Методичка артикуляции Мирошниченко. Артикуляционные техники
 Скачать 7.8 Mb.
|
|
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Кафедра остеопатии АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ Д.Б. Мирошниченко КАЗАНЬ 2014 ВВЕДЕНИЕ АРТИКУЛЯЦИЯ – это прямая остеопатическая техника, определяемая как пассивное движение в имеющем соматическую дисфункцию суставе пациента, вокруг всех возможных осей данного сустава с учетом формы и взаиморасположения суставных поверхностей, осуществляемое и контролируемое врачом. Артикуляцию надо отличать от мобилизации, т.е. пассивного движения в суставе вокруг одной определенной оси. Например, в дугоотросчатых соединениях между позвонками (фасеточных суставах) мобилизационные движения могут совершаться вокруг одной из трех осей: -фронтальной – флексия и экстензия; -сагиттальной – правосторонняя и левосторонняя латерофлексия; -вертикальной – правосторонняя и левосторонняя ротация. Сочетанное движение в дугоотросчатом суставе между позвонками вокруг трех этих осей одновременно, осуществляемое врачом, носит название артикуляции. Артикуляция бывает диагностической и лечебной. Цель диагностической артикуляции– выявление соматической дисфункции сустава. Соматическая дисфункция – функциональное нарушение, которое проявляется биомеханическими, гидродинамическими и невральными изменениями. Биомеханические изменения – нарушение подвижности в суставе. Гидродинамические изменения – нарушение выработки и транспортировки к фокусу и рычагам артикуляции (см. ниже) эндогенных ритмов. Невральные изменения проявляются на локальном уровне нарушением периферической иннервации сустава и его рычагов, на региональном – нарушениями на уровне сегмента, на глобальном – надсегментарными нарушениями. Цель лечебной артикуляции – устранение соматической дисфункции в суставе. Для диагностики и коррекции соматических дисфункций сустава важно понятие о барьерах, возникающих при движениях в нем. Виды барьеров: Физиологический - граница объема активного движения; обусловлена тонусом мышцы, отражающим активность миотатического рефлекса; Эластический - граница объема пассивного движения, отражает эластические свойства мышцы, сухожилия или любой другой ткани, содержащей эластические волокна; Анатомический - граница полного исчерпания возможного насильственно смещения в суставе (или ткани) за предела преднапряжения - попытка преодоления анатомического барьера угрожает нарушением анатомической целостности. Достижение эластического барьера называют преднапряжением. Между границей эластического барьера и анатомическим барьером - т.н. парафизиологическое пространство (отражает запас прочности ткани). Артикуляции выполняются в пределах эластического барьера. Показанием к артикуляциям является соматическая дисфункция сустава в биомеханическом, гидродинамическом и невральном аспектах. Абсолютные противопоказания к артикуляциям: 1) риск нарушения целостности анатомических структур (кости, сустава, связок, мышц) - острые травмы, патологические процессы (онкологические заболевания, туберкулез, выраженный остеопороз, анкилозирующие заболевания суставов, конкресценции позвонков); 2) сосудистые нарушения – вертебробазилярная недостаточность для артикуляции на шее, аневризма, острый инсульт, острый инфаркт, острая артериальная недостаточность конечностей; 3) эпилепсия для артикуляции на шее; 4) острые инфекционные заболевания; 5) острое воспаление суставов. Относительные противопоказания к артикуляциям: 1) системные заболевания; 2) соматические заболевания в стадии обострения, субкомпенсации; 3) психические заболевания; 5)органические заболевания нервной системы. Методология выполнения артикуляции подразумевает, что врач должен четко представлять ее фокус, выбрать рычаги и вектор. Фокус– это сустав, в котором совершается артикуляция. Например, при артикуляции между позвонками DV и DVI фокусом будет являться либо правый, либо левый фасеточный сустав между этими позвонками. Под рычагами артикуляции подразумеваются два «сегмента тела», два жидкостных объема, два невральных и фасциальных единства, две части целого встречающиеся в ее фокусе. Например, при артикуляции между позвонками DV и DVI верхним рычагом будет являться «все тело пациента» выше позвонка DVI, нижним рычагом – «все тело пациента» ниже позвонка DV. Врач фиксирует нижний рычаг и артикулирует относительно него верхним, либо фиксирует верхний рычаг и артикулирует относительно него нижним, либо фиксирует оба рычага и артикулирует ими друг относительно друга. Например, при артикуляции между позвонками DV и DVI верхним рычагом врач фиксирует позвонок DVI и все, что ниже него, т.е. нижний рычаг, и артикулирует позвонком DV и всем, что выше него, т.