Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
4. Несвободная пересадка кожи. Техника и показания. Несвободную кожную пластику можно разделить на два вида: 1) закрытие раны путем использования прилежащей кожи с дополнительными разрезами или без них; 2) закрытие раны при помощи перемещения кожного лоскута на ножке, взятого поблизости от раны или с отдаленных участков тела. Первая группа очень обширна, наиболее давно применяется, но имеет ограниченные возможности в случаях обширных повреждений. Вторая группа – лоскуты на питающей ножке, могут применяться при обширных повреждениях, но связаны с многоэтапными операциями и достаточно мучительны для больного. Лоскуты данной группы подразделяется на три основных подгруппы:а) островковые лоскуты; б) плоские лоскуты; в) трубчатые лоскуты. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке) a) Местными тканями · Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута · Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху) · С перемещением кожных лоскутов · По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники) · По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками) · Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута -- пластика носа при помощи кожи лба) · Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами). б) Отдаленная -- с перемещением лоскута · Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика -- К. Тальякоцци -- взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут · Мигрирующий кожный лоскут - плоский - стебельчатый по В.П. Филатову · Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах в) Сочетание различных способов Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях. Билет 38 1. Техника переливания крови. Прямое и непрямое переливание. ТЕХНИКА ГЕМОТРАНСФУЗИИ используется непрямое переливание консервированной донорской крови ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ Опр. показания,противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез, группу крови и резус. Выбрать соответствующую кровь, оценить ее годность. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО. Провести пробу на индив совместимость по системе АВОи по резус-фактору. Биологическая проба. Произвести гемотрансфузию. Документация. наблюдение за пациентом после . (МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОДНОСТИ КРОВИ Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача). Срок годности (максимально до 35 суток). Герметичность. Кровь разделена на 3 слоя (внизу красные эритроциты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма). Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах. Плазма должна быть прозрачной, не содержать хлопьев (инфицир кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору ¦ проба с использованием 33% полиглюкина, ¦ проба с использованием 10% желатина. Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов: 1. Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или беременностями. 2. Перенесшим гемотрансфузионное осложнение. 3. Нуждающимся в массивной гемотрансфузии. 4. При невозможности подобрать совместимую кровь обычными пробами на совместимость. (БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после перекрывают капельницу и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием. При отсутствии проявлений реакции (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают. Так повторяют трижды. Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости . При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в поясничной области. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37°С в водяной бане. Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания с фильтром обычно со скоростью 40-60 капель в минуту. В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, измеряют пульс, артериальное давление и температуру тела, следят за цветом кожных покровов. После переливания контейнер или бутылка с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотка реципиента хранятся в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотран-сфузионных осложнений в случае их развития. (ЗАПОЛНЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Реципиент соблюдает в течение 2-х часов постельный режим и наблюдается в течение суток. Оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряется температура тела, частота пульса и артериальное давление. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи, обращают внимание на сохранение мочеотделения и окраску мочи (при гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую окраску). После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить ее. На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи. 2. Первичный и вторичный шов. Техника и показания к наложению. Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки. Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны. Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к трем неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран. 3. Холодный абсцесс (натечник). Причины возникновения. Лечение. Туберкулезный спондиллит – поражение тела позвонков. В основном заболевают дети. В губчатом веществе позвонков развивается туберкулезный очаг, c казеозным распадом тканей, с образованием творожистого экссудата. Экссудат прорывается из позвоночника и распространяется в соседние позвонки, либо в сторону спинного мозга с его сдавлением, либо назад, в межмышечное пространство. Этот экссудат называют холодным абсцессом (натечником), потому что не вызывает местных воспалительных изменений. В силу тяжести натечник продвигается вниз, может проникать на значительное расстояние от первичного очага, может достигнуть паховой области и даже опустится до бедра. Пораженный позвонок сдавливается клиновидно, появляются горб и искривление позвоночника — сколиозы, лордозы. Лечение туберкулезного спондиллита: Противотуберкулезные препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Иммуностимуляторы, переливание плазмы, крови. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсеты. 4. Тромбофлебит. Клиника и лечение. Тромбофлебит — воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. ) Клинические проявления интоксикации чувство жара, озноб, головную боль, общее недомогание, разбитость, слабость, плохой аппетит. Повыш.