Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
Билет 3 1) Терминальные состояния. Классификация. Клиническая диагностика. Лечение. Терминальное состояние - заключительная стадия патол.процесса – комплекс нарушений гомеостаза и ф-ций осн.систем жизнеобеспечения(кровообращения,дыхания);разв/ся в итоге тяж.заболевания или повреждения;Термин.состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД,глубокими нарушениями газообмена и метаболизма.В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией ГМ.Классификация: • Предагональное состояние • Агония • Клиническая смерть.Клиническая смерть разв/ся в рез/те внезапной остановки дыхания или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов,связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.Причины:страдает кровоснабжение сердца,ГМ,и начинаются процессы умирания. Клиника:Предагональное состояние,Общая заторможённость,Нарушение сознания вплоть до сопора или комы,Гипорефлексия,Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст,Пульс на периферических артериях отсутствует,но пальпируется на сонных и бедренных артериях,Выраженная одышка,Цианоз или бледность кожных покровов,АгониЯ,Сознание утрачено(глубокая кома),Пульс и АД не определяютсЯ,Тоны сердца глухие,Дыхание поверхностное,агональное. Клиническая смерть-Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности.Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5–7 мин,то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры гм,а затем—биологическая смерть. 1-ЫЕ клинические признаки чётко выявляются в первые 10–15 с с момента остановки кровообращения,Внезапная утрата сознания,Исчезновение пульса на магистральных артериях,Клонические и тонические судороги. 2-ЫЕ клинические признаки:20–60 с и включают:Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет.Зрачки м/т оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти:При отравлении фосфорорганическими вещ-ми.При передозировке опиатов(Прекращение дыхания,Появление землисто-серой,реже цианотичной окраски кожи лица,особенно носогубного треугольника,Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров,Непроизвольное мочеотделение,дефекация.Достоверным для практически бесспорного диагноза клин.смерти считают сочетание:Исчезновения пульса на сонной артерии,Расширения зрачков без их реакции на свет,Остановки дыхания. ЛЕЧЕНИЕ:1.Оживление(реанимация)комплекс экстренных мер,используемых при выведении пациента из клинической смерти;2.Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени • Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание. Мероприятия по выведению пациента из терминального состояниИ:ИВЛ,Массаж сердца.сердечно - лёгочной реанимации,возобновление циркуляции крови,достаточно насыщенной кислородом,прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей,Запрокидывание головы с переразгибанием шеи,Выведение вперёд нижней челюсти,Использование дыхательной трубки(носового или ротового S - образного воздуховода),Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии),ИВЛ Экспираторными методами:изо рта в рот,изо рта в нос,изо рта в воздухов.Различными дыхательными приборами:мешок Амбу,аппараты ИВЛ.Поддержание циркуляции крови.Вне операционной — закрытый массаж сердца.В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке открытый массаж сердца.Во время лапаротомии — массаж сердца ч/з диафрагму. На 2 этапе:Сердечно - лёгочная реанимация,Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение. На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД,Лекарственные,Трансфузионные,Хирургические воздействия,Предотвратить рецидив остановки кровообращения,Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма. Последовательность действий после диагностики клинической смерти:1)Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.2)Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери.3)Поднять ноги пострадавшего на 50–70 см выше уровня сердца (если он лежит низко).4)Перевести в положение Тренделенбур.5)Произвести 3–4 вдувания в лёгкие пациента.6)Проверить наличие признаков остановки кровообращения.7)Нанести 1–2 прекардиальных удара кулаком по грудине.8)Осуществить 5–6 компрессий грудной клетки.9)Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10–15 мин.10)На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным р-ром.11)Ввести в трахею 1–2 мг эпинефрина, разведённого в кристаллоидном р - ре,проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.12.