е. верхним рычагом, в правом или в левом фасеточном суставе, исключив или минимизировав движения в других суставах. Производя артикуляцию, врач должен осознавать, что соматическая дисфункция сустава может быть обусловлена повреждением тела в верхнем (нисходящая дисфункция) или нижнем (восходящая дисфункция) рычаге. Артикулируя верхним рычагом, врач адаптирует верхний «объем тела» в его биомеханическом, гидродинамическом и невральном аспектах к нижнему; артикулируя нижним рычагом, – адаптирует «нижний объем» тела к верхнему; артикулируя двумя рычагами друг относительно друга, – адаптирует оба «объема тела» друг к другу. Выбором точек фиксации рычагов и способом их фиксации определяется положение врача и его рук. Врач должен находиться в плотном контакте с пациентом и производить артикуляцию движением всего своего тела. Руками же врач контролирует и корригирует движения в суставе, т.е. осуществляет обратную связь с тканями. Выполнение артикуляции преимущественно телом увеличивает мощность и точность передачи импульса движения врача в фокус артикуляции, снижает уровень физической нагрузки на врача, делает артикуляцию более комфортной для пациента и в конечном итоге повышает ее эффективность. В свою очередь импульс движению тела врача передается от его ног. Поэтому для правильного выполнения артикуляции важно правильное положение и движения ног врача. Ноги врача должны быть свободны и подвижны во всех своих суставах, что достигается их полусогнутым состоянием. Движения свободных полусогнутых ног мягко и плавно передаются телу врача. Одна стопа врача должна по возможности располагаться в плоскости артикуляции, другая – перпендикулярно ей. Вектор артикуляции – это направление движения, совершаемого врачом в данном суставе. Артикуляция является прямой техникой, поэтому движение в артикулируемом суставе совершается в направлении, в котором оно (движение) ограничено. Например, если между позвонками DV и DVI ограничены флексия, правосторонние латерофлексия и ротация, то артикуляцией будет являться движение DV совершаемое врачом в направлении флексии, правосторонних латерофлексии и ротации, причем фокусом артикуляции будет являться левый фасеточный сустав между позвонками DV и DVI, находящийся в «закрытом» состоянии. Направления, в которых ограничены движения в суставе, принято называть параметрами ограничения; направления, результирующий вектор которых будет являться вектором артикуляции, называют параметрами артикуляции. Прежде, чем начать артикуляцию врач набирает ее параметры, т.е. задает вектор. После выхода на параметры ограничения врач должен найти так называемую «свободу в ограничении», т.е. отойти немного назад от этих параметров, и совершать артикуляцию из этой «свободы» в сторону эластического барьера, постепенно расширяя его, т.е. преодолевая ограничения подвижности в суставе. При совершении артикуляции врач делает акцент на движении вокруг той оси, движение вокруг которой ограничено в большей степени. Например, если в вышеприведенном примере из трех параметров ограничения наиболее ограничена ротация, то врач, совершая артикуляцию вокруг всех осей движения, в большей степени усиливает именно ротацию. Эффекты артикуляции: 1) придание импульса к преодолению патологического паттерна ограниченного объема движений, «стремления» к его восстановлению (восстановление полного объема движений в суставе, особенно, при его значительном ограничении изначально, не всегда возможно); 2) изменение качества движения - движение в суставе становится более мягким и плавным, менее болезненным; 3)нормализация локального тонуса мышц; 4) улучшение венозной и лимфатической циркуляции; 4) высвобождение эндорфинов; 5) балансировка вегетативной нервной системы; 6) уравновешивание деятельности ЦНС. Факторы, влияющие на эффективность артикуляционных техник со стороны врача: 1) позиция врача относительно стола; 2) постура врача – гравитационная зона врача (ThIV, LIII) должна быть расположена как можно ближе к фокусу артикуляции; ось «вертекс – LIII» ориентирована вертикально; полусогнутые «пружинящие» ноги, расслабленные руки; 3) бережное отношение к пациенту (handling); 4) каким способом и какой частью тела врач устанавливает контакт с пациентом; 5) использование минимума силы для достижения цели; 6) выполнение техники в физиологическом ритме пациента Факторы, влияющие на эффективность артикуляционных техник со стороны пациента: 1) комфортное положение пациента; 2) свободное дыхание; 3) зона и точки контакта (должны быть объяснены пациенту); 4) доверие пациента. Типичные ошибки при выполнении артикуляций: 1) некомфортное положение пациента; 2) отсутствие плотного контакта тела врача с телом пациента; 3) нечеткая фиксация рычагов; 4) напряженные, «скованные» руки врача; 5) отсутствие свободного полусогнутого положения ног без расположения одной из стоп в плоскости артикуляции; 6) выполнение артикуляции руками, а не телом; 7) излишняя амплитуда артикуляции, в результате чего много движения приходит в суставы, не являющиеся фокусом артикуляции. АРТИКУЛЯЦИИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Суставы верхней конечности подразделяют на суставы пояса верхних конечностей (грудино-ключичный и акромиально-ключичный) и суставы свободной верхней конечности (плече-лопаточный, локтевой, лучезапястный суставы, суставы кисти). В функционально-клиническом аспекте следует выделить плече-лопаточный комплекс (рис.1), состоящий из 5 суставов: плече-лопаточный (гумеро-гленоидальный) сустав (1), поддельтовидный сустав (2), лопаточно-реберный (лопаточно-торакальный) псевдосустав (3), акромиально-ключичный сустав (4), грудино-ключичный сустав (5).  