Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
2) Современные принципы лечения гнойных ран. При развитии нагноения в ране–усиливаются боли в ране, появляется отечность ее краев, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат изменяется на серозно-гнойный, а затем на гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфоузлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Хирургическое лечение нагноившихся ран предусматривает вторичную хирургическую обработку. При нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять швы и развести края раны, тем самым давая отток экссудату, гною. Наличие гнойных затеков, некрозов служит показанием для вторичной хирургической обработки ран. Цель операции – иссечение некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков и адекватное дренирование раны. Обработку раны выполняют под наркозом. Начинают операцию с ревизии раны – определяют распространенность некрозов, гнойных затеков, инородных тел. Затем удаляют гной, некротизированные ткани иссекают, вскрывают карманы раны, удаляют гной. Рану многократно промывают расвором антисептиков (перекись водорода, хлоргексидин, гипохлорит натрия), осушивают и дренируют. При необходимости карманы, затеки дренируют через стерильные разрезы (контрапертуры). В рану ввходят марлевые тампоны с раствором протеолитических ферментов. Дальнейшее лечение гнойных ран включает антибактериальную, дезинток сикационную, противовоспалителльную и симптроматическую терапию. Необходимо ежедневно производить перевязки 3) Местная анестезия. Классификация. Осложнения, их диагностика, лечение и профилактика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Инфильтрационный метод анестезии – различные методики основаны на пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкоконцентрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина. 1 – Местная ннфильтрационная анестезия – последовательное пропитывание раствором кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц по ходу будущего разреза из нескольких точек одномоментно до операции. Хирург не видит слоев, в которые вводит раствор; блокада болевых рецепторов и нервных веточек наступает постепенно, по мере диффузии анестетнка в тканях, поэтому до наступления анестезии проходит некоторое время (5 – 6 минут), которое необходимо выждать до выполнения разреза. 2 – Местная анестезия по А.В.Вишневскому – метод “тугого ползучего инфильтрата” - отличается тем, что послойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в операционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую инфильтрацию кожи (в виде “лимонной корочки”) и ближайшего слоя клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следующий фасциальный футляр под визуальным контролем. Попеременно работая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в операционное поле через предварительно анестезированные слои, в которых, благодаря тутой новокаиновой инфильтрации, хорошо видны все анатомические детали. 3 – Ромбовидная анестезия – анестезирующее вещество вводят послойно до операции по периферии операционного поля – по сторонам ромба, по диагонали которого выполняют разрез после некоторого периода выжидания, необходимого для наступления анестезии в центре операционного поля. Этот метод удобен при выполнении небольших операций – аппендэктомии, грыжесечения, при удалении небольших неглубоких опухолей мягких тканей. Все виды местной инфнльтрацнонной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропитывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способствует распространению инфекции. Осложнения:1 – аллергические реакцияи на введение препарата для анестезии (отек Квинке, ларинго- или бронхоспазм). 2 – Передозировка анестез вещества – учащение пульса, повышение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца.Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких 4) Свищи, причины их возникновения. Классификация. Клиника и лечение. Свищ или фистула (от лат. fistula — трубка) - канал, который соединяет между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием. Свищи делят на те, которые образовались вследствие какой-либо патологического процесса в организме, и на те, которые образовались после проведенной хирургической операции, проделанной с целью отведения содержимого от какого-либо полого органа. Причины гнойного свища: -После закрытия очага воспаления, гной должен выйти наружу, тот канал по которому он вытекает обычно впоследствии безболезненно заживает. Но в случаях если сам процесс воспаления полностью не ликвидирован в глубине тканей продолжает находится полость с инфекцией, иногда даже с секвестром(омертвевший участок кости), канал не срастается, формируется гнойный свищ. -при хроническом периодонтите свищи могут возникнуть от корней зуба, проходя сквозь челюсть и десну. -после слепых огнестрельных ранений, если во время не были извлечены из тела осколки и пуля, то рядом с ними образуется нагноение. -свищи образуются при нагноении швов около лигатур(нить, используемая для перевязки кровеносных сосудов) Свищ - симптомы Симптомы свища прямой кишки: -наличие небольшого отверстия в области заднего прохода. Зачастую идут обильные выделения гноя, поэтому больным приходится носить прокладку и несколько раз в день принимать душ. -ноющие боли в области заднего прохода. Обычно наиболее сильные они во время дефекации, после постепенно затихают. Симптомы бронхиальных свищей: -несовершенность методики ушивания культи бронхов. -специфический эндобронхит. Симптомы свища на десне: -усиливающаяся при прикосновении боль зубов. -подвижность зубов. -гнойные выделения из канала свища. Свищ - диагностика Особых трудностей диагностика свища не создает. Основана она на характерных жалобах пациентов, анамнезе, количестве и состава выделяемого гноя, виде свища, при межорганных свищах на изменении выполняемых функций данных органов. Для уточнения направленности свищевого прохода, его длины, а также связи с патологическим очагом и т.