Если к этому моменту больной интубирован,ввести 3–4 мг эпинефрина в интубационную трубку.13)Подключить ЭКГ - монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности.14)Из - за высокой частоты осложнений(пневмоторакс,повреждение венечных артерий,миокардиальный некроз после введения эпинефрина или кальция хлорида)вн.сердечное введение преп-в. Признаки эфф.реанимации:1)Отчётливые ритмичные толчки,совпадающие с ритмом массажа сердца,на сонной,бедренной или лучевой артерии;2)Кожа носогубного треугольника розовеет;3)Зрачки сужаются;4)Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца. Непосредственный успех реанимации,Восстановление самостоятельных сердечных сокращений,Определение пульсации на периферических артериях,Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений,Значительной брадикардии,Предельной тахикардии,Чёткое определение уровня системного АД.Перевести пациента в палату интенсивной терапии. Окончательный успех реанимации;Восстановление,Самостоятельного дыхания,Рефлекторной активности. 2) Местная анестезия. Определение, понятие. Классификация. Поверхностная анестезия. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ- обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела,вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания:(определяются ее преимуществами):не требуется специальной длительной предоперационной подготовки;ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу;больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении,как после наркоза. Противопоказания:непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;возраст моложе 10 лет; наличие у больных нарушений психики,повышенной нервной возбудимости;наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях,препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;продолжающееся внутреннее кровотечение,для остановки которого необходима срочная операция. Сущность местной анестезии– блокада болевых импульсов из области операции,осуществляемой на разных уровнях,начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами СМ.Осложн:аллергические реакции на введение анестетика,передозировка анестетика или адреналина,индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам(кожная сыпь,зуд,отек типа Квинке,ларинго- или бронхоспазм). Виды местного обезболивания:различают поверхностную и глубокую местную анестезию.Поверхностная,или терминальная,анестезия.Данная анестезия разв/ся,когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями,проникая ч/з кожу или слизистые оболочки.Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации(пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков СМ.Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией.При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне(регионе) иннервации проводящих путей нервной системы.Напр:при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту —Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон. Разновидностями проводниковой анестезии я/я спинномозговая и эпидуральная анестезия.При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство,а при перидуральной(эпидуральной) 3) Принципы антибиотикотерапии. Основные группы антибиотиков. Возможные осложнения. Антибиотикотерапия. Их профилактика и лечение. 1.Выделение и идентификация возбудителей заболеваний,изучение их антибиотикограмм.2.Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.3. Определение оптимальных доз и методов введения АБ.4.Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии(АБтерапии)необходимой продолжительности.5. Знание характера и частоты поб.явлений при назначении преп-ов.6.Комбинирование АБ препаратов с целью усиления АБго эффекта,улучшения их фармакокинетики и снижения частоты поб.я/ий. Гр.АБ:Антибиотики-э.в-ва природного или полусинтетического происхождения.Бета-лактамные антибиотики Группа бета-лактамных АБ включает 2 большие подгруппы АБ: пенициллины и цефалоспорины.Гр.пенициллинов.Осн.действие пенициллинов связано с их способностью угнетать образование клеточной стенки бактерий и тем самым подавлять их рост и размножение.В период активного размножения многие виды бактерий очень чувствительны по отношению к пенициллину и потому действие пенициллинов бактерицидное.Гр.цефалоспоринов-относятся к группе бета-лактамных АБ.Поб.эфф:(аллергия) Цефалоспорины I поколения(Цефалотин,Цефалексин,Цефазолин);Цефалоспорины II поколения(Цефомандол,Цефуроксим);Цефалоспорины III поколения(Цефоперазон, Цефотаксим,Цефтриаксон) АБ из гр.макролидов.Макролиды-э.группа АБ со сложной циклической структурой.(Эритромицин,Азитромицин,Рокситромицин). АБ из гр.