Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
3. Сибирская язва: Этиопатогенез. Клиника и лечение. Сибирская язва (anthrax: синоним: злокачественный карбункул, антракс) — инфекционная болезнь из группы зоонозов, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением кожи и лимфатических узлов. Сибирская язва распространена во всех странах мира среди животных и людей. Уровень заболеваемости людей находится в прямой зависимости от распространенности эпизоотий, особенно среди домашних животных. В нашей стране заболеваемость С. я. благодаря постоянному плановому проведению противоэпидемических мероприятий снизилась с 60-х гг. 20 в. до нескольких сотен случаев в год. Этиология. Возбудитель инфекции — сибиреязвенная бацилла (Bacillus anthracis) — крупная грамположительная неподвижная палочка длиной 6—10 мкм, шириной 1—1,5 мкм. В живом организме возбудитель инфекции существует в вегетативной форме, в окружающей среде образует чрезвычайно устойчивые споры. Под действием текучего пара в автоклаве при t° 110° споры гибнут через 40 мин, при кипячении обычно через 30—60 мин. Вегетативные формы мало устойчивы, чувствительны к пенициллину, антибиотикам тетрациклиновой группы, левомицетину, стрептомицину, неомицину. Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами возбудителя обычно является поврежденная кожа, реже слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Экзотоксин возбудителя инфекции вызывает коагуляцию белков, отек тканей, интоксикацию вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Различают кожную и септическую формы болезни. Септическая форма встречается примерно в 1% случаев. При кожной форме в основном поражаются открытые участки кожи (верхние конечности, голова и др.) с развитием сибиреязвенного карбункула. Он представляет собой очаг геморрагически-некротического воспаления глубоких слоев кожи, сопровождающийся отеком и деструкцией тканей в центре очага с образованием буро-черной корки. В регионарных лимфатических узлах, куда проникает возбудитель инфекции, отмечается лимфаденит, препятствующий обычно генерализации процесса. При заражении пищевым или воздушно-пылевым путем быстро развивается поражение желудочно-кишечного тракта или органов дыхания. При этом воспаление носит серозно-геморрагический характер. В регионарных лимфатических узлах (трахеобронхиальных, брыжеечных и др.) наблюдается воспаление с исходом в некроз, что способствует гематогенной генерализации процесса. Развивается сепсис с выраженным геморрагическим синдромом (множественные кровоизлияния в слизистые оболочки и различные органы), инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга и легких (см. Отек головного мозга, Отек легких). Иммунитет. Перенесенное заболевание обычно оставляет довольно стойкий иммунитет, однако возможны повторные заболевания. Невосприимчивость людей к С. я. создается активной иммунизацией их сибиреязвенной вакциной СТИ. Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода от нескольких часов до 12 дней, в среднем 2—3 дня. Преобладающей разновидностью кожной формы является карбункулезная. Эдематозная, буллезная и рожистоподобная разновидности встречаются очень редко. При карбункулезной форме в месте внедрения возбудителя инфекции появляется красное пятно, превращающееся через несколько часов в пустулу. Больные ощущают зуд и жжение. При расчесывании на месте пустулы образуется язва, покрытая черным струпом с западением в центре (сибиреязвенный карбункул), окруженная венчиком гиперемии. В подкожной клетчатке наблюдается массивный студневидный отек, далеко выходящий за пределы карбункула. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы и отека. Регионарные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны, может быть лимфангиит. Обычно возникают одиночные карбункулы (рис. 1), но нередко 2—3 и больше (рис. 2). По мере развития карбункула ухудшается состояние больного: со 2—3-го дня болезни повышается температура тела до 39—40°, появляются головная боль, слабость, разбитость. Лихорадка держится 5—7 дней. Струп постепенно отторгается, и язва заживает рубцеванием через 20—40 дней. Регионарный лимфаденит характеризуется отсутствием склонности к нагноению и медленным обратным развитием. Эдематозная разновидность протекает тяжело, с выраженным отеком в месте внедрения возбудителя инфекции, обычно в области шеи и век. Отек при этом последовательно распространяется на всю область головы, шеи (рис. 3), грудную клетку, верхние конечности, живот. Несколько позже в месте внедрения возбудителя инфекции развивается некроз кожи и подлежащих тканей. Дальнейшее течение сходно с карбункулезной разновидностью. Буллезная разновидность отличается образованием в месте внедрения возбудителя инфекции пузырей, заполненных кровянистым содержимым и вскрывающихся через 5—7 дней с формированием язвенных поверхностей. При рожистоподобной разновидности на коже лица или рук возникает большое количество беловатых пузырей различной величины на гиперемированной, припухшей, но безболезненной коже, вскрывающихся через 3—4 дня. Образующиеся язвы неглубокие и быстро подсыхают. Клиническая картина септической формы С. я. многообразна и зависит от преимущественного поражения тех или иных органов. При заражении воздушно-пылевым путем болезнь начинается с потрясающего озноба, резкого повышения температуры тела до 39—40°, болей за грудиной, кашля с кровянистой мокротой, одышки, головной боли и т.