Ответы по ортопедии. Анатомия и физиология челюстнолицевой системы. Функциональная анатомия нижней челюсти
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Объективные методы исследования Для уточнения возникших предположении о заболевании, более лучшего понимания болезни проводится детальное обследование всех органов, входящих в зубочелюстную систему. Данные объективного обследования отвергают или увеличивают достоверность возникших предположений о болезни. Объективное обследование включает: внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта, рентгенологические и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования. Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как при этом важно знать субъективные ощущения. Например, ощущает ли больной боль при зондировании, перкуссии и т. д. Статические и функциональные методы определения жевательной эффективности. Их значение. Статические методы используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и полученные данные заносят в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И. Агапова, И.М. Оксмана и В. Ю. Курляндского. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%(без третьих моляров). За единицу жевательной способности (независимости от состояния пародонта) он взял жевательную способность бокового резца, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный «жевательный коэффициент» -доля участия каждого зуба в акте жевания. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. Как уже было отмечено, в системе Н. И. Агапова ценность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта. Это является серьезным недостатком системы Н. И. Агапова, что привело к тому, что в настоящее время она почти не применяется. И.М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) — в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов. С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острым или обострившимся хроническим периодонтитом функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю. Функциональные методы определения жевательной эффективности Выполнение основной функции жевательной системы зависит от ряда факторов - наличия зубов, количества пар зубов-антагонистов, поражения зубов кариесом, состояния тканей пародонта и жевательных мышц, нервно-рефлекторных связей, состава слюны, от количества и консистенции пищи и выражается жевательной эффективностью. Жевательные пробы Для достоверного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходимые динамические методы, которые бы учитывали состояние всех его элементов и все движения нижней челюсти. Жевательная проба по Христиансену Христиансен в 1923 г. впервые сделал попытку изучить жевательную эффективность зубочелюстной системы, суть которой сводится к жеванию трех одинаковых цилиндров, вырезанных из кокосового ореха. После 50 жевательных движений больной выплевывает размолотые жевательными движениями орехи в лоток. их промывают, высушивают при температуре 100 ° С в течение 1 ч и просеивают через сито с отверстиями разных диаметров. По числу частиц ореха, которые не просеиваются через сито, делают вывод о жевательной эффективности. Жевательная проба Гельмана В 1932 г. С.Е. Гельман модифицировал жевательную пробу Христиансена. По методике Гельмана жевательную эффективность определяют по времени, а именно 50 сек дают больному для жевания 5 ядер миндаля. После 50 сек он выплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, полощет рот кипяченой водой. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулимы и процеживают через марлевые салфетки. Остатки миндаля на салфетках помещают на водяную баню для просушки, после чего высушенные частицы снимают с салфетки и просеивают через сито. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. определения остатка до всей массы жевательной пробы. Жевательная проба по Рубинову Пробу, которую предложил И. С. Рубинов в 1957 году, называют еще физиологической жевательной пробоя, поскольку жевание продолжают до появления рефлекса глотания. По методике И. С. Рубинова о жевательной эффективности судят по времени пережевывания 0,8 г лесного ореха.Предложенная методика не имеет недостатков, присущих пробам Христиансена и Гельмана. Жевательный эффект по О.М. Ряховскому(1988 год) определяют с помощью математических законов работы измельчения (Бонда, Риттенгера, Ника- Кирпичова). Суть методики заключается в следующем. Берут 2 цилиндра 20% желатины, которая затвердела под действием 4% формалина, диаметром 16 мм и объемом тестового материала 4,2 см3. Величину жевательного эффекта рассчитывают по закону Бонда. Для этого сначала определяют средний диаметр частиц каждого класса степени измельчения при жевания тестового материала, который промывается струей воды через систему сит с отверстиями с модулем классификации (корень с двух) (диаметр наибольшего 14 мм, наименьшего - 0,25 мм). Диагноз в клинике ортопедической стоматологии, его структура и значение для планирования лечения. На основании полученных данных формулируется диагноз и составляется план лечения, который часто включает ряд последовательных мероприятий, направленных не