темп. тела, тахикардия, одышка. Больные покрыты потом, заторможены. Изменение температуры в течение суток более чем на 1,5-2°С — утром норм.или субфебрильная, а вечером достигает высокого уровня (до 39-40°С). все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании адекватного оттока гнойного экссудата. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Вскрытие очага, дренирование, местное антисептическое воздействие, иммобилизация. а) Вскрытие гнойного очага выполняется под проводниковой или общей анестезией. Разрез на всю длину воспалительного инфильтрата. некротизиров тк иссекают,разделяют перемычки, опр состояние соседних органов. Может быть полное удаление гнойного очага. Полость промывают антисептиком (перекись водорода, фурацилин, хлоргекседин) .взятие на посев гнойного экссудата. б) Адекватное дренирование гнойника пассивное дренирование и проточное дренирование. в) Местное антисептическое воздействие обработка ран 3% перекисью водорода, применении влажно-высыхающих повязок с 2-3% борной кислотой, водным раствором хлоргексидина, фурацилином и др. использовать протеолитические ферменты, физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.). г) Иммобилизация . гипсовые лонгеты. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ антибактериальная терапия, дезинтоксикационная, иммунокоррекция, симптоматическое лечение. Билет 39 1. Донорство. Требования, предъявляемые к донорам. Донорство крови её компонентов — добровольная сдача крови и (или) её компонентов донорами, а также мероприятия, направленные на организацию и обеспечение безопасности заготовки крови и её компонентов. Доноры крови-лица, выразившие желание давать кровь и регулярно предоставляющие ее для переливания (не чаще 1 раза в 8 недель). После 5 кроводач – трехмесячный перерыв. Разовая доза кроводачи от 250 до 450 мл. Требования к донорам: · не употреблять алкоголь за несколько дней до сдачи крови, воздержаться от курения в течение 2-х часов до и после сдачи крови; · иметь при себе на момент сдачи крови удостоверение личности; · сдавать кровь будучи здоровым, сытым и отдохнувшим; · не рекомендуется в день сдачи крови употреблять жирную пищу. Лучше всего употреблять в качестве пищи овощи, фрукты и мучные изделия грубого помола; · не желательно до сдачи крови применение лекарственных средств. Особенно не желательно принимать аспирин в течение 5 дней до сдачи крови; · выпить перед кроводачей 2 стакана сока или воды. В последующие дни следует употреблять больше жидкости; · после кроводачи рекомендуется посидеть минут 10-15 2. Общее и местное лечение инфицированных ран. Протеолитические ферменты. Принципы лечения гнойных ран. 1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага. 2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков. 3. Раннее закрытие раны с помощью первично отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики. 4. Общая и местная антибактериальная терапия. 5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма. При развитии нагноения в ране – усиливаются боли в ране, появляется отечность ее краев, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат изменяется на серозно-гнойный, а затем на гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфоузлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Хирургическое лечение нагноившихся ран предусматривает вторичную хирургическую обработку. При нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять швы и развести края раны, тем самым давая отток экссудату, гною. Наличие гнойных затеков, некрозов служит показанием для вторичной хирург.обработки ран. Цель операции – иссечение некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков и адекватное дренирование раны. Обработку раны выполняют под наркозом. Начинают операцию с ревизии раны – определяют распространенность некрозов, гнойных затеков, инородных тел. Затем удаляют гной, некротизированные ткани иссекают, вскрывают карманы раны, удаляют гной. Рану многократно промывают расвором антисептиков (перекись водорода, хлоргексидин, гипохлорит натрия), осушивают и дренируют. При необходимости карманы, затеки дренируют через стерильные разрезы (контрапертуры). В рану ввходят марлевые тампоны с раствором протеолитических ферментов. Дальнейшее лечение гнойных ран включает антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалителльную и симптроматическую терапию. Необходимо ежедневно производить перевязки В первой фазе заживления, когда обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, т.к. они созадют препятствие оттоку отделяемого. Повязка гигроскопична и должна содержать антисептики ( 10 % хлорид натрия, 0,02% хлоргексидин растворы). На 2-3 сутки мази левомеколь,левосин. Для активного удаления экссудата в рану укладывают сорбенты – полифепан. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН Антибактериальная терапия Дезинтоксикационная терапия Иммунокорригирующая терапия ( интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы) Противовоспалительная терапия ( введение препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалит.ср-в) Симптоматическая терапия ( анальгетики, жаропонижающие ср-ва, смеси аминокислот) 3. Инфекция кости и пальцев. Особенности течения различных видов панариция. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ Кисть — основной орган труда, орган воздействия человека на внешнюю среду. ПАНАРИЦИЙ острые гнойные процессы, локал.в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, в костях и суставах пальцев. КЛАССИФИКАЦИЯ от локализации: кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. первые четыре вида считают поверхностные формы, а остальные — глубокие. КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ нагноение огр. только кожей. развивается в глубоких слоях эпидермиса, причем образующийся гной на значительном протяжении приподымает и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь или фликтена. а) Особенности клиники и диагностики на ладонной поверхности пальца формируется слегка болезненный пузырь, окр узким венчиком гиперемии, через тонкую стенку просвечивает желтоватый гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены. |