п. Состояние больных быстро ухудшается: пульс становится нитевидным, отмечается выраженное снижение АД, цианоз, тяжелая одышка. В легких определяется большое количество влажных хрипов. Часто развивается менингоэнцефалит. При поражении пищевым путем превалируют призри поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос с примесью крови, режущие боли в животе, парез кишечника. Летальный исход при септической форме наступает обычно на 5-й день болезни. Осложнения: кровоизлияния в различные органы, инфекционно-токсический шок, отек легких и мозга, менингоэнцефалит, пневмония Ф. Лечение. Больных госпитализируют. При кожной форме без явлений инфекционно-токсического шока применяют антибиотики (пенициллин, тетрациклин, левомицетин, гентамицин), проводят дезинтоксикационную терапию, вводят внутримышечно противосибиреязвенный глобулин (30—50 мл) после проверки индивидуальной чувствительности. Местное лечение не используется. Хирургическое вмешательство обычно приводит к генерализации инфекции. Показана гипербарическая оксигенация. При септической форме больные нуждаются дополнительно в интенсивной терапии — введение внутривенно преднизолона, кровезамещающих жидкостей, проведение экстракорпоральной детоксикации, борьба с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром) путем введения малых доз гепарина, свежезамороженной плазмы и т.п. 4. Наблюдение за больным во время операции. Уход за больным в операционной осуществляют медсестра-анестезист и операционная санитарка. Кроме того, медсестра-анестезист является ассистентом анестезиолога и в её обязанности входит: I. Ассистенция при интубации больного. II. Обеспечение мониторинга витальных функций больного (манжета для измерения АД, электроды мониторинга, оксиметры). III. Динамический мониторинг (АД, ДО, PS, ЭКГ, учёт кровопотери, диурез, зондовые потери) больного во время операции. IV. Организация контроля лабораторных показателей. V. Обеспечение «дорожки» в вену (ставит капельницу и контролирует её). VI. Заполнение анестезиологической карты больного. VII. Сопровождение больного после операции в послеоперационную палату (наблюдает его до полного просыпания) и передача его под наблюдение палатной медсестры. Основные задачи ухода за больным в операционной 1. Создание для больного психологического и физического комфорта. 2. Обеспечение хирургической и анестезиологической безопасности больного (предотвращение и предупреждение осложнений, относящихся к анестезиологической и хирургической помощи). 3. Обеспечение инфекционной безопасности больного. Билет 31 1. Временная и окончательная остановка кровотечения. В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Обычно временную остановку кровотечения производит средний медицинский персонал на месте происшествия перед транспортировкой больного в стационар. Окончательная остановка кровотечения производится в стационарных условиях и в ряде случаев путем оперативного вмешательства. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Наложение жгута Пальцевое прижатие артерии 1)сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия прижимается к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка; 2)подключичная артерия. Достичь ограничения кровотока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе; 3)подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — по передней границе роста волос; 4)плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — внутренняя поверхность плеча; 5)бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Место прижатия — граница между средней и внутренней третями паховой связки. Максимальное сгибание конечности Возвышенное положение конечности Давящая повязка Тампонада раны Наложение зажима на кровоточащий сосуд ( во время операции) Временное шунтирование Правила наложения жгута приподнять конечность. проксимальнее раны. подложить ткань. 2-3 тура, равномерно растягивая его,не должны ложиться один на другой. указать точное время его наложения. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.Снимать постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Механические методы Перевязка сосуда а)перевязка сосуда в ране б)перевязка сосуда на протяжении (крупные сосуды) если концы сосуда не обнаружить, вторичное аррозировное кровотечение из гнойной раны. Прошивание сосуда ( если не выступает над поверхностью раны и захватить зажимом не удается. Накладывают Z шов через окр.ткани) Закручивание, раздавливание сосудов ( из мелких вен. Сосуд тромбируется) Тампонада раны, давящая повязка Эмболизация сосудов ( по катетеру проводят искусств.эмбол) Сосудистый шов и реконструкция сосудов Протезирование сосуда, наложение постоянного шунта Физические методы применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически. (1) ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Механизм— спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. а) Местная гипотермия Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+¦4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства). б) Криохиругия Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. (2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Механизм — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. а) Использование горячих растворов При операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза. б) Диатермокоагуляция . Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны. Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов. в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это важно при паренхиматозных кровотечениях. 2. Клиническая картина обморожений. Первая помощь и принципы лечения с учетом степени отморожения. Обморожение (congelactones) - это тяжелые повреждения тканей организма, вызванные как общим действием на организм низкой температуры (переохлаждением), так и местным действием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, холодного металла и т. п. Тяжесть обморожения определяется глубиной повреждения тканей, его площадью и степенью общего переохлаждения организма. Чем больше площадь и глубина повреждения тканей, особенно в сочетании с общим переохлаждением организма, тем тяжелее течение холодовой травмы. В отличие от высоких низкие температуры не приводят непосредственно к гибели живых клеток и не вызывают денатурации белка. Они создают условия, обусловливающие нарушение нормального функционирования тканей организма и их последующий некроз. Клиника обморожения Обморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными. Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 – 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение. При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Про- сходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 - 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени. Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется обморожение III – II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени. В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34oС. Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и пари обморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы. Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени общего охлаждения. Лёгкая степень: температура тела 32-34oС. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс урежается до 60-66 в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны обморожения I-II степени. Средняя степень: температура тела 29-32oС, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс урежен до 50-60 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое – до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I – IV степени. Тяжёлая степень: температура тела ниже 31oС. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс урежен до 36 в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное – до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения. Первая помощь при обморожениях Лечебные мероприятия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от периода обморожений, условий, в которых находился пострадавший, от глубины поражения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний. В начальном периоде первая помощь заключается в прекращении охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции. При первых признаках обморожения пострадавшего необходимо ввести в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку. При признаках глубокого обморожения быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Следует ограничиться наложением на поражённую поверхность теплоизолирующей повязки (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённым конечностям придают состояние покоя путём применения подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр. Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина (медикаменты рекомендуем давать только при разрешении врача) Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача, скорую помощь для оказания врачебной помощи и решения вопроса о госпитализации в специализированное лечебное учреждение. Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи – втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении. При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24oС, которую повышают до нормальной температуры тела. При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения лечение проводится в условиях реанимационного отделения. 3. Тендовагинит. Патогенез, клиника и лечение. Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется. Консервативное лечение Лечение зависит от стадии воспаления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков рег оs, внутримышечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатам, димек-сидам. фурацилином и др.), физиолечение. Хирургическое лечение При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом проводится оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции. При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило трех, т. е. соОтветствующих обезболивания, обескровливания и обстановки. В целях обезболивания при панариции с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу. Обескровливание достигается наложением жгута на основание пальца и использовании специального инструментария для этой цели. Соответствующая обстановка. Больной должен находиться в горизонтальном положении, что является профилактикой возможного коллапса и вследствие этого получения им дополнительной травмы, рука располагается на специальной подставке. При сухожильном — двумя поперечными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его протяжении. 