только на восстановление целостности зубных рядов, но и на устранение других морфологических нарушений, а также на нормализацию функций органов зубочелюстной системы и мышц ротовой и околоротовой областей. В числе этих мероприятий протезирование обычно является последним — завершающим. Конструкции протезов намечаются врачом с учетом всего лечебного комплекса и соответственно решается вопрос о подготовке больного к выбранному методу протезирования. Своеобразие диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обращается к врачу, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтоз, травма и др.). Сущностью диагноза является нарушение целости или формы зубов, зубных рядов или других органов зубочелюстной системы и их функции. Дополнительно вносятся данные об осложнениях состояния и о сопутствующих заболеваниях (стоматологические и общие). Таким образом, диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие. Может возникнуть вопрос, какое заболевание считать основным, а какое — сопутствующим. Большинство клиницистов рекомендуют считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серьезной в отношении сохранения трудоспособности, здоровья и жизни; 2) привела в данное время пациента к врачу, то есть та, по поводу которой обратился; 3) на лечение которой направлено главное внимание врача. В первой части диагноза должны быть определены морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также по возможности должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относятся те, которые подлежат лечению ортопедическими методами. Осложнениями следует считать нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием. В число сопутствующих стоматологических заболеваний (вторая часть диагноза) входят те, которые должны лечить стоматологи других профилей — терапевты и хирурги. Из общих сопутствующих заболеваний в диагноз вносятся те, которые следует учитывать в процессе ортопедического лечения. К морфологическим нарушениям относятся дефекты зубов, дефекты и деформации зубных рядов или челюстей; аномалии прикуса, нарушения гшродонта, височно-челюстного сустава, мышц ротовой и околоротовой областей, языка, слизистой оболочки и других тканей полости рта. Функциональные нарушения — это нарушения жевания, глотания, дыхания и речи, а также тонуса и биоэлектрической активности жевательной и мимической мускулатуры. К эстетическим относятся нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов, прикуса и лица. Примечания: 1. При (формулировке диагноза следует пользоваться общепринятой номенклатурой стоматологических заболеваний. Дефекты зубных рядов определяются по классификации Кеннеди. 2. В основном диагнозе должно быть отмечено наличие неполноценных протезов, подлежащих замене. 3. В некоторых случаях до окончательного диагноза может быть поставлен предварительный. Примеры. 1. Отсутствие боковых зубов на нижней челюсти (класс 1) вследствие кариеса. Зубоальвеолярное удлинение верхнего бокового отдела. Протрузия верхних резцов с наличием трем. Нарушение функции жевания, неправильная речевая артикуляция. Нарушение внешнего вида. 2. Сопутствующие заболевания — стоматологические и общие. Множественный кариес зубов. Гингивит. Эпилепсия. При этом в истории болезни в графе «Диагноз» обязательно указываются: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и характер функциональных нарушений, этиологический момент и патогенез. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной. Осложнение основного заболевания выносится также в графу «Диагноз» и формулируется как нозологическая единица. Прогноз — это научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни. Общий прогноз определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии. Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артрозы височно-нижнечелюстного сустава), снижая трудоспособность больного. Учитывая свойственные этим заболеваниям обострения процесса и развитие различных осложнений, ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями после проведенного ортопедического лечения должны быть взяты на диспансерный учет. Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях очень трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в самых начальных стадиях и при активном лечении устранить их. Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. Следует помнить, что история болезни — это не только медицинский, но и юридический документ. Специальные терапевтические и хирургические мероприятия при подготовке полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к протезированию складывается из общеоздоровительных и специальных мероприятий. Общеоздоровительные мероприятиями (санация полости рта) включают: удаление зубных отложений лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта (десен) лечение кариеса и его осложнений удаление зубов и их корней, не подлежащих лечению Сильно разрушенный вследствие кариеса корень, подвижный, с обширным воспалительным процессом должен быть удален, поскольку является проводником инфекции вглубь организма и может дать серьезные осложнения. А если корень устойчив и не имеет воспаления, то он используется в протезировании как опора для коронок, мостовидных и съемных протезов. Обязательный этап в подготовке к протезированию - профессиональная гигиена полости рта, включает в себя снятие зубного камня и зубного налета, обучение гигиене полости рта. Такая чистка позволяет возвратить зубам природный цвет, а деснам естественную бледно-розовую окраску и форму, а также устранить неприятный запах изо рта. Немаловажный аспект подготовки - лечение заболеваний десен (пародонтита). 