Ответы по ортопедии. Анатомия и физиология челюстнолицевой системы. Функциональная анатомия нижней челюсти
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Классификация беззубых челюстей. У разных людей с беззубой челюстью может быть неодинаковая степень выраженности альвеолярного отростка. Шредер различает три типа верхних беззубых челюстей: 1) Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры). 2) При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка, альвеолярные бугры еще сохранены, небный свод ясно выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза. 3) Третий тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются трудности, поскольку протез приобретает значительную свободу для передних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза. Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей: 1) При первом типе альвеолярные отростки незначительно и равномерно атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза, ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Этот тип челюсти наблюдается тогда, когда зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного отростка происходит медленно. 2) При втором типе имеет место выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользование протезом при этом часто бывает болезненным из-за острого края внутренней косой линии. 3) Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившегося альвеолярного отростка в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении. 4) При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед. Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней беззубых челюстей: 1) При первом типе наблюдаются незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод неба, расположенные у основания альвеолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. 2) Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. 3) При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка. 4) Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа классификация слизистой по Суппле). Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, покрывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, которые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболевания, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестройки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани. Суппле выделил 4 класса слизистой оболочки протезного ложа: 1 — плотная, умеренно податливая слизистая оболочка — идеальное ложе; 2 — атрофичная, тонкая, бледная слизистая — твердое протезное ложе; 3 — рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая — по Суппли «мягкий рот»; 4 — свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная слизистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень, как правило, является следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите. Протезирование возможно, иногда только после удаления участков слизистой. Методы фиксации полных съёмных пластиночных протезов. Понятие «клапанная зона». Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в покое. Стабилизация - обеспечение устойчивости протеза во время выполнения функции. Фиксация объединяет в себе три компонента: ретенцию, опору и стабилизацию. Стабилизация протезов (от лат. stabiles - устойчивый) - устойчивость протеза, его сопротивление разнонаправленным сбрасывающим нагрузкам во время функции. Фиксация съемного пластиночного протеза зависит также от формы альвеолярного гребня и альвеолярной части. Контакт между протезом и протезным ложем будет хорошим при отвесной форме альвеолярных гребней. Менее надежным - при овальной, острой и грибовидных формах, что следует учитывать уже на этапе получения функциональных оттисков. Существует много методов фиксации (Б.Боянов): – механическим методам относят: крепление съемных протезов с помощью пружин (между 2-мя протезами - как в мультиках); – биомеханические включают анатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, а также пластику альвеолярного гребня. – использование магнитов, укрепленных в протезах, является физическим методом фиксации протезов (утяжеляют их - в основном для нижней челюсти); – применение поднадкостничных магнитов, создание краевого замыкающего клапана и явление адгезии относят к биофизическим методам (сочетание методов). К физическим методам фиксации протезов в настоящее время прибегают лишь после больших операций. Анатомическая ретенция и наиболее часто применяемый биомеханический метод фиксации съемных протезов зависят от выраженности естественных образований полости рта и их локализации на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функционирования. Клапанная зона –это разряженное пространство между слизистой оболочкой и базисом протеза, возникающее в результате отдавливания пассивно-подвижной зоны краем протеза. Край протеза погружается в слизистую оболочку, образует замыкающий клапан. При движении край протеза может перемещаться, но если при этом продолжается его контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется. Слизистая оболочка, принимающая участие в создании краевого клапана называется клапанной зоной. Этот термин применяют для обозначения контакта края протеза с подлежащими тканями. В образовании замыкающего клапана может принимать участие слизистая оболочка расположенная (1,5мм) выше на нижней челюсти или ниже переходной складки верхней челюсти. Для того, чтобы возникла клапанная зона, необходимо чтобы границы протезов были следующими: На верхней челюсти: с вестибулярной стороны граница должна покрывать пассивно- подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность (для плотного прилегания щеки и еще большей фиксации протеза, за счет невозможности попадания внешнего воздуха под край протеза. На небной поверхности край протеза должен перекрывать верхнечелюстные бугорки и линию А на 1-2 мм. На нижней челюсти границы протеза должны перекрывать ретромолярные бугорки подъязычное пространство, создавая "крылья" в ретроальвелярном пространстве. На нижней челюсти оправдано расширение границ протеза. Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съёмных пластиночных протезов. С помощью изготовленных полных съемных протезов удается приостановить наступающие изменения, восстановить функцию жевания, нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта пациента и внешний вид его. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных пластиночных протезов 1 клинический этап. Сбор анамнеза, обследование пациента и получение анатомического оттиска. (В первое посещение проводят сбор анамнеза и клиническое обследование. Анамнез включает жалобы пациента, его общее состояние, обстоятельства жизни и профессию. В процессе беседы врач должен выяснить, что знает пациент о зубных протезах и пользовался ли он ими раньше? В ходе клинического и инструментального обследования выявляют анатомические и функциональные особенности костной основы и слизистой оболочки протезного ложа, жевательных и мимических мышц. В некоторых случаях необходимо специальное обследование - двигательные и речевые пробы, изучение индивидуальных особенностей жевания (мастикациография, миография), глотание, рентгенологическое исследование, томография височно-нижнечелюстных суставов и др. Обследование пациента заканчивается установлением диагноза, выбора плана лечения, подбора стандартных ложек и получения анатомических оттисков. ) 1 лабораторный этап. Изготовление индивидуальной ложки. (В зуботехнической лаборатории техник изготавливает индивидуальные ложки по ранее отлитым гипсовым моделям. Для этого могут использовать следующие материалы - пластмассы горячей и холодной полимеризации, воск, термопластические массы.) 2 клинический этап. Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска. (В клинике проводится припасовка индивидуальных ложек с использованием функциональных проб. Далее с использованием припасованных ложек получают функциональные оттиски.) 2 лабораторный этап. Окантовка функционального оттиска. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. (В лаборатории зубной техник по функциональным оттискам изготавливает модели и восковые базисы с окклюзионными валиками из базисного воска.) 3 клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей. (Врач определяет у пациента центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Определить центральное соотношение челюстей - значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней. Заканчивают этап нанесением антропометрических линий.) 3 лабораторный этап. Постановка искусственных зубов. (В лаборатории техник, ориентируясь на эти линии, выбирает размер зубов, цвет (цвет зубов указывает врач) и производит постановку зубов.) 4 клинический этап. Проверка конструкции протеза. (Восковая конструкция протеза проверяется в артикуляторе и полости рта пациента по общепринятой методике.) 4 лабораторный этап. Окончательное изготовление протезов. (Замена воска на пластмассу, зубной техник проводит окончательное моделирование базисов, гипсует их в кювету и заменяет воск на пластмассу. После полимеризации пластмассы протезы шлифуют и полируют) 5 клинический этап. Припасовка и наложение протеза. (Вначале врач осматривает готовые протезы, проводит антисептическую обработку протезов, а затем приступает к припасовке и наложению. Тщательно выверяются окклюзионные взаимоотношения, проверяются фиксация протезов и даются рекомендации по пользованию протезами. Пациента назначают на следующий день.) Оттиски, их классификация. Оттискные ложки, правила подбора оттискных ложек. Методика получения анатомического оттиска с верхней челюсти гипсом. Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Протезное ложе органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных (ориентировочных), диагностических (как правило для ортодонтов), контрольных моделей челюсти. Оттиски снимают специальными - оттискными ложками. Ложки бывают: - стандартными; - индивидуальными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или пластмассы для в/ н/ чел.. Металлические - многоразовые (можно использовать повторно). Пластмассовые - одноразовые. Ложки могут быть: - с перфорациями - без перфораций. Размеры стандартных ложек - из 3 для каждой челюсти. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, высотой коронок оставшихся зубов. В ряде случаев (при концевых дефектах зубного ряда, полной потере зубов) необходимо сделать индивидуальную ложку. Различают анатомические и функциональные оттиски. - Первые получают стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб. - Функциональный оттиск снимается ложкой с использованием специальных функциональных проб, с беззубых челюстей, а по показаниям – с челюстей, частично утративших зубы. Оттиски бывают: по силе оказываемой на снимаемую область: - Компрессионные - с высокой силой, как правило использую вязкие оттискные массы + неперфорированные ложки; - Разгружающий - минимальная сила на протезное ложе - текучие оттискные материалы + перфорированная ложка; По видам оттисков: - двойные (используется 2 типа материала - как правило называется основа и коррегирующий - например силиконовые массы: Zetta плюс) - одиночные (используется только один материал - например альгинатный гидроколлоид: Hydrogum ) До получения оттиска проводится подбор оттискной ложки. При выборе ее необходимо иметь ввиду следующее: борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3-5 мм. такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки. Лучшей будет та, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Дистальный край ложки должен перекрывать последние моляры. При отсутствии зубов на в/ч обязательно должно быть перекрытие верхнечелюстных бугров, а на нижней -слизистых бугорков альвеолярного отростка. Методика получения оттиска гипсом с беззубой челюсти. Края подобранной ложки окантовывают лейкопластырем, а внутреннюю поверхность смазывают специальным быстровысыхающим клеем-адгезивом, который с помощью кисточки, фиксированной в крышке флакона, наносится на поверхность ложки перед получением оттиска. Все это способствует прилипанию оттискного материала к поверхности ложки. Замешивание материала проводится с помощью металлического или пластмассового шпателя в резиновой чашке, на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Кроме того, для этой цели существуют специальные пистолеты-смесители, которыми снабжаются материалы, расфасованные в специальные картриджи и заряжаемые в пистолеты. Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами. Излишками массы (материала) промазывают свод нёба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на нижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска. Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее располагают в проекции зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, чтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки отгискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого нёба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка. Через несколько минут после затвердевания оттискного материала оттиск стягивается с зубного ряда рычагообразным движением указательных пальцев, введенных в боковые отделы преддверия полости рта. Одновременно большие пальцы оказывают сбрасывающее давление на ручку оттискной ложки. Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе переходная складка, контуры десневого края, межзубные промежутки, зубной ряд) и на его поверхности нет пор и смазанностей рельефа слизью. Основанием для повторного получения оттиска являются следующие его дефекты: — смазанность рельефа, обусловленная качеством материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи; — несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа; — отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор. |