4. Классификация опухолей: патологоанатомическая и клиническая. Классификация доброкачественных и злокачественных опухолей При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике тканей, из которой они произошли, добавляют суффикс – ома: липома, фиброма, миома, хондрома и др. Все злокачественные новообразования разделяют на две группы опухолей эпителиального происхождения – рак опухолей соединительнотканного происхождения – саркома Если в новообразовании имеется сочетание клеток разных тканей, соответственно звучат и их названия: липофиброма, нейрофиброма и пр. Клиническая классификация I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют; II стадия – опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. III стадия – опухоль больших размеров с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия – прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т. д.), или любая опухоль отдаленными метастазами. Билет 32 1. Окончательная остановка кровотечения, методы Окончательная остановка кровотечения. Окончательно кровотечение останавливают в хирургическом стационаре с учетом всех требований, предъявляемых к оперативному вмешательству. СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Механические методы Перевязка сосуда а)перевязка сосуда в ране б)перевязка сосуда на протяжении (крупные сосуды) если концы сосуда не обнаружить, вторичное аррозировное кровотечение из гнойной раны. Прошивание сосуда ( если не выступает над поверхностью раны и захватить зажимом не удается. Накладывают Z шов через окр.ткани) Закручивание, раздавливание сосудов ( из мелких вен. Сосуд тромбируется) Тампонада раны, давящая повязка Эмболизация сосудов ( по катетеру проводят искусств.эмбол) Сосудистый шов и реконструкция сосудов Протезирование сосуда, наложение постоянного шунта Физические методы применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически. (1) ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Механизм— спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. а) Местная гипотермия Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+¦4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства). б) Криохиругия Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. (2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Механизм — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. а) Использование горячих растворов При операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза. б) Диатермокоагуляция . Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны. Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов. в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это важно при паренхиматозных кровотечениях. 2. Раны, определение, классификация РАНА (vulnus) – всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей(!) — кожи или слизистых оболочек. До 96% всех ран — бытовые, около 4% из них (!) составляют суицидные попытки, менее 0,5% — производственные повреждения. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ Боль. Кровотечение ( выражено при ранении лица, головы, шеи, кисти. Чем острее орудие тем больше выражено, от состояния свертывающей системы). Зияние (Обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения определяется отношением оси раны к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи) КЛАССИФИКАЦИЯ Операционные и случайные. (по характеру повреждения тканей) Резаная( болевой с-м умеренный, кровотечение знач. Заживают первичным чаще) колотая;( штык, игла, нож. Боль незначит, зияния нет, развитие гематом.) ушибленная;( обширная зона повреждения,б.кол-во некротич.тканей) рваная; (тупым предметом но под острым углом. отслойка кожи.) размозженная рубленая ( сабля, топор) укушенная ( наиболее инфицирована) смешанная; огнестрельная. По характеру раневого канала: сквозное ранение слепое касательное Раны с малой зоной повреждения — изменения краев незаметны (операционные, резаные) или малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза крайне незначительна. Раны с большой зоной повреждения — края на глаз представляются поврежденными: кровоизлияния, размозжение, раздавливание тканей (ушибленные, рваные, размозженные, огнестрельные раны). Раны по степени инфицированности: 1) асептические ( наносятся в операционной) По степени микробной контаминации операции подразделяют на 4 вида: чистые или асептические, чистые с вероятным инфицированием — условно асептические, операции с высокой опасностью инфицирования — условно инфицированные, операции с очень высоким риском инфицирования — инфицированные. 2) свежеинфицированные ( вне операционной в течении до 3 суток с момента повреждения. Кол-во микробов не превышает 10 в 5 степени на 1 г ткани). 3) Гнойные ( уже явл-ся инфицированными. Кол-во микробов превышает норму) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СЛОЖНОСТИ Простые раны (повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц). Сложные раны (повреждение внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов). О повреждении сосудов на конечности свидетельствует нарушение пульсации в периферических отделах, бледность, понижение температуры кожи, отечность в области кровоснабжения. При пересечении нервного ствола происходит потеря чувствительности и двигательной функции конечности, а при касательном ранении и контузии — частичное их нарушение. ПО ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ: Локализация разная. Одиночные и множественные раны. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА: Проникающие(сообщение с какой либо полостью) и непроникающие. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАНЕНИЯ При воздействии на рану механических и других повреждающих факторов (высокая или низкая температура, химические или радиоактивные вещества). 3. Столбняк. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Столбняк – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Этиология. Возбудитель столбняка – спорообразующая палочка Cl. Tetani – является анаэробом, высокочувствительным к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе. В пробах земли палочка столбняка обнаруживается в 20-100% случаев. Из внешней среды в организм человека возбудитель столбняка попадает при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводит к развитию болезни. Патогенез. Инкубационный период при столбняке 4-14 дней. Но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, наличие нежизнеспособных тканей в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное нахождение жгута на конечности, наличие инородных тел в ране, сниженный иммунитет. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Её развитие и течение определяется действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем в процессе его жизнедеятельности в тканях организма. В состав токсина входит 2 компонента: тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина – гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС. Причиной смерти при столбняке является асфиксия, развивающаяся вследствие тонических судорог, гипоксии, асфиксии. Классификация. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: - раневой; - послеожоговый; - после отморожений; - послеродовый или послеабортный; - столбняк новорожденных; - криптогенный (без выявленных входных ворот). По распространенности: 1. общий распространенный) 2. местный (ограниченный) По клиническому течению: - острая форма; - подострая форма; - стёртая форма. Клиника и диагностика Классическая триада симптомов: 1. тризм; 2. risus sardonicus; 3. опистотонус (встречается в поздней стадии заболевания). К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дёргающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парастезий, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности. Общие признаки, наблюдаемые в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При наличии указанных признаков необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц. Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подёргивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно в бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (отведение нижней челюсти), ригидность мышц затылка (путём сгибания головы), мышц глотки (по акту глотания). Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц. При развившемся столбняке больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость. Основными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение – переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи). Судороги развиваются самыми незначительными внешними раздражителями – светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжительность судорог от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе может наступить смерть больного от асфиксии. Судороги появляются на фоне признаков общего заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. 4. Понятие о злокачественных и доброкачественных опухолях. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
При доброкачественных опухолях их клетки точно повторяют структуру клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия. Клетки злокачественных опухолей существенно отличаются по строению и функции от своих предшественников. При этом изменения могут быть настолько серьёзными, что морфологически трудно, а порой и невозможно определить, из какой ткани, какого органа развивалось новообразование (так называемые недифференцированные опухоли). Характер роста: при доброкачественных опухолях рост экспансивный – опухоль растёт как бы сама в себе, увеличивается и раздвигает собой окружающие органы и ткани; при злокачественных опухолях рост инфильтрирующий – опухоль как клешнями рака захватывает, пронизывает, инфильтрирует окружающие ткани, прорастая при этом кровеносные сосуды, нервы и т.д. Темп роста высокий, в опухоли наблюдается высокая митотическая активность. Метастазирование – склонны только злокачественные новообразования. Основные пути метастазирования: лимфогенный гематогенный имплантационный Рецидивирование Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне после хирургического удаления или уничтожения с помощью лучевой или химиотерапии. Возможность развития рецидивов - характерна черта злокачественных новообразований. Билет 33 1. Осложнения кровотечения. Диагностика и лечение. Кровотечение 3-й и 4-й степени тяжести может привести к развитию геморрагического шока. Геморрагический шок является одним из видов гиповолемического шока. Его развитие во многом зависит от исходного состояния больного. Выделяют три стадии геморрагического шока: 1) компенсированный обратимый; 2) декомпенсированный обратимый; 3) необратимый. Первая стадия характеризуется таким объемом кровопотери, который легко восстановим, благодаря компенсаторным