д. обычно применя.т зондирование, рентгенографию вместе с введением в свищи контрастных препаратов. Содействуют уточнению диагноза исследования на наличие соляной кислоты, это может убедить, что свищ расположен в желудке. Присутствие мочекислых солей обычно характернодля мочевого свища и так далее. Свищ - лечение и профилактика Преимущественно лечат свищи хирургическим способом. Многие гнойные свищи, образованные после перенесенной операции, могут быть ликвидированы простым способом - удалением лигатур при помощи кровоостанавливающего зажима. Кроме ликвидации самого воспалительного очага, необходимо полностью удалить эпителиальный покров прохода свища. С врожденными свищами борются немедленно и хирургическом способом, так как без вмешательства извне ребенок погибает впервые дни жизни. В большинстве случае самостоятельное закрытие гнойных каналов свищей бывает практически невозможным. Губовидные свищи лечатся только радикальными операциями, которые заключают в себе мобилизацию стенок полового органа и зашивание его отверстия. Профилактика, чаще всего приобретенных свищей, включает в себя разного рода предотвращение инфекционных заболеваний. Необходимо строго соблюдать также правила асептики при хирургических вмешательствах. Профилактика врожденных свищей не поддается лечению, потому что данное заболевание возникает примерно в первом триместе беременности. Билет 18 1) Острое малокровие. Клиника и лечение. Лабораторная диагностика острой постгеморрагической анемии. Острая кровопотеря ведет к развитию острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности и снижение артериального давления. Общее состояние и тяжесть клинической картины зависят от следующих факторов: 1) количества излившейся крови (общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела, кровопотеря 800—1000 мл является уже угрожающей для жизни); 2) скорости истечения крови (наиболее опасными являются кровотечения из крупных артерий — сонной, бедренной и др., так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря, и компенсаторные возможности организма иссякают); 3) возраста (особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и пожилые люди); 4) пола (установлено, что в силу физиологических особенностей женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины; 5) общего состояния здоровья пострадавшего до травмы (крепкие упитанные люди со здоровой сердечно-сосудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с заболеванием сердца, сосудов и легких). Симптомы острого малокровия на почве кровопотери можно разделить на субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся: - общая слабость, - жажда, - головокружение, - потемнение в глазах, - звон в ушах, - сонливость и т. д. К объективным симптомам относятся: - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, Лабораторные показатели при острой постгеморрагической анемии Если кровотечение удалось остановить, через 2—3 дня начинается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, главным образом за счет проникновения в кровь тканевой жидкости. В результате этого в первое время после кровопотери анемия носит нормохромный характер. Содержание тромбоцитов в крови в период кровотечения может быть сниженным в связи со значительным потреблением тромбоцитов, мобилизующихся для остановки кровотечения, отсутствием специальных тромбоцитарных депо. Такая тромбоцитопения потребления может иногда вызвать предположение, что в основе кровотечения лежит тромбоцитопеническая пурпура. Через 2—3 дня количество тромбоцитов не только приходит к норме, но и в большинстве случаев превышает ее. Увеличивается количество лейкоцитов, появляется значительный сдвиг нейтрофильных гранулоцитов влево, наблюдается полихромазия, отмечаются единичные эритрокариоциты. Так как большая кровопотеря приводит к значительной потере железа, развивается его дефицит, хотя содержание железа в сыворотке крови в течение определенного времени может быть нормальным, особенно если до массивного кровотечения у больного не было дефицита железа. Лабораторная диагностика острой постгеморрагической анемии очень затруднительна. Следует помнить, что диагноз массивного кровотечения, скрытого для глаз врача, должен основываться в первую очередь не на данных лаборатории, а на клинических признаках, подкрепленных результатами некоторых лабораторных исследований, в частности выявлением резко положительной бензидиновой пробы и реакции Вебера при исследовании кала больного в случае кровотечения из желудка и кишок, повышением уровня остаточного азота при кровотечении