Аг у взрослых. АГ у взрослых КР РФ 2019. Артериальная гипертензия у взрослых
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 2) 1027 Комментарии: многочисленными РКИ показано, что монотерапия эффективно 1028 снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для 1029 контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Мета-анализ более 1030 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов 1031 антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем 1032 повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии – 1033 возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами 1034 разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД 1035 и лучшей переносимости. Комбинированная терапия позволяет также подавить 1036 контррегуляторные механизмы повышения АД. Все преимущества комбинированной 1037 терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + Проект 1038 диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК + ББ, АК + 1039 диуретик, ББ + диуретик. На практике могут быть использованы и другие комбинации 1040 пяти основных классов антигипертензивных средств при наличии индивидуальных 1041 показаний. При наличии клинической целесообразности, с учетом особенностей 1042 клинического течения заболевания, коморбидной патологии, переносимости лечения и 1043 профиля побочных эффектов, а также при наличии предпочтений пациента, связанных с 1044 его личным позитивным или негативным опытом, и, соответственно с учетом 1045 ожидаемой приверженности к лечению врач имеет право назначать любой 1046 антигипертензивный препарат, который зарегистрирован для лечения АГ в РФ, как в 1047 монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии 1048 требует соответствующего объяснения в истории болезни. 1049 К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РААС. 1050 Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению. Однако, такие 1051 лекарственные формы не входят в формуляры многих учреждений и в списки жизненно 1052 важных лекарственных препаратов, что делает сложным их назначение пациентам в 1053 стационаре и льготным категориям пациентов, поэтому если у пациента достигнут 1054 целевой уровень АД в пределах установленных значений и наблюдается хорошая 1055 приверженность к лечению, то нет необходимости его перевода со свободной на 1056 фиксированные комбинации. Свободные комбинации могут быть использованы также по 1057 организационным соображениям, в частности с целью обеспечения доступности 1058 препаратов для пациента. 1059 Шаги АГТ предполагают возможность или использования более высоких дозировок в 1060 комбинации, или сразу переход на 3-х компонентную схему лечения. Оба подхода 1061 допустимы на этапе 2-х компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение 1062 целевого АД в течение 3 месяцев с шагом титрации дозы приблизительно 4 недели. 1063 Следует подчеркнуть, что в реальной практике на 1 шаге терапии необходимо 1064 назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут 1065 обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при 1066 недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг. До перехода 1067 на 4-х компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных 1068 дозах при хорошей переносимости. 1069 У 15-20% пациентов контроль АД может быть не достигнут при использовании 3-х 1070 препаратов. В этом случае используется комбинация из 4 и более АГП. Однако в случаях 1071 резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо 1072 контролировать их эффективность и неэффективные АГП следует отменять, а не Проект 1073 сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ. 1074 К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: 1075 ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик. По показаниям, при наличии особых 1076 условий можно использовать и другие комбинации: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + 1077 ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + 1078 ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ. 1079 Целевые уровни АД являются рекомендованным для достижения в каждой подгруппе 1080 пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности 1081 и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых 1082 значений и степень снижения АД может быть скорректирована у конкретного 1083 пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом, плохая 1084 переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации 1085 доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД, 1086 может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. 1087 Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это 1088 продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к 1089 достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно 1090 находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и 1091 зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение 1092 целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи. 1093 • Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, 1094 рекомендуется тройная комбинации, как правило, блокатора РААС с АК и 1095 тиазидовым/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной 1096 комбинации [135, 136]. 1097 ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1) 1098 • Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинированной 1099 терапии, рекомендуется добавление спиронолактона (подробнее в разделе 3.6.11.) 1100 [106;137; 138;169]. 1101 ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 3) 1102 Комментарии: при непереносимости спиронолактона рекомендуется назначение других 1103 диуретиков (эплеренона, хлорталидона, петлевых диуретиков, в т.ч в более высоких 1104 дозах), бета-блокаторов, альфа-блокаторов или препаратов центрального действия. 1105 [139]. Проект 1106 • Всем пациентам с АГ не рекомендуется назначение комбинации двух блокаторов РААС 1107 вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения 1108 функции почек [21;139;145;146]. 1109 ЕОК/ЕОАГ IIIА (УУР A, УДД 1) 1110 2.4.2 Основные классы препаратов для лечения артериальной гипертензии 1111 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов 1112 ангиотензинаII. 1113 ИАПФ и БРА – среди наиболее часто используемых классов антигипертензивных 1114 препаратов, обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых 1115 осложнений и смертности как по сравнению друг с другом, так и по сравнению с другими 1116 классами АГТ [59, 140-142]. БРА по сравнению с другими классами характеризуются 1117 более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо [143, 1118 144]. 1119 ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие 1120 антигипертензивные препараты, и эффективно замедляют прогрессирование 1121 диабетической и недиабетической ХБП [99]. По данным мета-анализов блокаторы РААС 1122 – единственные из всех антигипертензивных препаратов доказано снижают риск 1123 терминальной ХБП. 1124 ИАПФ и БРА эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ 1125 (ГЛЖ, ремоделирование мелких артерий) на фоне соответствующего снижения АД 1126 [140]. Оба препарата снижают риск пароксизмов ФП, что может быть обусловлено 1127 улучшением функции ЛЖ и более эффективным регрессом структурных изменений ЛЖ 1128 [140]. ИАПФ и БРА показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ. 1129 ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека, 1130 особенно у представителей негроидной расы. У таких пациентов следует 1131 отдавать предпочтение БРА. 1132 Для всех пациентов с АГ в связи с наличием абсолютных противопоказаний не 1133 рекомендуется назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии (≥5,5 1134 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии 1135 единственной почки, у беременных и кормящих женщин и ангионевротическом отеке в 1136 анамнезе. 1137 |