Аг у взрослых. АГ у взрослых КР РФ 2019. Артериальная гипертензия у взрослых
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
УУР B, УДД 1 1506 Комментарии: сочетание АГ с ХОБЛ и/или бронхиальной астмой обуславливает 1507 особенности проведения АГТ. 1508 Пациентам с БА и/или ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует 1509 осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их 1510 совместном применении с β2-агонистами и, особенно, системными стероидами. 1511 ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем, 1512 не должны рутинно назначаться пациентам с ХОБЛ и противопоказаны пациентам с БА. 1513 Ряд исследований, проведенных у ограниченного числа пациентов, показали, что 1514 применение небольших доз высокоселективных ББ не ухудшает, и может даже несколько 1515 улучшать бронхиальную проходимость [210]. 1516 Применение АК у пациентов с ХОБЛ и/или БА безопасно, и даже способствует снижению 1517 гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта β2-агонистов. 1518 Таким образом, наравне с изменением образа жизни (в первую очередь, отказом от 1519 курения) в качестве стартовой АГТ предопочтительно использование блокаторов РААС и 1520 АК. При недостижении целевого АД или наличии сопутствующих заболеваний с 1521 соответствующими показаниями можно рассмотреть добавление/назначение тиазидных 1522 или тиазидоподобных диуретиков и высокоселективных ББ [21, 22]. Проект 1523 Пациентыс АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические 1524 и глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС 1525 способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты 1526 незначительны. 1527 2.6.9 Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна 1528 • Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время 1529 сна (СОАС) рекомендуется применение CPAP (“сипап”) - терапии (от англ. Constant 1530 Positive Airway Pressure), заключающейся в создании непрерывного положительного 1531 давления в дыхательных путях аппаратным методом) [21]. 1532 УУР C, УДД 5 1533 Комментарии: СОАС характеризуется периодическим спадением верхних дыхательных 1534 путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся 1535 дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения 1536 кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью. При 1537 СОАС, особенно тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ >30), происходит активация 1538 СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы, 1539 развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и увеличению риска 1540 развития ССО. На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ с 1541 ожирением, резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется 1542 недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими 1543 заподозрить СОАС, являются: беспокойный, «неосвежающий» сон; учащенное ночное 1544 мочеиспускание; дневная сонливость; разбитость, утренние головные боли; хроническая 1545 усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки 1546 дыхания во сне; увеличение массы тела и снижение потенции. 1547 Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт 1548 ("Epworth Sleepiness Scale") (Таблица П5, Приложение Г3), компьютерную 1549 пульсоксиметрию. 1550 Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное 1551 или кардиореспираторное мониторирование. Золотой стандарт выявления СОАС – 1552 полисомнографическое исследование. 1553 Лечение пациентов с СОАС включает снижение веса у пациентов с ожирением, отказ от 1554 курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение 1555 мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной 1556 метод лечения пациентов с СОАС – CPAP терапия (создание постоянного 1557 положительного давления воздуха в дыхательных путях – Проект 1558 ContinuousPositiveAirwaysPressure). При CPAP терапии поток нагнетаемого под 1559 давлением воздуха предотвращает спадение верхних дыхательных путей. Для СРАР 1560 терапии применяются аппараты с индивидуальными режимами вентиляции, 1561 обеспечивающими максимально эффективное их использование [212]. 1562 2.6.10 Артериальная гипертензия в периоперационном периоде 1563 ∙ При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством 1564 рекомендуется провести обследование в объеме, предусмотренном п.2 данных 1565 рекомендаций, с целью выявления ПОМ и оценки CC риска [21]. 1566 ЕОК/ЕОАГ IС (УУР C, УДД 5) 1567 ∙ Всем пациентам с АГ рекомендуется избегать существенных колебаний АД (более 1568 10%) в периоперационном периоде [21, 213, 214]. 1569 ЕОК/ЕОАГ IС (УУР А, УДД 3) 1570 Комментарий: Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у 1571 пациентов с АГ 1-2 степени (САД<180 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст.) [21]. 1572 ∙ Пациентам с АГ, длительно получающим ББ, рекомендуется продолжить терапию в 1573 периоперационном периоде для контроля АД. [215,216]. 1574 ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 2) 1575 ∙ Резкая отмена бета-блокаторов или препаратов центрального действия (например, 1576 клонидина) потенциально опасна и не рекомендуется [217, 218]. 1577 ЕОК/ЕОАГ IIIВ (УУР А, УДД2) 1578 ∙ Пациентам с АГ перед некардиохирургическим вмешательством для снижения 1579 риска интраоперационной гипотензии рекомендуется временная отмена блокаторов 1580 РААС [21]. 1581 ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР С, УДД 5) 1582 2.6.11 Резистентная артериальная гипертензия 1583 Резистентная к терапии АГ (т.е. резистентная АГ) устанавливается на 1584 основанииследующих критериев: 1585 - соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием 1586 оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных 1587 препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретикне приводит к снижению 1588 САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. соответственно; 1589 - неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД; 1590 - подтверждена приверженность пациента к лечению 1591 - исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ. Проект 1592 Прежде чем диагностировать резистентную АГ, необходимо исключить причины 1593 псевдорезистентности: 1594 - низкая приверженность к назначенной терапии является частой причиной 1595 псевдорезистентности, она выявляется в ≤50% пациентов, которых обследовали с 1596 помощью методов прямого мониторинга контроля приема препаратов, этот показатель 1597 прямо зависит от количества назначенных таблеток [219]. 1598 - феномен «белого халата» (при котором АД, измеренное в медицинском учреждении 1599 повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется) встречается 1600 нередко, в связи с чем рекомендуется подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или 1601 ДМАД до установления диагноза резистентной АГ. 1602 - нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая 1603 использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению 1604 повышенного АД. 1605 - выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов. 1606 - клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и 1607 неадекватных доз АГП. 1608 Другие причины резистентной гипертензии: 1609 - образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное 1610 употребление алкоголя или поваренной соли. 1611 - применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, 1612 препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных 1613 препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов 1614 - СОАС 1615 - выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий [21,22]. 1616 Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев среди всей 1617 популяции пациентов АГ, однако в отдельных группах пациентов, например, с ХБП, ее 1618 распространенность может доходить до 30% [21,220]. Истинная резистентная АГ 1619 часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синлромом, СД, СОАС, 1620 множественным ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, 1621 снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует 1622 развитию резистентности к лечению. 1623 ∙ Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано усиление мероприятий по 1624 изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью 1625 достижения целевого уровня АД [221]. 1626 |