из верхних отделов желудка и кишок в связи с всасыванием значительного количества аминокислот, образующихся при распаде крови, находящейся в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом содержание мочевины остается нормальным. - похолодание конечностей, - учащенное поверхностное дыхание, - частый (100—120 ударов в минуту) и слабого наполнения пульс, - пониженная температура тела, - сниженное артериальное давление, - зевота, - периодические потери сознания и т. д. Как правило, кислород потребляется тканями только на 35%. Таким образом, при острых кровопотерях, угрожающих жизни, причиной смерти является не анемия, а гиповолемия, т. е. уменьшение объема крови. Первая помощь заключается прежде всего в том, чтобы в самый кратчайший срок остановить кровотечение и срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение для ликвидации гиповолемии. 2) Закрытые повреждения черепа Сотрясение, сдавление. Механизм возникновения. Клиника и лечение. Закрытые повреждения, характеризующиеся отсутствием наружного кровотечения, обычно возникают в результате тупой травмы (удар по голове твердым предметом, падение и пр.). +Сотрясение (коммоция) головного мозга является наиболее частым повреждением, возникающим даже при незначительной травме черепа. Большинство авторов, как отечественных, так и зарубежных, основной причиной его считают короткий, но сильный толчок (или удар) по голове, в результате которого все вещество мозга, его оболочки, кровеносные сосуды и черепно-мозговая жидкость испытывают резкое движение. В зависимости от степени сотрясения страдают в первую очередь сами нервные клетки (нейроны) головного мозга; при этом нарушаются сложные взаимоотношения между ними, что приводит к тяжелым функциональным и даже морфологическим расстройствам. Клиника. Первый признак сотрясения мозга - развивающаяся в момент травмы потеря сознания, которая может быть кратковременной (несколько секунд, минут) или длительной (несколько часов и даже суток). Глаза пострадавшего при этом широко раскрыты, зрачки сужены в отличие от клинической смерти, когда они расширены (арефлексия); отмечается нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (дыхание поверхностное, пульс слабый, замедлен или учащен, лицо бледное). В тяжелых случаях возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Наблюдается и неполная потеря сознания (затуманенное сознание) - при незначительной травме. Характерной особенностью является то, что, придя в сознание, пострадавший теряет память на события, не может вспомнить и объяснить, что с ним произошло (ретроградная амнезия). В дальнейшем отмечаются шум в ушах, раздражение от яркого света, резкая головная боль, которая может сохраняться длительное время; больного мучают тошнота и рвота рефлекторного характера (за счет раздражения соответствующих нервных центров). Симптомы органических нарушений центральной нервной системы отсутствуют. По тяжести повреждения принято различать 3 степени сотрясения мозга, в основу которых положен главный признак - потеря сознания. Сотрясение мозга легкой степени характеризуется кратковременной потерей сознания (секунды, минуты) или затуманенным сознанием. Прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 5-10 дней. При сотрясении мозга средней степени потеря сознания может длиться от 20 мин до 3 ч. Все симптомы, указанные выше, усиливаются; возможны как возбуждение, так и заторможенность; рефлексы угнетены, появляется рвота, дыхание и глотание не нарушены. Лечение - 3-4 нед. Сотрясение мозга тяжёлой степени характеризуется длительной потерей сознания (в течение суток и более). Больной не реагирует на раздражения, его кожные покровы бледны и синюшны, рефлексы отсутствуют, в том числе и зрачковый, дыхание поверхностное и хриплое, пульс слабый, артериальное давление низкое. Это очень опасное для жизни состояние называется коматозным. В таких случаях прогноз серьёзный, вплоть до смертельного исхода, особенно если не будет своевременно оказана первая медицинская помощь. Надо помнить, что, находясь в таком состоянии, пострадавший может внезапно погибнуть в результате асфиксии от закрытия дыхательных путей рвотными массами, кровяными сгустками, слюной или запавшим языком. Первая медицинская помощь заключается в профилактике асфиксии и создании абсолютного покоя: больному не разрешается вставать и ходить независимо от его состояния, которое субъективно часто является обманчивым и не соответствует тяжести повреждения. Необходимы холод на голову и срочная щадящая эвакуация в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника. При транспортировке голову пострадавшего необходимо уложить на ватную подушку или ватно-марлевый валик (форма баранки), повернув голову набок во избежание аспирационной асфиксии при рвоте. Малолетних детей лучше перевозить, держа их на руках. Перевозя пострадавшего, надо быть готовым к применению средств, стимулирующих дыхательную и сердечную деятельность, и проведению простейших реанимационных мероприятий. В лечебных учреждениях для пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, устанавливается строгий и длительный постельный режим, проводится комплексная терапия, направленная на профилактику отека мозга, поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Внутримышечно