90% людей старше 30 лет имеют те или иные проблемы с деснами, требующие лечения. Среди пациентов бытует мнение, что основная причина потери зубов - это кариес. Это не совсем так, при пародонтите можно потерять и совершенно здоровый зуб. Специальные мероприятия облегчают протезирование, создают условия для крепления протеза или позволяют сделать протезы более эстетичными и функциональными. Специальная подготовка полости рта к протезированию слагается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий. Терапевтическая подготовка Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов («удаление нерва»). Депульпирование показано при значительном перемещении зуба, иногда при подготовке зубов под искусственные коронки, при резком наклоне зубов. Отбеливание зубов. Если пациента не устраивает природный цвет зубов и он хочет сделать их ярче и светлее, то сначала делается отбеливание до желаемого оттенка, а только потом изготавливаются коронки и мосты под цвет отбеленных зубов. Хирургическая подготовка Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опоры для зубных протезов. Включает удаление рубцов, устранение деформаций, костных выступов, установку имплантатов. У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта. Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов. Оборудование, оснащение и инструментарий кабинета ортопедической стоматологии и зуботехнической лаборатории. Организация рабочего места врача стоматолога – ортопеда. Одно рабочее место 14м2 (на дополнительное не менее 7м2). Высота – 3,3м, приторно-вытяжная вентиляция, искусственное освещение. Стены покрасить масляной или нитро краской мягких тонов (бледно-голубой или салатовой). Пол – линолеум. Линолеум заходит на стены. Для работы необходимо: кресло стоматологической, стул со спинкой для врача, установка стоматологическая, прикреплённый столик врача, канцелярский стол, письменный стол, стулья, раковина для мытья рук, раковина для мытья инструментария, вытяжной шкаф со стерилизаторами, стол с набором стерильных инструментов, материалов и др., стул винтовой для медсестры, столик для медикаментов, шкаф многоярусный и др. Основное оборудование: электрическая или турбинная бормашина, стоматологическая установка, стом. кресло для больного, стул для врача. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории. Стены основных помещений ЗТЛ на высоту дверей окрашиваются алкидно- стиральными, поливинилацетатными, масляными красками или клеевыми красками. Потолки окрашиваются водоэмульсионными, масляными или силикатными клее- выми красками в белый цвет. Пол из линолеума. Цвет поверхностей стен и потолка должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40 (салатовый, светло-желтый). Двери и окна во всех помещениях окрашиваются эмалями или масляной краской в белый цвет. Все помещения ЗТЛ должны иметь естественное освещение. Основные помещения ориентированны на северные направления. Световой коэффициент (поверхности окон к площади пола) в основных помещениях 1:4 N 1:5. Столы с левосторонним естественным освещением рабочих мест. Все помещения ЗТЛ должны иметь общее искусственное освещение, выполненное люминесцентными лампами со спектром излучения, не искажающим цветопередачу или лампами накаливания. Светильники на каждом рабочем месте зубного техника. Рабочее место зубного техника в основном помещении должно иметь:специальный зуботехнический стол размером 1 х 0.7 м.; электрошлифмашину с местным отсосом пыли; подводку газа (допустимы безопасные спиртовые горелки или электронагревательные приборы). Аптечки с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной помощи. В помещениях ЗТЛ должны быть отдельные раковины для мытья рук персонала и специальные ванны для других производственных целей. S = 4 м² на одного техника. Сезон: - Холодный - 18-23°С; влажность 60 - 40 %; движения 0.2 м/с - Теплый - 21 - 25С; влажность 60 - 40 %; движения 0.2 м/с Водяное отопление с температурой 95°С. В помещении ЗТЛ предусматривается общеобменная приточно-вытяжная вентиляция с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Независимо от наличия общеобменной вентиляции должны быть: легко открывающиеся фрамуги или форточки во всех помещениях; местные отсосы пыли на рабочих местах зубных техников в основных помещениях. Кондиционирование воздуха предусматривается в основных помещениях ЗТЛ. Использованное оборудование, инструментарий должны подвергаться предстерилизационной очистке для удаления с них белковых, жировых, механических загрязнений в ЦСО. Уборку помещений ЗТЛ проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфектантов. Генеральную уборку 1раз в месяц. |