Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
2. Клиника эфирного наркоза. Стадии и уровни. Стадии наркоза. Стадия анальгезии (1) .Больной в сознании , но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования).Стадия кратковременная, длится 3-4 минуты. Стадия возбуждения (2). В эту стадию происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперимированы, пульс частый, артериальное давление повышено, зрачок широкий, но реагирует на свет,отмечается слезотечение, часто появляется кашель , усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Возбуждение обычно длится 7-15 минут. Хирургическая стадия (3).С наступления этой стадии наркоза больной успакаивается, дахание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины различают четыре уровня 3 стадии наркоза. Первый уровень: больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает суживаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичные и глоточно- гортанные рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено. Второй уровень: движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно- гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Третий уровень - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Четвертый уровень: максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное , осуществляется за счет движений диафрагмы в следствии наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Стадия пробуждения (4).Как только прекращается подача наркотических веществ концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение. 3. Панариций. Анатомофизиологические предпосылки к развитию и распространению инфекции пальцев. АНАТОМО- ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ пальцев и кисти обуслов¬ливают весьма своеобразное течение здесь воспалительных процессов. Речь идет об анатомических особенностях ладонной поверхности, так как кожа и подкожная клетчатка на тыле пальцев мало отличаются от таковых в других областях тела и гнойные процессы здесь не характе-ризуются какими-то особыми чертами. Возникающие на тыльной поверхности абсцессы, фурункулы, нагно¬ившиеся раны лечатся по обычным для этих заболеваний правилам. Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти сле¬дующие. 1. Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, значительно маскирует классические признаки гнойного воспаления. 2.Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу. Во-первых, это ведет к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширь, но легко распространяется вглубь. Во-вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках вос¬палительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объеме су¬щественно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов (вы¬раженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки). 3.Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинают¬ся от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне голов¬ки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова — Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая U-образная флегмона). 4.Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влага¬лище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия. 5.Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, являющейся основным органом осязания, способствует возник¬новению мучительных болей при развитии воспалительного про¬цесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации. 6.Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается вы¬раженный отек рыхлой подкожной клетчатки. 7.Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигатель¬ные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суста¬вы, сухожилия), поэтому операции обычно производят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные об¬разования. Кроме того, необходимы точные знания расположения отдельных сосудов и нервных стволов для избежания их ятрогенного повреждения.? Панариций – острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя или околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. Он имеет важное социально-экономическое и медицинское значение в связи с высокой частотой и тяжелыми последствиями. Входные ворота панариция – мелкие повреждения – уколы, ссадины, потертости, инородные тела. Важное значение имеют микротравмы. Кожный панариций – нагноение ограничивается только кожей, в глубоких слоях эпидермиса. Подкожный панариций – самая частая форма заболевания. Имеет значение не только сама по себе, но и как первичный очаг гнойной инфекции на пальце, откуда процесс может распространиться на кость, сухожилие, влагалище, суставы, клетчаточные пространства ладони. Околоногтевой панариций – паранихия. Инфицирование околоногтевого валика происходит через трещины кожи у основания заусениц. Гнойный процесс захватывает валики и приподнимает ноготь. Подногтевой панариций – нагноение под ногтем, отслаивает ноготь от ногтевого ложа. Сухожильный панариций – гнойный тендовагинит. Является одной из наиболее тяжелых форм их гнойного поражения. Инфекция попадает непосредственно в сухожильное влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим предметом. Появляется гнойный выпот, давление в ограниченном объеме влагалища резко повышается. Повышение давления сдавливает мелкие сосуды, питающие сухожилие. В результате развивается некроз сухожилий, нарушается функция пальца. Костный панариций – гнойный процесс в кости является результатом несвоевременного или неправильного лечения других форм панариция. Суставной панариций – инфицирование полости сустава. В суставе появляется гнойный выпот, происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата – капсулы, связок, суставных хрящей, эпифизов фаланг. Вследствие этого полного восстановления функции сустава практически не наблюдается. Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца (кожа, подкожная клетчатка, сухожилия, кости, суставы). Это наиболее тяжелая форма панариция. Пандактилит развивается как осложнение сухожильного, костного или суставного панариция. Причины – ошибки при лечении других форм панариция. Поздняя обращаемость. Лечение панарициев относят к малой хирургии. Лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь «созревания» панариция. Цель раннего лечения – предотвратить распространение инфекции в направлении к суставу, кости и сухожильному влагалищу, добиться заживления без функциональных нарушений пальца. При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее правило трех «О» – обстановка (в операционной, специальными инструментами мелкого размера, хирург оперирует сидя, пациент лежит), обезболивание (по Оберсту-Лукашевичу, либо общее), обескровливание (наложение на палец жгута). Принципы консервативного лечения – обязательная иммобилизация пальца, дополнительная физиотерапия, общее лечение – антибактериальная терапия, метод внутривенного введения антибиотиков под жгутом. 