тетрациклинов(Тетрациклин,Доксициклин,Окситетрациклин,Метациклин) Действие антибиотиков из группы тетрациклинов бактериостатическое. АБ из гр.аминогликозидов-э.гр.АБ,к к-ой отн-ся такие преп.(Гентамицин,Мономицин,Стрептомицин,Неомицин).Спектр действия аминогликозидов чрезвычайно широк и включает даже возбудителей туберкулеза(Стрептомицин).Левомицетин(Хлорамфеникол)вызывает бактерицидный эффект.Левомицетин обладает ШСД. Противогрибковые АБ-э.гр.хим.в-в,(Нистатин,Натамицин,Леворин). Осложнения:АБтерапии:Токсическое действие препаратов(зависит от свойств самого преп,его дозы,способа введения,состояния больного)Токсическому действию антимикробных препаратов особенно подвержены дети,беременные,также пациенты с нарушением функций печени,почек.(напр:гликопептиды и аминогликозиды оказывают ототоксическое действие,вплоть до полной потери слуха за счет воздействия на слуховой нерв);нефротоксическое(полиены,полипептиды,аминогликозиды,макролиды, гликопептиды, сульфаниламиды);общетоксическое (противогрибковые препараты — полиены,имидазолы);угнетение кроветворения,формируется дисбиоз,поэтому нарушаются функции ЖКТ,возникает авитаминоз и м/т развиться 2ая инфекция(кандидоз,псевдомембранозный колит).Отрицательное воздействие на иммунную систему(аллергические реакции)сыпи,зуда,крапивницы,отека Квинке.Тяж.форма проявления аллергии,как анафилактический шок. (пенициллины),рифампицины.Сульфаниламиды м/т вызвать ГЗТ.Эндотоксический шок(терапевтический)-явление,к-ое возникает при лечении инфекций,вызванных грам- бактериями.Введение АБ вызывает гибель и разрушение клеток,и высвобождение больших количеств эндотоксина. 4) Мастит. Классификация, клиника, лечение. Мастит - очаговый воспалительный процесс в молочной железе связанный с первичным проникновением гнойной инфекции в ее паренхиму и строму. Классификация:По отношению к функциональному состоянию железы - мастит новорождённых,мастит беременных,мастит кормящих(лактационный),мастит нелактационный. По течению заболевания –острый,хронический.По локализации воспалительногопроцесса–поверхностный(субареолярный,интрамаммарный),глубокий(ретромаммарный, тотальное поражение),по клинической фазе–серозный,острый инфильтративный,абсцедирующий,флегмонозный,гангренозный.По пути распространения инфекции – гематогенный,лимфогенный,галактогенный.В развитии мастита большую роль играют микроорганизмы,гл.образом золотистый стафилококк,к-ый проникает ч/з трещины соска и приводит к развитию воспалительного процесса.Предрасполагающими факторами в развитии мастита я/я наличие трещин сосков,НД соблюдение правил личной гигиены,застой молока(лактостаз),ослабление иммунологической реактивности матери в первые недели после родов.Клиника мастита зависит от фазы процесса. Выделяют фазы - серозную(начальную),острую инфильтративую,абсцедирующую,флегмонозную,гангренозную,хроническую инфильтративную.Начальную стадию мастита следует отличать от лактостаза.Серозная фаза начинается внезапны повышением температуры до 38,5-39 С.Появляются симптомы общей интоксикации (лихорадка, озноб, слабость). На фоне лактостаза распирающие боли в молочной железе.При осмотре – увеличение железы,при пальпации -умеренно болезненное уплотнение с нечеткими границами в толще или на поверхности железы.Контуры железы сохранены,кожа над ней не изменена.Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения; это отличает серозную стадию мастита от лактостаза.Процесс проявляется более остро,достигая полного развития в течении 2-3 дней.В острую инфильтративную фазу молочная железа резко увеличивается,кожа над инфильтратом резко гиперемирована.При пальпации резко болезненный инфильтрат с нечеткими границами без признаков размягчения и флюктуации.Отмечаются головные боли,бессонница,озноб,слабость,повышение температуры,лейкоцитоз,ускорение СОЭ до 30-45 мм/ч.Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные л/у.Абсцедирующая фаза характеризуется нарастанием всех клинических проявлений.При пальпации болезненный ограниченный инфильтрат с размягчением или флюктуацией в центре.В зависимости от локализации абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными,интрамаммарными,ретромаммарными,премаммарными.Темп развития стадий острого мастита определяется вирулентностью инфекции,степенью угнетения антиинфекционной резистентности организма.Диагноз основывается на данных анамнеза(трещины сосков и др.предраспологающие факторы) и клинической картины заболевания,характерной для той или иной стадии.Осложнения - лимфангит,лимфаденит,сепсис,молочные свищи.