Ответы по ортопедии. Анатомия и физиология челюстнолицевой системы. Функциональная анатомия нижней челюсти
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Ошибки при определении центрального соотношения челюстей у пациентов с полным отсутствием зубов. Причины, методы устранения. Признаки некоторых ошибок. При повышении прикуса отмечаются: 1 – эстетические нарушения – лицо больного удлиняется, носогубные и подбородочные складки сглаживаются, подбородок несколько смещается назад, кубы не смыкаются. 2 – функциональные нарушения – больные жалуются на боль в мышцах, в области ВНЧС во время еды, разговора, на стук зубов при разговоре, затруднения при приеме пищи. 3 – патологические состояния - больные трудно адаптируются к этим протезам и ими обычно не пользуются. При понижении прикуса отмечается: 1 - эстетические нарушения – при смыкании челюстей лицо становится короче, носогубные и подбородочные складки углубляются, изменяется к худшему конфигурация лица. 2 - функциональные нарушения – больные жалуются на утомление мышц, обусловленное увеличением амплитуды движений нижней челюсти, затруднение при приеме пищи. 3 - патологические состояния - при понижении прикуса может быть сдавлена charda timpani с последующими нарушениями слуха. Изменение нормального соотношения элементов ВНЧС при понижении прикуса может быть причиной возникновения ряда симптомов: невралгии, глоссальгии, хруста и боли в ВНЧС, сухости во рту. Все эти симптомы объединены под названием синдрома Костена. Тип ошибки: неправильное определение высоты нижнего отдела лица Вид ошибки:Снижение высоты нижнего отдела лица. Способ устранения:определение величины снижения высоты нижнего отдела лица наложение восковой пластинки соответствующей толщины определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. Вид ошибки : увеличение высоты нижнего отдела лица. Способ устранения:определение увеличения высоты нижнего отдела лица снятие искусственных зубов с нижнего базиса изготовление нового окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. Тип ошибки: yеправильное горизонтальное соотношение челюстей Вид ошибки: имеется передняя окклюзия Способ устранения: снятие искусственных зубов с нижнего валика изготовление окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. Вид ошибки: имеется боковая окклюзия Способ устранения: снятие искусственных зубов с нижнего валика изготовление окклюзионного валика на нижний базис определение центрального соотношения челюстей перепостановка зубов. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. Постановка искусственных зубов в полных съёмных протезах. Антропометрические ориентиры и клинические методы определения положения, формы и величины искусственных зубов. При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов — созданию множественных контактов между ними при любых перемещениях нижней челюсти. Этим самым достигается наиболее полноценное пережевывание пищи, улучшается устойчивость протеза на челюсти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа. Конструирование зубных рядов в протезах осуществляется в специальных аппаратах, воспроизводящих в той или иной мере движения нижней челюсти. Аппараты, с помощью которых можно воспроизвести только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта), называются окклюдаторами. Аппараты, позволяющие воспроизвести всевозможные движения нижней челюсти (открывание, закрывание, движения в передне-заднем и боковых направлениях), называются артикуляторами. Последние подразделяются на две группы: упрощенные (средние) со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Они могут быть суставными и бессуставными. Окклюдаторы состоят из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100-110° и имитирует угол и ветвь нижней челюсти. В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту. Верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт, упирающийся в площадку на нижней раме. Упрощенные артикуляторы. В основу их конструкции положены средние арифметические величины углов перемещения нижней челюсти, наиболее часто встречающиеся. В упрощенном артикуляторе величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути — 15-17°, сагиттального резцового пути — 40° и бокового резцового пути — 120°. Артикулятор Бонвиля (первый анатомический артикулятор) состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В основу конструкции этого артикулятора, как и всех последующих, положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля*, позволяющего установить модели челюстей в артикуляторе, максимально имитирующем пространственное положение челюстей относительно костей лицевого скелета и черепа. Этот артикулятор не нашел широкого применения, так как суставные сочленения в аппарате расположены горизонтально, что создавало разобщение между боковыми зубами при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Артикулятор Сорокина состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой шарнирами и позволяющих воспроизводить всевозможные движения нижней челюсти. Для пространственного расположения моделей в артикуляторе служат