4. Клиническая классификация гангрены. ГАНГРЕНА— это определенный вид некроза, имеющий следующие характерные признаки: поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыльной поверхности пальца и т. д. Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь, молочная железа). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы. В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый фактор. При- чем его влияние может сказаться как в начале развития некроза (ишемическая гангрена), так и на более позднем этапе (нарушение кровоснабжения и микроциркуляции при гнойном воспалении). Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной. Б-29 1. Шок. Классификация, патогенез, клиника, принципы лечения. ШОК — это остро возникшее тяжелое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью всех его систем, обусловленное критическим снижением кровотока в тканях^ Гиповолемический,Анафилактический^ , Кардиогенный , ^ Септический. Гиповолемический шок вызывается острой потерей крови, плазмы или жидкостей организма. Гиповолемия (снижение объема крови — ОК) приводит к уменьшению венозного возврата и снижению давления наполнения сердца (ДНС) — рис. 8.2. Это в свою очередь ведет к снижению ударного объема сердца (УОС) и падению артериального давления (АД). Вследствие стимуляции симпатоадреналовой системы возрастает частота сердечных сокращений (ЧСС) и возникает ва-зоконстрикция (рост периферического сопротивления — ПС), что позволяет поддерживать центральную гемодинамику и вызывает централизацию кровообращения. Наиболее частой причиной кардиогенного шока является острый инфаркт миокарда, реже миокардит и токсическое поражение миокарда. При нарушении насосной функции сердца, аритмии и других острых причинах падения эффективности сердечных сокращений происходит снижение УОС. Вследствие этого возникает снижение АД, в то же время возрастает ДНС из-за неэффективности его работы При септическом шоке первичные расстройства касаются периферии кровообращения. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио-венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального русла в венозное Анафилактическая реакция является выражением особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям. В основе развития анафилактического шока лежит резкое снижение сосудистого тонуса под воздействием гистамина и других медиатор-ных субстанций Основные симптомы связаны с угнетением жизненно важных функций организма. Больные в состоянии шока заторможены, неохотно вступают в контакт. Кожные покровы бледны, покрыты холодным потом, часто развивается акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При определении пульса его обычно характеризуют как частый, слабого наполнения, а в тяжелых случаях он едва определяется (нитевидный). Изменения гемодинамики являются основными при шоке. На этом фоне отмечается снижение диуреза. Лечение шока во многом определяется этиологическим фактором и патогенезом его развития. 2. Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Показания к проведению, техника, преимущества. В отличие от классической проводниковой анестезии при блокадах по А.В. Вишневскому не предусматривается подведение раствора анестетика непосредственно к нерву. Новокаин в 0,25% растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется болевая чувствительность в иннервируемых ими частях тела. 3. Пути распространения хирургической инфекции. Профилактика контактной и имплантационной инфекции. Инфекцию, попадающую в рану из внешней среды, называют экзогенной. Основные её источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения. В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным. Инфекцию, попадающую в рану из организма самого больного, называют эндогенной. Основные её источники: кожа пациента, внутренние органы, патологические очаги. Методы борьбы с инфекцией в воздухе. 1. Ношение масок. 2. Бактерицидные лампы. 3. Вентиляция. 4. Личная гигиена больных и медперсонала. Профилактика контактной инфекции. Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». С раной соприкасается: - Хирургические инструменты. - Перевязочный материал и хирургическое бельё. - Руки хирурга. 4. Кровозаменяющие жидкости . Показания к проведению и принципы инфузионной терапии. Компоненты и препараты крови. Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. По сравнению с обычной консервированной кровью она содержит в 1,5-2 раза больше эритроцитов; гематокритный показатель эритроцитной массы составляет 0,6-0,7. Эритроцитная взвесь представляет собой эритроцитную массу, полностью освобожденную от плазмы и взвешенную в желатине, реополиглюкине или глюкозе с натрия цитратом. Эритроцитная взвесь эффективна при лечении геморрагического шока, дает значительное снижение посттрансфузионных осложнений. Плазма - второй компонент крови, в ее состав входят: вода - 90%, белки - 8%, органические и неорганические вещества - 2 %, а также биологически активные вещества. Нативная плазма применяется при состояниях, сопровождающихся гипо- и диспротеинемиями, интоксикацией, гиповолемией, коагулопатиями. Суточная доза 250-750 мл. Сухая лиофилизированная плазма обладает всеми свойствами нативной плазмы.. Тромбоцитная масса - третий компонент крови - это взвесь тромбоцитов в плазме. Применяется для остановки кровотечения, связанного с тромбоцитопенией. К препаратам, изготовляемым из донорской крови, относятся альбумин, протеин и эригем. Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-осмотическую активность, благодаря чему способствует перемещению жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Альбумин длительное время удерживается в кровеносном русле и является ценным энергетическим запасом для организма. применяются для ликвидации острой и хронической гиповолемии, для коррекции гипо- и диспротеинемий, для целей детоксикации. Протеин представляет собой 4,3-4,8 % раствор белков донорской крови, из которых на долю альбумина приходится 80-85%, альфа- и бета-глобулинов - 15-20%. Протеин по своей коллоидно-осмотической активности близок к нативной плазме и применяется для ликвидации гиповолемии. Примерная доза - 250-500 мл. Эригем - 3 % раствор гемоглобина в 5 % растворе глюкозы; его готовят из гемолизированных эритроцитов. Эригем относится к плазмозаменителям гемодинамического действия, поэтому находит применение при кровопотерях. К коллоидным растворам относятся производные декстрана. Отечественными препаратами этого ряда являются низкомолекулярныйреополиглюкин и среднемолекулярный полиглюкин. Эти препараты служат ценными заменителями плазмы, быстро повышают ОЦК. улучшают реологические свойства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных элементов крови |