Лечение мастита строится в зависимости от стадии воспаления, темпа развития деструкции железистого тела, протяженности деструкции железистого тела, формы мастита.Лечение серозного инфильтративного мастита (консервативное) должно обеспечить ограничение экссудации и отека, опорожнение молоковыводящей системы, рациональную антибиотикотерапию, лечение трещин сосков с целью закрытия. Физиотерапевтическое лечение включает магнитное поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке, по 10-20 минут ежедневно.Одновременно с лечением мастита необходимо проводить и лечение трещин сосков, входных ворот инфекции и предупреждение новых трещин.Запоздалое или неправильное лечение не останавливает мастит на начальных стадиях и содействует прогрессированию процесса. При отсутствии положительной динамики в течение 2 суток консервативной терапии показано оперативное лечение.При плотных воспалительных инфильтратах не следует выжидать появления симптомов флюктуации. Они подлежат раннему рассечению,т.к. в них всегда содержится центральный очаг тканевого распада и гнойники. Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием.При оперативном лечении необходимы широкие и глубокие разрезы молочной железы,к-ые позволяли бы радикально удалить все некротизированные ткани и ликвидировать скопления гноя. Не радикально выполненные операции с небольшими разрезами не прекращают распространение гнойного процесса и опасности возникновением осложнений и сепсиса.Оперативного лечения - вскрыть абсцесс,эвакуировать гной,удалить некрозы,наладить эффективный дренаж.При выборе доступа к гнойному очагу учитывают локализацию процесса, распространенность процесса,анатомические и функциональные особенности молочной железы. Билет 4 1) Определение понятия асептика, антисептика. История вопроса. Развитие асептики и антисептики в России. Асептика (а – без, septicus – гниение) – безгнилостный метод работы.Асептика – совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы. Это достигается путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий:именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили два её основных принципа: 1 всё, что соприкасается с раной должно быть стерильно; 2 всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». Антисептика (anti – против, septicus – гниение) – противогнилостный метод работы. Термин ввел в 1750 г. ввёл английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина. Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом. С этой целью используются механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Таким образом, если асептика предупреждает попадание микроорганизмов в рану, то антисептика уничтожает их в ране и организме 1.Асептика и антисептика.История,разв в России Асептика- это профилактика попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы и полости больного при хирургических операциях, перевязках, лечебных и диагностических манипуляциях. АнтисептикаРаспространение антисептического метода В 1870 г.г. начинают применять вату и марлю вместо корпии. Серьезным конкурентом антисептического метода был метод открытого лечения ран, предложенный рядом хирургов Буров А., Бильрот Т., Кренлейн Р., Костарев С.И.) и поддержанный Хирургическим обществом в Москве, при которомрану никакими повязками не покрывали. Тот же Костарев С.И. в 1873 году признавал необходимость применения антисептических веществ, но все же предложенный открытый метод был значительно менее совершенен, чем принятый в то время антисептический. Польза открытого метода Костарева С.И. ни разу не была подкреплена ни наблюдениями, ни экспериментами. Толстые фолианты «Летописи Хирургического общества в Москве» почти наполовину посвящены дискуссии о лечении ран. Дебаты продолжались более трех лет. Таким образом, обративвнимание на лечение ран как основную проблему хирургии, Московское общество сыграло прогрессивную роль. Вместе с тем с пропагандой открытого метода оно мешало развитию антисептики. Антисептический же метод медленно, но верно завоевывал позиции. вехой в развитии антисептики являются 1870 г.г. Джозеф Листер ввел в употребление вместо простого смачивания повязки карболовой кислотой обработанную особым способом карболизированную марлю, водные растворы, пульверизацию, общеизвестную восьмислойную повязку, мытье рук и инструментов. Тем не менее антисептический метод требовал коренной перестройки всей хирургической работы - создания операционных, приобретения новых дорогостоящих перевязочных материалов, аппаратов, медикаментов. Именно дороговизна мешала в дальнейшем распространению антисептическому методу, что привело к тому, что от первых случаев применения антисептического метода, до широкого его распространения в России прошло около 10 лет. С 1868 по 1871 г.