Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
3) Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Этиопатогенез – в большинстве случаев гнойная инфекция мягких тканей вызывается золотистым стафилококком. Предрасполагающие причины – нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз), тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований. +Абсцесс-есть ограниченное скопление гноя. Это наиболее благоприятный вариант течения гнойного процесса. В результате местной реакции со стороны макроорганизма формируется защитный барьер, который ограничивает очаг от внутренней среды организма. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего вала образуется плотная пиогенная оболочка, которая является надежным ограничивающим барьером – формируется классический абсцесс. +Флегмона –гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее тенденцию к отграничению. +Фурункул. Наиболее частая локализация фурункулов – затылочная область, ягодица, наружный слуховой проход, вход в полость носа, лицо. +Карбункул – острое, гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк, реже стрептококк. Чаще развивается в пожилом возрасте, при сахарном диабете, на фоне интоксикации, авитаминоза. Основные локализации карбункула – задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина, поясница). +Рожистое воспаление – инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек. Имеет место прогрессирующее воспаление кожи вплоть докориума. Подкожная клетчатка редко вовлекается в процесс. Наиболее частые зоны рожистого поражения – лицо. +Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Вызывается золотистым стафилококком. Инфекция проникает через протоки желез, либо через небольшие повреждения кожи. Чаще гидраденит локализуется в подмышечной впадине, либо в паховой области. Предрасполагающие факторы – повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены +Аденофлегмона – гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом на окружающую клетчатку. Причины аденофлегмоны – чаще всего прорыв инфекции по ходу лимфатических сосудов. Чаще всего аденофлегмона развивается там, где много пакетов лимфатических узлов. Особенности течения – вначале появляется припухлость, так как лимфатические узлы располагаются глубоко. Кожа над узлами сначала не изменена. 4) Методы диагностики опухолей. Для выявление или подтверждения диагноза «опухоль» используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Инструментальные: · Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, торакоскопия цистоскопия и др.), · Рентгенологический (рентгеноскопия, рентгенография, томография, ангиография, лимфография), · радионуклидный (сканирование, сцинтиграфия), эхосонографический, · КТ, · ЯМР Лабораторные: · Морфологический состав и биохимический состав крови, · Определение онокомаркеров, · Цитологический (мазок-отпечаток, пункционный экссудат), · Морфологический (биопсии: аспирационная, пункционная, инцизионная, эксцизионная). Билет 13 1) Перидуральная анестезия. Техника проведения. Достоинства и недостатки. Эпидуральная анестезия-разновидность проводниковой анестезии. обезболивающий эффект за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. этот вид анестезии обладая всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишен его недостатков. Методика проведения эпидуральной анестезии Положение больного: лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне, Техника проведения:обезболивание кожи. Иглой с закругленным концом вкалываются между позвонками и постепенно ее продвигают. Через 1,5-2 см в толще межостистой связки извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальше продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца (пружинистое сопротивление). При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца и игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Способ "висячей капли". Глубокий вздох (в эпидуральном пространстве снижается давление и капля на конце иглы втягивается внутрь). Вводят 2 мл 2% раствора лидокаина. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты чувствуют тепло, холод, прикосновение. Выключается только болевая чувствительность. 2) Асептика как современный метод профилактики хирургической инфекции. Асептика (а – без, septicus – гниение) – безгнилостный метод работы. Асептика – совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы. Это достигается путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов. Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили два её основных принципа: 1 всё, что соприкасается с раной должно быть стерильно; 2 всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». 3) Туберкулезный коксит. Клиника и лечение. По частоте туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место после туберкулезного спондилита. Ранее туберкулезный коксит поражал почти исключительно детей. Сейчас встречается и у взрослых. Туберкулезный остит развивается в губчатой ??кости метафиза бедренной кости, или же инфекция первично поражает синовиальную оболочку суставной капсулы. Оттуда процесс переходит на сустав. Клиника. Различают три фазы поражения сустава: преартритичну, артритичний и гиостартритичну. Преартритична фаза может длиться годами, не проявляясь отчетливыми симптомами. При достаточной сопротивляемости организма может наступить самоизлечение. Прорыв туберкулезного процесса в сустав дает выраженную клиническую картину артрита, проявляется болью в суставе, хромота, ранним развитием изгибно-приводных конграктур и атрофии мышц бедра, ягодицы, появлением наплывной абсцессов, туберкулезной интоксикации (высокая СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево). При пальпации сустав болезненный, кожа над ним натянута, спаяна с подлежащей клетчаткой, а потому плохо берется в складку, кожная складка на стороне поражения толще. Для детей характерно обширнс разрушение головки бедренной кости, нередко при и событий в подвывиха или и патологического вывиха бедра. Постартритична фаза характеры иуи иься постепенным затиханием процесса. Остаются значительные деформации ", контрактуры сустава, приводящие к увечья. Лечение. При своевременном выявлении заболевания и интенсивному противотуберкулезном лечении может наступить затихания процесса. Выраженные и осложненные формы коксита с разрушением сустава подлежат хирургическому лечению (некрэктомия, экономная резекция сустава). 4) Билет 14 1) Компенсаторные механизмы при кровопотере и их значение в динамике клинических проявлений и лабораторных показателей. Компенсаторно-приспособительные механизмы: 1. Веноспазм 2. Тахикардия 3. Гипервентиляции 4. Приток тканевой жидкости 5. Олигурия 6. Периферический артериолоспазм Веноспазм.Вены-осн. емкостная часть сосудистого русла,в них нах.70-75% цирк.крови.Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект компенсируетпотерю ОЦК до 10-15%.При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает. Приток тканевой жидкости.Вследствие гиповолемии,а тже из-за развивающ.впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол сниж. гидрост. давление в капилл,что приводит к переходу в них межклет. жидкости.Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15%.ТО разв. гемодилюция,след. за которой гемоконцентрацией.Основными показателями степени гемодилюции являются уд.вес,гематокрит,уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Тахикардия.Развитие гиповолемии прив. к снижению венозного притока к сердцу и серд. выброса.Развивающаяся тахикардия,связанная с воздействием симпато-адреналовой системы,определенное время позволяет поддерживать МОС на нормальном уровне. Олигоурия.При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиур. гормона гипофиза и альдостерона.Это приводит к увеличению реабсорбции воды,задержке ионов натрия и хлоридов.Развивается олигоурия. Гипервентиляция.Вначале приспособительная гипервент.направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу.Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениям в орг. и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия. Периферический артериолоспазм.По существу спазм периф. артерий-переходный этап между компенсаторными и патолог. реакциями при кровопотере,важнейший механизм поддержания системного арте.давления и кровоснабжения головного мозга,сердца и легких. В тех случаях,когда указанн.компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавл,постепенно нормализуется состояние всех органов и систем =.Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма,развивается комплекс пат.расстройств. 