ориентиры: указатель средней линии и выступы на вертикальных стойках, образующие равносторонний треугольник Бонвиля. Антропометрические ориентиры и клинические методы определения положения, формы, величины искусственных зубов. просмотров - 43 Williams (1920) указывал на соответствие формы лица и центральных резцов. В результате многочисленных антропометрических измерений Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный, и округлый, которым соответствуют по форме определенные типы резцов. Сегодня изготавливаются искусственные зубы как перечисленных трех типов, так и переходных форм. При этом учитываются не только форма, но и длина и цвет зубов. Ó Для первого типа - квадратного лица - характерно пропорциональное развитие нижнего и верхнего отделов лицевого скелета и мускулатуры. Ó Для второго типа - конического - характерно значительное развитие дыхательного аппарата. При этом типе верхнечелюстные пазухи большие, скуловые кости несколько выступают, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла. Ó Третий тип - обратноконический - отличается сильным развитием верхней и нижней челюстей. Сильно развиты и жевательные мышцы. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Подбородочная ямка хорошо выражена. Мимика концентрируется преимущественно в нижнем отделе лица. Определение типа лица на протезируемом может быть произведено следующим упрощенным методом. В области трагусов и углов нижней челюсти вплотную к ним справа и слева устанавливают линейки. В случае если линнейки устанавливаются параллельно друг другу, - тип лица квадратный, если они сходятся книзу, - тип лица конический, если сходятся кверху, - тип лица обратноконический. Для каждого типа лица характерен тип зубов. 1) При квадратном типе лица коронки резцов верхней челюсти до половины своей длины имеют почти параллельные апроксимальные поверхности, губная выпуклость этих зубов хорошо выражена, шейки их сужены. 2) При коническом типе лица коронки резцов имеют более узкие шейки зубов, медиальные и дистальные поверхности режущего края закруглены, в силу чего апроксимальные стороны имеют укороченную контактную плоскость. 3) При обратноконическом типе коронки резцов укорочены, а проксимальные стороны зуба почти параллельны, шейки зубов широкие. Величина зубов. Передние зубы у мужчин, по размерам больше, чем у женщин. При этом если сопоставить размеры зубов у женщин и мужчин с пропорциональными размерами тела, то зубы у женщин больше, чем у мужчин. Мужской тип зубов отличается от женского тем, что ширина клыка верхней челюсти у мужчин равна или приближается к ширине центрального резца верхней челюсти, а клык нижней челюсти длиннее центрального резца верхней челюсти примерно на 1 мм. Женский тип зубов характеризуется главным образом малой величиной клыка нижней челюсти. По ширине данный зуб обычно бывает равен резцу той же нижней челюсти. Особенности постановки искусственных зубов в полных съёмных пластиночных протезах при прогнатическом и прогеническом соотношении беззубых челюстей. Прогнатическое соотношение беззубых челюстей характеризуется чрезмерным выступанием во фронтальной области альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярной частью нижней. При этом постановка искусственных зубов имеет некоторые особенности — сокращается длина нижней зубной дуги на два премоляра (не ставят первые премоляры с каждой стороны). В остальном постановка зубов проводится по правилам ортогнатин. Для максимального восстановления эстетических и функциональных норм верхние передние зубы ставят на приточке и несколько сдвинутыми орально от середины альвеолярного отростка, а нижние передние — вестнбулярно, При этом нарушается принцип фиксации протеза на беззубой верхней челюсти — функциональная присасываемость, так как нарушается замыкающий клапан в переднем отделе, Для устранения этого недостатка у основания альвеолярного отростка в переднем отделе моделируют альвеолярные кламмеры или пружинящие пелоты, которые помогают механической фиксации протеза. Постановка зубов при прямом и перекрестном соотношениях беззубых челюстей. Соотношение альвеолярных отростков н частей беззубых челюстей во фронтальном участке, когда межальвеолярная линия образует при пересечении окклюзионной плоскости прямой угол, относится к ортогении. При конструировании зубных рядов по ортогнатическоыу прикусу приходится несколько расширять верхнюю зубную дугу (при наличии благоприятных анатомических условий), сошлифовывать губную поверхность нижних фронтальных зубов для создания минимального перекрытия верхними фронтальными и расширять бороздки между щечными буграми нижних моляров. В случае перекрестного соотношения альвеолярных отростков и частей, когда на одной стороне наблюдается выступание кнаружи половины верхней челюсти, на другой — половины нижней челюсти или наоборот, приходится применить смешанную постановку искусственных зубов и поставить их в разной окклюзии. При этом следует руководствоваться правилами, описанными для каждого вида в отдельности, добиваясь создания множественных контактов при любых движениях нижней челюсти. Проверка конструкции полных съёмных пластиночных протезов: возможные ошибки, их причины, методы исправления. Объёмное моделирование. Проверка конструкции полных съемных протезов - очень важный и ответственный этап работы. В этот период проводится оценка качества выполнения работы на всех предыдущих клинических и лабораторных этапах изготовления протезов и имеется возможность внести необходимые исправления. Проверка конструкции протеза складывается из: 1) проверки постановки в окклюдаторе (артикуляторе); 2) осмотра моделей челюстей; 3) проверки воскового протеза в полости рта. При проверке постановки в окклюдаторе или артикуляторе обращают внимание на: 1) цвет, размер и форму зубов; 2) величину резцового перекрытия (следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, т.