г. антисептический метод переживает период моды. Еще не усвоив хорошенько методику и технику антисептического лечения, хирурги начинают его употреблять, и ввиду того, что они применяют антисептику недостаточно педантично, далеко не всегда получают хорошие результаты. В середине 70 г.г. появляются сообщения ряда авторов о применении антисептики. В 1875 году С.И. Соборов доложил о применении антисептической салициловой повязки и дезинфекции рук и инструментов салициловой кислотой в московском военном госпитале, после чего там исчезли рожа и «антонов огонь». Субботин М.С. сообщил в Петербургском обществе врачей о применении ми антисептики, и т.п. (Грубе В.Ф., Бобров А.А., Левшин Л.Л.) не только в больших городах, но и в провинции применяли в те годы антисептический метод (Тифлисская, Орловская, Ярославская, Тамбовская городские больницы и др.) Развитие учения об антисептике косвенно влияло на гигиенические условия клиник и больниц, на чистоту везде и во всем. Хирурги стали еще больше внимания уделять чистоте палат, белья, перевязочных материалов и т.п. Чистота являлась основным элементом антисептики. В 1872 году Л.Л.Левшин написал статью «Несколько слов об уходе за хирургическими больными» и сделал доклад на ту же тему в Петербургском обществе русских врачей. Он считал необходимым полировать инструменты, для того чтобы их легче было чистить; употреблять вместо чайника для промывания ран ирригатор; при каждой перевязке менять инструменты, что было тогда новостью и послужило предметом обсуждения в обществе врачей. Им же было предложено ввести в употребление белые халаты. Кроме практического применения антисептики, обсуждения в обществах и печати ее достоинств и недостатков, в России занимались и теоретической разработкой антисептического метода, изготовлением и продажей различных принадлежностей антисептического метода (карболизованной и салициловой ваты и марли, растворов антисептических веществ, протектива, макинтоша, спреев и т.п.). С появлением в России фабрик, изготовлявших антисептические препараты, возможности для применения антисептики увеличились. Война открыла широкие возможности для деятельности хирургов, и на полях сражений они еще раз проверили существующие методы лечения ран. Наиболее строго и последовательно применял антисептику на войне (1876-1878 г.г. - русско-турецкая и кавказская войны) К.К. Рейер, который подразделял антисептическое лечение на первично-антисептическое, при котором антисептика применялась, начиная с перевязочного пункта, и вторично-антисептическое, при котором антисептика использовалась только в полевом лазарете. Анализируя данные, полученные при первичном и вторичном антисептическом лечении К.К. Рейер доказал, что наилучшие результаты получаются при последовательном (первичном) применении антисептики. Тем не менее в то же время С.П.Коломнин считал, что из-за нехватки времени применение повязки Листера на перевязочном пункте и в большинстве госпиталях невозможно, что просто необходима «опрятная и толково сделанная антисептическая повязка». В 1881 году А.И.Шмидт написал книгу «Новейшая хирургия в ее применении к военно-полевой практике» в которой дал глубокий анализ обстановки работы и тактики хирурга в военно-полевых условиях. А.И.Шмидт считал необходимым на войне применение повязки, соответствующей принципам антисептики, хотя повязка может не быть типично листеровской. Работая в военно-полевых условиях русские хирурги на громадном опыте еще раз убедились в пользе антисептического метода лечения и, возвратившись к мирным условиям, стали еще больше применять антисептику. Во второй половине семидесятых годов карболовая кислота перестает быть единственным дезинфицирующим средством, которое применяют для антисептической повязки. Была введена в употребление салициловая кислота, предложена борная кислота, затем различные хирурги стали применять другие антисептики. Россия является родиной первых «асептических» инструментов (полностью металлических, без деревянных и костяных ручек). В 1880 году вышла книга Л.Л.