2) Этапы и лечение переломов костей. Выделяют три основных метода лечения переломов: · Консервативное лечение. · Скелетное вытяжение. · Оперативное лечение. Указанные виды лечения производятся на этапе оказания квалифицированной помощи. Лечение же пострадавшего начинается с оказания первой помощи. Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их лечении. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий: · остановка кровотечения, · профилактика шока, · транспортная иммобилизация, · наложение асептической повязки. При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении накладывают жгут. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях, когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.). Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих растворов. Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения наркотических или ненаркотических анальгетиков. Большое значение для обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне повреждения. Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар. Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии переохлаждения организма пострадавшего. -Транспортная иммобилизация. Неосторожность при перекладывании и транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками отломки и вытягивать конечность по длине для меньшего их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома. Назначение транспортной иммобилизации: - предотвращение дальнейшего смещения костных отломков, - уменьшение болевого синдрома, - создание возможности для транспортировки пострадавшего. Оказание первой помощи требует бережного отношения к отломкам, чтобы не допустить их дальнейшего расхождения и смещения. Необходимо создать фиксацию суставов сразу после повреждения путем шинирования всей конечности. Принципы транспортной иммобилизации: - обеспечение неподвижности всей конечности, - быстрота и простота выполнения. Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку. Способы транспортной иммобилизации: +Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу. Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) - использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зонтика и пр. в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную конечность. Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин - наилучший способ транспортной иммобилизации. Транспортные шины Основные виды транспортных шин при переломах: · Проволочная шина типа Крамера. Благодаря возможности придать шине любую форму(моделирование) получила широкое распространение при повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи. · Шина Еланского используется при повреждении головы и шеи. · Пневматические шины и шины из пластмассы получили широкое применение при повреждениях голени и предплечья. · Шина Дитерихса используется при повреждении нижней конечности и, в отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера, позволяет осуществлять первичное вытяжение, уравновешивающее тягу мышц и препятствующее дальнейшему смещению костных отломков. Вытяжение обеспечивается тягой за подошву с помощью специального приспособления с закруткой. Особые способы транспортировки - применяются при повреждении позвоночника и таза. При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите (или жестких носилках) в положении на спине. При наличии только мягких носилок - на животе. При переломе костей таза пострадавшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (так называемая "поза лягушки"). Наложение асептической повязки применяется при любом повреждении с нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал. Обработка самой раны антисептиками не производится. 1)Консервативное лечение переломов Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки. Метод применим при простых закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.). Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника заключается в следующем. Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз). Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Техника репозиции Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача- травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии. После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то производят повторную репозицию. -Иммобилизация гипсовыми повязками При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок. При этом следует соблюдать определенные правила: - конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении, - повязка обязательно захватывает один сустав выше и один - ниже перелома, - бинт не перекручивают, а подрезают, - дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми. Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения. Поэтому при малейшем появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжелейших осложнений - некрозов под гипсом и гангрене конечности. Сушка - происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке - раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук. Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома – в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев. +Достоинства и недостатки консервативного метода лечения. К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возможность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений. Основными недостатками метода являются: · Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной. · Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро). · Обездвиживание всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту. · Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей. · Невозможность наблюдения за состоянием конечности. 2)Метод скелетного вытяжения Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и дозированной нагрузке. При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок. Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция. В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков. Лечение методом скелетного вытяжения. После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального. После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации. +Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж. +Недостатками лечения скелетным вытяжением являются: · Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов). · Определенная сложность метода. · Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели. Оперативное лечение переломов 3)Оперативное лечение включает в себя две методики: · классический остеосинтез, · внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. +При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря на сложный характер смещения. Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность. После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты). +Показания к оперативному лечению Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся: · Неудачные попытки закрытой репозиции. · Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно. · Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости. · Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга). · Переломы надколенника со смещением и другие. +Достоинства и недостатки метода Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения хирургического метода сращения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например). Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции. +Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие. Как видно из представленных показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется при достаточно сложных переломах. Это определяется следующими достоинствами метода: · Воздействие на кость вне зоны повреждения. · Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения. · Функциональность - возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конечность. · Возможность удлинения конечности. · Возможность лечения ложных суставов компрессией. · Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях. Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Основными недостатками метода являются: · Сложность аппаратов и операции. · Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц. · Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит). Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности применить один метод его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами: 1. Безопасность для больного. 2. Кратчайшие сроки сращения перелома. 3. Максимальное восстановление функции. Общее лечение Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие: ? условия покоя для нервной системы, ? уход, симптоматическое лечение, ? антибиотикопрофилактика, ? полноценное питание, белки, витамины, кальций, ? профилактика пневмонии, пролежней, ? коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови, ? иммунокоррекция. |