Артериалная гипертензия. АГ. Артериальная гипертензия Современные рекомендации по диагностике и лечению алшарай С. А. Группа 609
 Скачать 5.79 Mb.
|
СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СПОСОБСТВУЕТ УСИЛЕНИЮ ОРГАНОПРОТЕКТИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ.Увеличение:
скорости клубочковой фильтрации (12%); экскреции натрия с мочой снижение почечного сосудистого сопротивления (25%) уменьшение микроальбуминурии (до 18%) Нефропротекторный эффект: ингибирование пролиферации мезангиальных клеток мягкий натрийуретический эффект БАБ + ТДХСН Перенесенный ИМ Тахиаритмии Пожилой возраст БАБ + АКИБС Атеросклероз СА и КА Тахиаритмии ИСАГ Пожилые Беременность Комбинированные препараты:Энап Н, Энап НL Амприлан Н Лозап Плюс Лориста Н, Лориста НD Нолипрел (периндоприл + индапамид) Престанс (престариум+амлодипин) Эксфорж (валсартан+амлодипин) Экватор (лизиноприл + амлодипин) Ко - диротон Лизоретик (лизиноприл +гипотиазид) Лодоз- единственная комбинация бета-блокатора и диуретика, отвечающая требованиям современных рекомендаций Состав: бисопролол 2,5 мг или 5 мг + гидрохлоротиазид 6,25 мг Комбинация БАБ и тиазидного диуретика позволяет блокировать контррегуляторные механизмы подъема АД.β–блокаторы вызывают задержку натрия и повышение тонуса периферических сосудов, что ослабляет их антигипертензивную активность.Назначение диуретиков, антигипертензивное действие которых связано с мочегонным и вазодилатирующим действием, приводит к выведению жидкости из организма с потерей натрия, что позволяет усилить действие β–адреноблокаторов. В свою очередь, β–блокаторы, подавляя активность симпато–адреналовой и ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (которая активируется при действии диуретиков), усиливают антигипертензивную активность диуретиков. Комбинированная терапия Рекомендуемые комбинации 3 а/гипертензивных препаратовИАПФ + антагонист кальция + БАБ БРА + антагонист кальция + БАБ ИАПФ + антагонист кальция + диуретик БРА + антагонист кальция + диуретик ИАПФ + БАБ + диуретик БРА + БАБ + диуретик Антагонист кальция + БАБ + диуретик Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФРНеобходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП <2,5 ммоль/л должна быть рассмотрена у больных АГ при наличии ИБС, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО Розувастатин (Мертенил®) уже в стартовой дозе 10 мг позволяет достичь целевого уровня ХС ЛПНП лечения у большинства пациентов10 мг 20 мг 40 мг 10 мг 20 мг 10 мг 20 мг Симвастатин Аторвастатин Розувастатин Частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП, % Jones P et al for the STELLAR study group. Am J Cardiol 2003; 92: 152-160 Розувастатин (Мертенил®) превосходит аторвастатин по снижению уровня триглицеридов у больных ИБСРозувастатин 10 мг/сут Аторвастатин 20 мг/сут p<0,05 Jukema J, Liem A, Dunselman P et al. Curr Med Res Opin 2005; 21 (11): 1865-1875. 6 недель Розувастатин (Мертенил®) эффективней симвастатина и аторвастатина повышает уровень ЛПВП10 мг 20 мг 40 мг 80 мг 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг 10 мг 20 мг 40 мг Симвастатин Аторвастатин Розувастатин Изменение уровня ХС ЛПВП по сравнению с исходным, % Jones P et al for the STELLAR study group. Am J Cardiol 2003; 92: 152-160 Фармакокинетика некоторых ингибиторов ингибиторов ГМГ-Ко-А редуктазы
* C.Ballantyne. Clinical Lipidology.Copyright 2009 by Sanders and inprint of Elsevier Ink Розувастатин (Мертенил®) - минимум клинически значимых лекарственных взаимодействий
Розувастатин (Мертинил®) значительно снижает сердечно-сосудистый риск-20% Общая смертность -44% Сердечно-сосудистых событий -54% Риска Инфаркта миокарда -10% -20% -30% -40% -50% -47% Риска Нестабильной стенокардии -48% Риска инсульта Снижение риска, % p=0,02 p< 0,00001 p=0,0002 p=0,002 -47% Комбинированный Сердечно-сосудистый риск Исследование JUPITER p=0,09 p< 0,001 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 Антиагрегантная терапия при АГЭффективна при вторичной профилактике (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, ТИА) Первичная профилактика: показана при снижении функции почек (повышение креатинина