Левшина «Основы хирургии», явившаяся вторым отечественным учебником по общей хирургии, где автор очень много места уделил описанию различных модификаций антисептических повязок, перечислил более 20 различных дезинфицирующих веществ, употребляемых в хирургии, способы приготовления различных антисептических препаратов. Развитие антисептики в 1880-е годы К 1880-1881 гг. антисептический метод был почти повсюду в России признан единственным научно оправданным методом лечения ран. Но не только признание антисептики послужило быстрому ее проникновению во все клиники и больницы от самых крупных до малых и отдаленных. В начале восьмидесятых годов работы микробиологов утвердили в науке паразитарную теорию возникновения болезней, что способствовало упрощению антисептической методики и позволило отказаться от пульверизации и спреев (Листер считал воздух основной причиной инфекции и поэтому при всех операциях применял пульверизацию). Отказ от обязательной пульверизации значительно упрощал антисептическую методику и делал ее менее вредной как для больного, так и для хирурга, который принужден был дышать парами карболовой кислоты или других антисептиков во время операций и перевязок. Так М.М.Кузнецов и Н.И. Студенский умерли в результате хронического отравления антисептиками, другие же врачи тяжело болели. Типичную восьмислойную повязку перестали считать совершенной. макинтош заменили простой вощеной бумагой. Была введена долгосрочная повязка, состоявшая из толстого слоя гигроскопической ваты, что позволило уменьшить количество перевязок и сэкономить массу времени. Большое распространение получили сулема и йодоформ, который сделал антисептику простым, легко применимым и всеобъемлющим методом. Первыми йодоформ стали применять врачи В. Мадельбаум, И.П. Варрава, Мозетинг-Мооргоф, Н.А. Вельяминов). В начале восьмидесятых годов весьма важной проблемой был вопрос о перевязочных материалах: марля и вата были дороги. Также в восьмидесятые годы все хирурги прониклись духом «антисептики». Антисептике учили студентов в клиниках. Под влиянием антисептического учения изменяется планировка больниц, а новые больницы строят согласно антисептическим принципам. Стали оборудоваться отдельные операционные и перевязочные комнаты и усовершенствованная вентиляция. Для того чтобы результаты лечения в больницах стали лучше, «чистых» и «гнойных» больных помещали в отдельные палаты. Перед операцией хирург принимал ванну и надевал чистое белье, поверх которого в операционной надевался свежевыстиранный и смоченный дезинфицирующим раствором полотняный халат или клеенчатый фартук. Пол, стены и потолок операционной мыли дезинфицирующими растворами. Также мыли и все предметы в операционной операционный стол покрывали дезинфицированной клеенкой или простыней. Оперируемого мыли в ванне, иногда несколько раз. Операционное поле брили, мыли мылом и щеткой, а затем антисептическим веществом и закрывали дезинфицированной клеенкой с вырезом или обкладывали простынями и полотенцами. Инструменты за час до операции погружались в таз с 3% раствором карболовой кислоты, откуда их брал хирург руками, вымытыми мылом со щеткой и карболовой кислотой. После операции рану промывали антисептическим раствором, а затем присыпали йодоформом и закрывали импрегнированной антисептиками марлей, сверху клали толстый слой антисептической ваты, затем вощеную бумагу, и вся повязка укреплялась бинтом. Большинство клиник и крупных больниц в России в начале восьмидесятых годов строго придерживалось принципов антисептики, применяя ту или иную модификацию антисептического метода. Председатель хирургического общества в Москве Н.В.Склифософский в 1881 году предложил обществу выработать единые положения, и его поддержали. Появление асептического метода в России В начале восьмидесятых годов в России появляются зачатки нового метода борьбы с инфекцией - асептики. В конце восьмидесятых годов асептический метод был почти окончательно выработан в некоторых отечественных клиниках и вытеснил антисептику. Вновь предложенные в течении восьмидесятых годов антисептики, обладая рядом ценных качеств, страдали недостатками: общетоксичное и местное раздражение, действовали не только на бактерии, но и на макроорганизм. Все это заставляло искать новые пути борьбы с инфекцией. Подспорьем в этих поисках послужило развитие микробиологии. В 1881 году Робертом Кохом был предложен стерилизатор текучим паром. Затем системы совершенствуются, вводятся автоклавы, работающие при повышенном давлении. В России в 1884 году профессор А.П. Доброславин предложил для обеззараживания белья так называемую солеводную печь. Таким образом, после экспериментальных работ микробиологов использовали физические методы дезинфекции гигиенисты и инфекционисты, и уже в начале восьмидесятых годов наиболее рациональными дезинфицирующими способами были признаны кипячение и дезинфекция водяными парами. О кипячении перевязочного материала и инструментов писали С.