю в зависимости от того, где она сбрасывается, сзади или спереди. При облизывании верхней губы языком последний, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую и правую челюстно- подъязычные мышцы. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно до левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необходимо укоротить. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта. Укорочение ложки слева устанавливают при дотрагивании кончиком языка до правой щеки и наоборот. При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длинна в месте ее прилегания к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить. После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с нижней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки. Функциональные оттиски. Способы получения функциональных оттисков, выбор оттискных материалов. 1) В первое посещение больного получают анатомический оттиск, по которому в лаборатории изготавливают индивидуальную ложку. - Для получения собственно-функционального оттиска края ложки укорачивают на всем протяжении на толщину предполагаемого оттискного материала. - Для получения функционально-присасывающегося оттиска края ложки укорачивать не нужно, но слой оттискного материала должен составлять 1—1,5 мм, т. е. столько, на сколько края функционально-присасывающегося оттиска выше, чем края собственно-функционального. 2) Делают двухслойные оттиски. Первый слой оттиска делают из термопластического материала путем активно-пассивного оформления его краев в полости рта. Врач прижимает двумя пальцами индивидуальную ложку с оттискным материалом и предлагает пациенту открыть широко рот, выдвинуть язык кпереди, упереться кончиком языка в правую, а затем левую щеку (повторить пробы Гербста, за исключением облизывание кончиком языка нижней губы). - активное, оформление краев. Затем следует пассивное оформление краев оттиска руками врача. После окончательного пассивного оформления краев оттиска и отвердения материала оттиски присасываются к челюсти. В идеале присасываемость должна сохраниться и при жевательных движениях нижней челюсти. Если она исчезает, то повторяют пробы Гербста, находят неправильно подогнанное место, корректируют его и повторяют оттиск. Если оттиск не поднимается при открывании рта и не присасывается, проводят активное оформление запирательного клапана. На ВЧ это делают путем наложения размягченного валика из той же массы диаметром в 2,5— 3 мм по линии «А». Перед прижатием оттиска к челюсти пациенту предлагают произнести звук «А». На НЧ клапанный валик укладывают с оральной стороны между первыми премолярами. После этого пациенту предлагают незначительно выдвинуть язык кпереди, не поднимая его кверху. При этом клапанный валик оттесняет вглубь слизистую оболочку дна полости рта и сохраняется контакт с краем протеза при его перемещении по вертикали. Когда все ок - наносят корректирующий слой силикона заполняя все неровности оттисков массы и повторяют оттиск. Иногда при повышенном рвотном рефлексе у пациента для успешного получения оттиска прибегают к премедикации, анальгизации слизистой оболочки и др. Определение центрального соотношения беззубых челюстей. Использование жёстких базисов при определении центрального соотношения. В повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод определения центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей). Физиологической основой данного метода является тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты относительного физиологического покоя на 2-4 мм. Врач действует следующим образом: • изготавливается восковой базис с окклюзионным валиком. В нем базис – это базис будущего протеза. А валик – будущие зубы. • Верхний базис одевается и окклюзионный валик формируется следующим образом: Верхняя губа не выступает и не западает. В зависимости от длины верхней губы, край верхнего валика может выступать из-под нее на 2 мм, быть на ее уровне или располагаться выше края верхней губы на 2 мм. В общем – режущие края верхних центральных резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре – выступают из-под края верхней губы на 1-2 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Высоту верхнего окклюзионного валика определяют, руководствуясь этими соображениями. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы – линию смыкания отмечают на валике. Проверяют высоту валика при полуоткрытом рте – край должен выступать на 1-2 мм. • На верхнем валике формируется протетическая плоскость (плоскость, имитирующая режущие края и окклюзионную поверхность): во фронтальном отделе протетическая плоскость формируется параллельно зрачковой линии, в боковых отделах – параллельно носоушной линии (камперовской горизонтали). Для этого берут две линейки: одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую – на зрачковой линии (фронтальный отдел) и носоушной (основание крыла носа – середина козелка уха) линии (боковой отдел). Проверяют параллельность линеек, при необходимости корректируют валики. • Определяется высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя (она приблизительно равна высоте среднего отдела лица) Для определения состояния относительного физиологического покоя используются также анатомические ориентиры: губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. • Приблизительно рассчитывается высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии (высота в покое минус 2-4 мм). • Восковые базисы с валиками вставляются в рот и нижний валик подгоняется под верхний до тех пор, пока не будет достигнута расчетная высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. • Проводится фиксация центральной окклюзии (валики скрепляются друг с другом). • Наносятся анатомические ориентиры, указывающие технику, как располагать искусственные зубы: Срединная линия проводится как продолжение центральной линии лица, линия клыков проводится вертикально от крыльев носа, горизонтальную линию проводят по границе верхней губы при улыбке. • Базисы одевают на модели и в скрепленном виде отдают в лабораторию. |