вводят лобелии и цититон (1 мл 1% раствора), при нарушении сердечной деятельности - камфору, кофеин, кордиамин. Для снижения артериального давления применяют нейроплегики и ганглиоблокирующие средства (аминазин - 2 мл 2% раствора), мепазин и пр. При нарастании внутричерепного давления осуществляют противоотёчную терапию (введение 60- 100 мл 20-40% раствора глюкозы, 15-20 мл 10-15% раствора хлорида натрия, спинномозговая пункция). Применяют также кислородотерапию. При выраженном возбуждении внутримышечно вводят тиопентал или гексенал (5-10 мл 1% раствора). Для поддержания охранительного режима назначают препараты брома. Прогноз при сотрясении мозга (за исключением тяжёлой степени) благоприятный. Больной может вернуться к прежней работе через 2-8 нед после выписки из стационара. В тяжелых и сомнительных случаях, сопровождающихся осложнениями, больные подлежат направлению на ВТЭК для решения вопроса о трудоспособности, установления группы и срока инвалидности, получения специальных рекомендаций и пр. +Сдавление (компрессия) головного мозга возникает от различных причин, связанных как с травмой (внутричерепное кровотечение, давление на мозговую ткань осколка черепа при ранении и ушибе и др.), так и с отдельными заболеваниями (опухоли мозга, повышение внутричерепного давления и пр.). Не касаясь всех причин, остановимся только на механизме сдавления, вызываемого закрытой травмой черепа. Чаще всего первоначальным (пусковым) моментом сдавления мозга является внутримозговое (внутричерепное) кровотечение с появлением гематомы в результате ушиба или ранения головы. Синдром сдавления в этих случаях обычно развивается медленно, волнообразно, в связи с чем сразу после травмы могут отмечаться клинические симптомы, характерные для сотрясения и ушиба мозга. После оказания помощи больному может стать легче, появляется так называемый светлый промежуток, который имеет различную продолжительность - от нескольких часов до нескольких дней. Однако это состояние обманчивое, субъективное и не соответствует тяжелым расстройствам, происходящим в черепной полости. В дальнейшем гематома, продолжая сдавливать мозговую ткань, вызывает венозный застой, увеличивает количество мозговой жидкости, что в конечном итоге приводит к общему отеку и сдавлению мозга. Первый и грозный симптом развивающегося отека - возобновление или усиление головной боли, которая часто появляется вслед за «светлым промежутком». При тяжелой травме такого промежутка и временного улучшения в состоянии здоровья может и не быть или они маскируются общими симптомами сотрясения и ушиба, что значительно затрудняет диагностику отека. Следует помнить, что начавшийся отек мозга очень быстро прогрессирует. Вскоре присоединяется психомоторное возбуждение, отмечаются симптомы раздражения мозга, сопровождающиеся рвотой, сужением зрачка на стороне гематомы, учащением пульса (тахикардия) и дыхания. Затем наступает период угнетения деятельности мозга, и пострадавший становится вялым, заторможенным, у него утрачивается сознание, возникает брадикардия (40-50 в минуту), быстро снижается артериальное давление, резко угнетается дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, нарушается акт глотания. Указанные симптомы свидетельствуют о наличии в организме серьезных патологических изменений, в основе которых лежит острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к кислородному голоданию мозговой ткани и гибели нервных клеток. Если своевременно не устранить основную причину сдавления мозга и не принять меры к снижению внутричерепного давления, то пострадавший может умереть от остановки дыхания и сердечной деятельности. При оказании первой медицинской и доврачебной помощи следует учитывать, что сдавление и отёк мозга - состояния, угрожающие жизни пострадавшего. В связи с тем что они могут развиться не сразу, необходимо каждую травму головы рассматривать как серьёзную, способную вызвать тяжелые осложнения вплоть до летального исхода. Такие пострадавшие должны быть срочно, с соблюдением всех мер предосторожности доставлены в лечебное учреждение для оказания неотложной специализированной медицинской помощи. Основу лечения составляют противоотёчная терапия, устранение расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Гематому лечат только хирургически, для чего под общим обезболиванием проводят костнопластическую трепанацию. При ушибах и отеках мозга больных после стационарного лечения часто приходится направлять на ВТЭК. Несмотря на трудности диагностики закрытых травм черепа и повреждения головного мозга, медицинский работник, оказавший помощь пострадавшему и принявший решение о его эвакуации в лечебное учреждение, должен обязательно указать в сопроводительном документе свое предварительное мнение о характере повреждения. Делается это обычно в виде сокращенной записи: закрытая травма мозга (ЗТМ); если есть основания, необходимо добавить: сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга. Кроме того, желательно указать основные симптомы: потеря сознания (продолжительность), рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, нарушение речи, слуха, зрения, акта глотания, психические расстройства и пр. Эти сведения во многом помогут лечащему врачу быстро принять правильное решение в отношении пострадавшего. |