возможностям организма больного. Для второй стадии характерны более глубокие расстройства кровообращения при том, что спазм артериол уже не может поддержать центральную гемодинамику, нормальную величину артериального давления. В дальнейшем происходит накопление метаболитов в тканях, в результате которого происходит нарушение капиллярного русла и развитие децентрализации кровотока. Третья стадия - самая длительная: она может продолжаться в течение двенадцати часов. На этой стадии наблюдается неуправляемая гипотония, развитие полиорганной недостаточности. Трансфузионная терапия оказывается неэффективной. При внутреннем кровотечении излившаяся кровь может сдавить жизненно важный орган (мозг, сердце, легкое и др.), в результате чего деятельность органа может быть нарушена. Это создает прямую угрозу для жизни больного. Внутритканевые кровоизлияния, сдавливающие сосуды, которые питают ткани, могут привести к омертвению конечности. Если кровоснабжение сохраняется при сообщении гематомы с просветом крупного артериального ствола, возникает опасность образования пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно формируется соединительная капсула, т. е. развивается ложная травматическая аневризма. При повреждении крупных вен, особенно на шее или в рубцово измененных тканях, где сосуды при повреждении не спадаются, всегда существует опасность проникновения воздуха в вены и далее в правое предсердие, желудочек и легкие, т. е. опасность развития воздушной эмболии. Через незаращенное овальное отверстие или через артерио-венозные анастомозы в легких воздух попадает в полости левого сердца, откуда по аорте он может проникнуть в мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни больного. Находящаяся в кровеносном сосуде кровь в значительной степени является бактерицидной тканью, в то время как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних и внутритканевых скоплениях крови всегда существует опасность нагноения. 2. Биологические, физикохимические и морфологические явления в ране при заживлении первичным натяжением. Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) происходит при совпадении следующих трех условий: если рана имеет малую зону повреждения тканей; если зияние раны отсутствует или устранено искусственно и раневая полость имеет вид узкой щели; если рана асептична. Последнее условие необязательно, так как наличие микрофлоры в ране не всегда препятствует ее заживлению. При заживлении первичным натяжением воспалительная реакция выражена слабо. Ничтожные участки погибших тканей рассасываются, не выделяясь наружу; сгустки крови и свертки скудного серозно-фибринозного экссудата, заполнившие рану и склеившие ее стенки, частью также рассасываются, частью организуются, прорастая молодой, богато васкуляризованной соединительной тканью. Очень быстро (к 6—8-му дню) фибринозная «первичная склейка» замещается грануляционной тканью (см.), достаточно прочно соединяющей стенки раны и уже покрытой сверху эпителием, наплывающим от краев кожи. Эпителизация часто происходит под струпом, образованным засохшей наружной поверхностью первичной склейки. Для заживления per primam характерно почти полное наслоение фаз раневого процесса одна на другую. По его завершении следует преобразование грануляционной ткани в узкий, обычно линейный, рубец. 3. Активная и пассивная иммунизация при столбняке. Лечение столбняка: хирургическое и специфическое. Лечение. Больного помещают в изолированную, тихую, затемнённую палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию. При местных судорогах применяют транквилизаторы (диазепам, судуксен, реланиум), барбитураты. В тяжёлых случаях, при общих судорогах, применяют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Антидеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в течение 7-10 суток, а в тяжёлых случаях - до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию. Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2-3 суток он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина). Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки – 100000-150000 МЕ, курсовая 200000-350000 МЕ. Половину суточной дозы разводят в изотоническом растворе хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный γ-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20000-50000 МЕ на курс лечения (начальная доза 10000 МЕ), затем ежедневно по 5000 МЕ). У детей курсовая доза равна 3000-6000 МЕ. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно – по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней. Трансфузионную детоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина. При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание – из расчета 2000-2500 ккал/сут. С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия. В срочном порядке проводят обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают её раствором перекиси водорода. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают. Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину – коклюшно-дифтерийно-столбнячную (КДС). Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым – 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного γ- глобулина, через 1 мес – 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год – ещё 0,5 мл анатоксина. 4. Понятие о предраковых состояниях. Ранняя диагностика опухолей. |