более ≥133/125 ммоль/л и снижение СКФ ≤ 45 мл/мин) и высоком риске ССО Благодарю за внимание Динамическое наблюдение:Обучение в школах АГ, установление личного контакта между врачом и пациентом (повышение приверженности лечению) При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу – каждые 2 – 4 нед. до достижения целевого АД Оценка переносимости препаратов, выявление побочных эффектов При необходимости добавление 2-ого или 3-его препарата, возможна смена комбинации препаратовДинамическое наблюдение (2)После достижения целевого уровня АД, визиты к врачу больных со средним и низким риском планируются ч/з 6 мес, пациентов высокого и очень высокого риска – ч/з 3 мес. Контрольное обследование для уточнения состояния органов – мишеней 1 раз в год При стойкой нормализации АД в течение 1года, возможно снижение дозы препаратов с увеличением частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома Гипертонический криз (ГК)Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ Классификация ГКНеосложненные (нежизнеугрожающие) Осложненные (жизнеугрожающие) ГК неосложненные (нежизнеугрожающие)С повышением симпатоадреналовой активности (внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, преимущественное повышение САД и пульсового АД) Без повышения симпатоадреналовой активности (начинается постепенно, сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, повышение преимущественно ДАД). Протекают тяжелее, нередко осложняются развитием инсульта или острой левожелудочковой недостаточности.При неосложненном кризе с высокой симпатоадреналовой активностьюФизиотенз 0,4 мг, Пропранолол 40 мг или карведилол с 12,5 мг. Клофелин 0,075 мг внутрь или под язык При очень тяжелом кризе – эсмолол в/в капельно. При неосложненном кризе без повышения симпатоадреналовой активности:Каптоприл по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости – дополнительно фуросемид 20 мг или гипотиазид 25 мг внутрь Нифедипин при ЧСС не более 80 уд/мин 10 мг разжевать и проглотить, повторить ч\з 30 мин при необходимости + 10 мг пропранолола для предупреждения нежелательной тахикардии При очень тяжелом кризе – урапидил 10 – 20 мг в/в в/в струйно или капельно, фуросемид 40 – 80 мг в/в, нитропруссид натрия в/в капельноГК осложненные (жизнеугрожающие). При АГ, угрожающей жизни, необходима интенсивная антигипертензивная терапия, она м.б. показана при САД более 200 мм рт.ст. и/или ДАД выше 110 мм рт.ст. В первые 30 мин. АД следует снижать не более, чем на 25% от исходного уровня, в последующие 2 часа – САД до 160 мм рт.ст., ДАД – до 100 мм рт.ст. При АГ и отеке легких или расслаивающей аневризме аорты АД необходимо снижать быстро и до более низких значений (100 мм рт.ст.) Осложненные ГКГипертоническая энцефалопатия МИ ОКС Острая левожелудочковая недостаточность Расслаивающая аневризма аорты ГК при феохромацитоме Преэклампсия или эклампсия беременных Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием АГ у послеоперационных больных ГК на фоне приема амфетамина, кокаина… Парентеральные препараты для лечения ГКЭналаприлат (острая недостаточность ЛЖ Нитраты (ОКС, острая недостаточность ЛЖ) БАБ (пропранолол, метопролол, эсмолол – при расслаивающей аневризме аорты и ОКС) Фентоламин (подозрение на феохромоцитому) Диуретики (фуросемид – при острой недостаточности ЛЖ) Урапидил (эбрантил) 10 – 20 мг в/в Нейролептики (дроперидол) Ганглиоблокаторы (пентамин) Показания к экстренной госпитализации:ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения Злокачественная АГ Лечение АГ у беременных 1. Метилдопа (допегит) 250 – 2000 мг/сут2. Нифедипин 30-180 мг/сут. медленного высвобождения3. Кардиоселективные БАБ (метопролол, бисопролол (2-ая половина беременности)4. ГидрохлортиазидВ сроки 16-20 нед. не рекомендован из-за возможного влияния на дофаминергические рецепторы плодаВызывает тахикардию, обладает токолитическим действиемМогут уменьшать плацентарный кровоток, в б. дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрияМожет развиться снижение ОЦК и гипокалиемияЛечение АГ во время кормления грудьюМетилдопа Пропранолол Нифедипин Гидрохлортиазид ИАПФ: каптоприл, эналаприл Благодарю за внимание |