Н. Милевский (Рязанская земская больница), П.К. Большесольский (клиника А.Я.Красовского), Д.О. Отт (Клинический институт) и другие. Второй путь заключался в постепенном убеждении в невозможности и вместе с тем в отсутствии необходимости дезинфицировать операционные («чистые») раны. На основании клинических и экспериментальных данных хирурги к концу восьмидесятых годов отказались в ряде случаев от промывания ран как от ненужного, а иногда и вредного акта. (П.Н.Дахневский, Л.Ф.Леневич и др.). В ряде клиник ввели последовательное применение асептического метода. Наибольшая заслуга в распространении и пропаганды асептического метода принадлежит профессору киевского университета Г.Е.Рейну, который однако подчеркивал, что он вообще не разделяет антисептику и асептику, понимая их как единый способ обеспложивания. Характерно, что распространению асептики препятствовало тяжелые материальные условия. Распространение асептики в девяностые годы С начала девяностых годов переход к асептике становится основным вопросом хирургии. С 1890 г. Руководитель госпитальной хирургической клиники военно-медицинской акакдемии В.А. Ратимов - пионер введения асептики в России, водит в клинике асептику (в операционной построен большой стерилизатор). Также было и в других клиниках (больница Александровской общины сестер Красного Креста- Е.В.Павлов, городская Александровская больница - В.Н. Зененко, Мариинская больница - Д.М. Киреев, клиника Н.Ф. Склифосовского и др.). Переход к асептике потребовал переоборудования больничных помещений, создания новых, значительно более усовершенствованных операционных и перевязочных. Химические вещества расценивались лишь как подсобное хозяйство, главной целью было создание таких условий, при которых исключалось бы возможность попадания микробов в рану. Теперь стали применять стерильный перевязочный материал, и для поддержания его стерильности была необходима чистота окружающего воздуха, а следовательно и возможная чистота всей операционной. Именно тогда в девяностые годы, был выработан современный тип операционных, сверкающих стеклом, наполненных светом, поражающих своей белизной. Операционные стали по возможности изолировать от остальных больничных помещений. Стены и потолок красят в них белой масляной краской, пол выстилают метлахской плиткой, что позволяло обмывать операционные водой или антисептическими растворами. Освещение операционных в то время было как правило естественным. Количество мебели в операционных было минимальным, и как правило делалась из металла и стекла и красилась белой масляной краской. Перед операцией операционные мыли водой из специального шланга или гидропульта, стены обтирали дезинфицирующими растворами. В девяностые годы появилось предложение надевать во время операции стерильные перчатки. Большое значение имело также введение обязательного ношения халатов для всего медицинского персонала. В ряде клиник вводится одевание колпаков и масок во время операции. В военно-полевых условиях стали использоваться специально оборудованные палатки для операций. От клиник и больниц больших университетских городов не отставали и провинциальные больницы и госпитали (Тамбов, Курск, Владимир, Тифлис, Кутаиси, Омск и др.). Трудно было многим русским хирургам, отдаленным за тысячи километров от научных центров, при тяжелых условиях работы и бедности больниц поспевать за новыми видоизменениями асептики. Однако, с появлением новых более совершенных стерилизаторов и выработкой точной методики стало возможным применение асептики в любой больнице. Претерпели изменения также показания к применению антисептики, и большинство хирургов к середине девяностых годов совершенно перестало вводить в рану антисептические вещества или резко ограничило их употребление. Также вводится так называемый «сухой способ оперирования», при котором избегали всякого промывания раны как антисептическими растворами, так и стерильным физиологическим раствором, введенным в применение в начале асептического периода. Старому поколению врачей пришлось переучиваться и заменять антисептику асептикой. Молодые врачи на студенческой скамье изучали принципы асептического метода. Вопрос об асептике трактовался не только в учебниках по хирургии, но и в руководствах смежных медицинских дисциплин. ( К. Шиммельбуш «Руководство к асептическому пользованию ран», П.И.Дьяконов «Основ |