Аг у взрослых. АГ у взрослых КР РФ 2019. Артериальная гипертензия у взрослых
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Блокаторы кальциевых каналов. 1138 Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на 1139 углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают 1140 антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов. В Проект 1141 целом их влияние на СС риск схоже с другими классами антигипертензивных препаратов 1142 [59, 140]. При этом АК обладают большим эффектом в отношении профилактики 1143 инсультов, чем этого можно было ожидать только от антигипертензивного эффекта, 1144 однако они менее эффективны в отношении профилактики СНнФВ [59,140]. 1145 Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК 1146 при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, ХСН снизкой ФВ ЛЖ. Для 1147 дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет. 1148 Диуретики тиазидные и тиазидоподобные 1149 Диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект и остаются 1150 краеугольным камнем антигипертензивной терапии. Их эффективность в 1151 предотвращении всех вариантов СС осложнений и смертности подтверждена в РКИ и 1152 мета-анализах [147]. Диуретики более эффективно предотвращают СН, чем другие 1153 классы препаратов [140]. В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли 1154 предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам, хотя их 1155 превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением. Недавний мета 1156 анализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков 1157 на СС исходы [147]. Таким образом, в отсутствие прямых сравнительных исследований и 1158 с учетом того, что гидрохлортиазид является компонентом многих фиксированных 1159 комбинаций, можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона 1160 и индапамида. 1161 И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики снижают уровень сывороточного калия и 1162 имеют менее благоприятный профиль безопасности, чем блокаторы РААС [147,148]. 1163 Они также могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска 1164 развития СД. Недавно проведенные исследования показали, что снизить негативное 1165 влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего 1166 диуретика [149]. И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики характеризуются 1167 снижением антигипертензивной эффективности при СКФ менее 45 мл/мин, а при СКФ 1168 менее 30 мл/мин препараты становятся неэффективными. В этом случае в качестве 1169 альтернативы следует использовать петлевые диуретики. 1170 • У пациентов, не достигших целевого АД при приеме моно- или комбинированной 1171 АГТ, не включавшей диуретики, рекомендуется назначение низких доз тиазидных или 1172 тиазидоподобных диуретиков в составе комбинированной терапии с БРА, ИАПФ и АК 1173 для усиления АГЭ и достижения целевого АД [150-152]. 1174 ЕОК/ЕОАГ IB (УУР А, УДД 1) 1175 Комментарии: Подагра и бессимптомная гиперурикемия являются абсолютным Проект 1176 противопоказанием к назначению гидрохлортиазида и хлорталидона и относительным 1177 противопоказанием для индапамида. 1178 Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 1179 АГЭ антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) (спиронолактон, 1180 эплеренон) связан с тем, что они, имея стероидную структуру, конкурентно по 1181 отношению к альдостерону, связываются с его рецепторами, блокируя биологические 1182 эффекты альдостерона. 1183 Cпиронолактон оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и 1184 резистентной АГ. Эплеренон также продемонстрировал положительный эффект при 1185 сердечной недостаточности и резистентной АГ и может использоваться как 1186 альтернатива спиронолактону. Для лечения АГ используются низкие суточные дозы 1187 АМКР (25-50 мг). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение 1188 антагонистов альдостероновых рецепторов при нарушении функции почек с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 1189 из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек. 1190 Бета-адреноблокаторы. АГЭ ББ обусловлена их способностью блокировать β1- и β2- 1191 адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и 1192 силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада β1-рецепторов 1193 юкстагломерулярного аппарата). 1194 ∙ Бета-блокаторы могут рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии при 1195 наличии особых клинических ситуаций: например, стенокардии, перенесенного 1196 инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [21, 22]. 1197 ЕОК ЕОАГ IA (УУР С, УДД 5) 1198 Комментарии: ББ – один из пяти основных классов АГП. Предпочтительными 1199 ситуациями для их назначения являются симптомная стенокардия напряжения, 1200 перенесенный ИМ, ХСН с низкой фракцией выброса, ФП, аневризма аорты, контроль 1201 ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих 1202 беременность. Бета-блокаторы – гетерогенный класс препаратов. В отдельных 1203 исследованиях продемонстрированы неодинаковые эффекты классических и 1204 вазодилатирующих ББ в отношении центрального АД, артериальной ригидности, риска 1205 развития СД, исходов при ХСН. РКИ по сопоставлению эффективности ББ с разными 1206 свойствами у пациентов с АГ не проводились. У физически активных пациентов и при 1207 наличии у них МС, НТГ рекомендованы ББ с вазодилатирующим эффектом, не 1208 оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистетность. 1209 В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ 1210 по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП[153]. Однако все эти данные Проект 1211 были получены при анализе исследований, где применялся атенолол. В отношении 1212 небиволола, карведилола и высокоселективные ББ (бисопролол и метопролол 1213 замедленного высвобождения) нет данных по влиянию на жесткие конечные точки[147]. 1214 Абсолютное противопоказание для назначения ББ - синоатриальная, 1215 атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла и 1216 бронхиальная астма. 1217 Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов 1218 В целом антигипертензивные препараты, не относящиеся к пяти основным классам 1219 (например, препараты центрального действия, альфа-блокаторы), не рекомендуются для 1220 рутинного применения при АГ, но остаются препаратамирезерва, например, для 1221 применения при резистентной гипертензии при неэффективности остальных 1222 препаратов [21]. 1223 Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) стимулируют имидазолиновые 1224 рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. В 1225 отличие от других классов АГП, для моксонидина не проводились РКИ с использованием 1226 жестких конечных точек. С учетом результатов исследования ALMAZ [154], 1227 показавшего, что моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину у 1228 пациентов с избыточной массой тела, мягкой АГ и инсулинорезистентностью и 1229 нарушением углеводного обмена, назначение моксонидина возможно при ведении 1230 пациентов с АГ, ожирением и инсулинорезистентностью. Несмотря на отсутствие в 1231 рекомендациях данного класса препаратов среди основных, нет оснований для отмены 1232 такой терапии пациентам, которые уже получают данную группу препаратов при 1233 условии их хорошей эффективности и переносимости. 1234 • Моксонидин для лечения АГ рекомендуется пациентам с МС или ожирением в 1235 комбинации с ИАПФ, БРА, АК и диуретиками при недостаточной эффективности 1236 классических комбинаций [154-156]. 1237 |