к. это может нарушить функцию протеза); 3) положение зубов по отношению к альвеолярному гребню; 4) все окклюзионные контакты боковых зубов - как с вестибулярной, так и с небной стороны. После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовлены базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров, дефекты на поверхности, соответствующей протезному ложу и его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение. При проверке воскового протеза в полости рта можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей. Существует 5 основных групп таких ошибок. 1.Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). 2.При завышении высоты нижнего отдела лица выражение лица больного несколько удивленное, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов; щель во фронтальном участке - менее 5 мм, отсутствует просвет (2-3 мм) при физиологическом покое. Устраняют ошибку следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый окклюзионный валик или взять базис с окклюзионным валиком, на котором определялось центральное соотношение челюстей, и переопределить заново. В случае если расстановка верхних зубов проведена неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), окклюзионные валики изготавливаются и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и делают расстановку зубов. При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и проводят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, необходимо переопределить центральное соотношение челюстей со старыми верхним и нижним валиками, которые находятся у техника. 2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом). Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении (передняя окклюзия). При проверке конструкции протеза наблюдаются прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественное бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами, завышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов. Устраняют ошибку переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участках нижней челюсти, а фронтальную группу оставляют для контроля. Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, завышение прикуса на высоту бугорков. Данную ошибку устраняют переопределением центрального соотношения челюстей с новым окклюзионным валиком на нижней челюсти. Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево (боковая окклюзия), можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, завышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним окклюзионным валиком. 1.Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием окклюзионных валиков к протезному ложу (модели). К таким ошибкам приводит неравномерное сдавливание окклюзионных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами этого могут быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. В клинике такая ошибка проявляется в отсутствии контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон. Исправляют ошибку наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением центральной окклюзии. 4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика. Эта ошибка возникает в тех случаях, когда окклюзионные валики не укреплены проволочной арматурой и альвеолярная часть на ниж- ней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно их неплотное прилегание. В клинике эта ошибка проявляется в виде завышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области фронтальных зубов. Исправляют ошибку переопределением центрального соотношения при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами. 2.Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней и III - на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком. Клиническая картина - такая же, как и при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении. Исправление ошибок проводится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, т.к. они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые. Если при проверке конструкции протезов ошибки обнаружены и исправлены, от окклюдатора (артикулятора) отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении. Проверка восковой конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он гипертрофирован, следует покрыть изоляционной фольгой для исключения их контакта с базисом протеза. После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассу. |