Рис.1. Плече-лопаточный комплекс: 1-плече-лопаточный сустав, 2-поддельтовидный сустав, 3- лопаточно-реберный псевдосустав,4- акромиально-ключичный сустав, 5-грудино-ключичный сустав. Артикуляции на суставах пояса верхней конечности Грудино-ключичный сустав (рис.2) Является единственным суставом, соединяющим кости верхней конечности со скелетом туловища. Грудино-ключичный сустав образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом и имеют седловидную форму. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет находящегося в полости сустава суставного диска. Грудинный конец ключицы совершает движения вверх и вниз вокруг сагиттальной оси, вперед и назад вокруг вертикальной оси и круговое движение вокруг фронтальной оси. При движении ключицы перемещается соединенная с ключицей лопатка и вся свободная верхняя конечность.  Рис.2. Грудино-ключичный сустав Техника артикуляции на грудино-ключичном суставе в циркумдукции Положение пациента: лежа на спине. Положение врача: стоя сбоку на полусогнутых и расставленных ногах, задняя стопа перпендикулярна кушетке, передняя – направлена к головному концу кушетки. Рис.3. Положение рук врача: пальцами медиальной руки врач фиксирует грудину и одновременно контролирует суставную щель (рис.3). Латеральной рукой врач держит предплечье, согнутой в локтевом и отведенной в плечевом суставах руки пациента; локоть и плечо своей латеральной руки врач прижимает к своему корпусу (рис.4).   Рис.4. Коррекция: Рис.5. -врач создает рычаг артикуляции, перемещая руку пациента цефалически и вентрально в направлении наружной ротации до прихода движения в грудино-ключичный сустав (рис.5);  Рис.6. -перенося опору своего тела поочередно на переднюю и заднюю ногу, врач совершает индуцируемые своим тазом циркумдационные движения рукой пациента в направлении наружной ротации таким образом, чтобы она являлась рычагом, производящим движение в грудино-ключичном суставе (рис.6): движение руки пациента вверх соответствует движению грудинного конца ключицы вниз, вентрально – движению грудинного конца ключицы дорзально, дорзально – движению грудинного конца ключицы вентрально, вниз – движению грудинного конца пациента вверх. Врач определяет направления, в которых движения в грудино-ключичном суставе ограничены и совершает артикуляцию в сторону ограничения. Ритм техники 10-12 круговых движений в минуту.  Техника мобилизации грудино-ключичного сочленения в вентро-дорзальном направлении (рис.7) Положение пациента: лежа на спине. Положение врача: стоя сбоку на уровне больного сустава на расставленных и немного согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах, медиальная стопа перпендикулярна кушетке, латеральная – под углом чуть больше 45° к медиальной. Положение рук врача: прямая медиальная рука гипотенаром устанавливается на грудинный конец ключицы максимально близко к грудине. Латеральной рукой врач мягко берет руку пациента за дистальный конец предплечья и запястье, сгибает ее в плечевом суставе примерно на 90°, слегка отводит и прижимает к своей грудной клетке передней поверхностью, укладывая кисть пациента к себе на латеральное надплечье. Коррекция: врач, разгибая свои ноги в коленных и тазобедренных суставах, переводит плечо пациента вентрально, что приводит к мобилизации грудинного конца ключицы в передне-заднем направлении, а затем совершает обратное движение. Ритм техники 10-12 мобилизационных движений в минуту.  Рис.7 Акромиально-ключичный сустав Акромиально-ключичный сустав образован суставной поверхностью плечевого (акромиального) конца ключицы и суставной поверхностью плечевого отростка лопатки (акромиона). Суставные поверхности плоские. В полости сустава иногда встречается суставной диск. Сустав многоосный, но с резко ограниченным объемом движения, вследствие чего он относится к плоским суставам. Движения, совершаемые плечевым концом ключицы в акромиально-ключичном суставе: поднимание и опускание ключицы вокруг сагиттальной оси, движение вперед вниз и назад вверх вокруг вертикальной оси, ротация ключицы вокруг фронтальной оси. Рис.8 Техника мобилизации акромиально-ключичного сустава в наружной ротации в положении лежа (рис.8)  Положение пациента: лежа на спине. Рис.9 Положение врача: стоя сбоку лицом к голове пациента.  Положение рук врача: пальцами медиальной руки врач «щипком» фиксирует плечевой конец ключицы и одновременно контролирует суставную щель (рис.9). Латеральной рукой врач мягко держит дистальный конец предплечья руки пациента, согнутой в локтевом и отведенной в плечевом суставах. Локоть пациента врач опирает на свое латеральное бедро. Коррекция: латеральной рукой, индуцируя движения от своего корпуса, врач совершает наружную ротацию верхней конечности пациента, а латеральной контролирует движение в акромиально-ключичном суставе. Ритм техники – 10-12 ротационных движений в минуту. |