Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ локализуется в подкожной клетчатке. процесс может распр на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства . в большинстве случаев локал на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Через несколько часов или через 1-3 суток после получения микротравмы появляется вначале болезненность,затем спонтанная пульсирующая боль, мучительная. общее недомогание, повышение температуры, регионарный лимфаденит. резкая локальная болезненность в очаге поражения. Границы воспалительного очага опред по распр болезненности, которая устанавливается не пальцами обследующего, а зондом или концом пинцета. В зоне болезненности опр уплотнение и гиперемия. Припухлость выражена незначительно. ОКОЛОНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ Гнойный процесс захватывает валик и проникает под ноготь, отслаивая его. основание ногтя, омываемое гноем, является как бы инородным телом, поддерживающим нагноение и придающим ему хроническое течение. В области околоногтевого валика умеренная боль, припухлость и краснота. При надавливании из-под валика выделяется капля гноя. Общая реакция незначительна. Процесс может приобрести хроническое течение и тянуться неделями. ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ В области ногтя болезненный очаг, под ногтем бывает зжелтоватое скопление гноя. умеренный отек и гиперемия околоногтевого валика. интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки. СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ возбудители попадают в сухожильное влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим предметом или в результате распр гнойного процесса из подкожной клетчатки. При появлении гнойного выпота в сухожильном влагалище давление в нем вследствие ограниченной растяжимости резко повышается. Это обусловливает появление жестоких болей, и сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов и в результате к. некрозу сухожилия, ведущему к необратимому нарушению функции пальца. Гнойный процесс из полости влагалищ сухожилий первого и пятого пальцев склонен распр на глубокое клетчаточное пространство предплечья — пространство Пирогова-Парона. В области лучезапястного сустава нагноение может распр с сухожильного влагалища 1 пальца — на сухожильное влагалище 5 пальца и наоборот, в результате чего возникает так называемая Ш-образная флегмона. Резкая спонтанная боль, распр по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении. При пальпации зондом резкая болезненность в зоне расположения сухожильного влагалища. Палец в объеме может быть почти не увеличен. Гиперемия отсутствует. Общая реакция бывает значительной. Сохранение сухожилия и функции пальца возможно только при раннем лечении. КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ а) Особенности клиники и диагностики После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает и формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым, через который пуговчатым зондом обычно ощущается шероховатая обнаженная поверхность мертвой кости. При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается. Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 недели безуспешного лечения одной из поверхностных форм панариция (чаще подкожного). Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры. После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности. СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ инфицирование полости сустава может произойти первично — при нанесении колотых ран, так и вторично — при переходе процесса с мягких тканей или с суставного конца соседней фаланги. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). полное восстановление функции сустава после перенесения панариция редко. припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок и крепитация при движениях. 4. Свободная пересадка кожи. Техника и показания. Лоскуты кожи с целью пересадки на лицо должны иметь толщину, которая бы отвечала S-1/4 ее толщины. Тонкие лоскуты приживаются хорошо, но с течением времени очень сморщиваются и это может вызвать через 3-4 недели после операции деформацию лица. Если лоскуты полной толщины кожи взять и пересадить на лицо, то они значительно отличаются от окружающих тканей І очень заметные. При операциях на лице необходимо избегать отверстий в лоскутах кожи, чтобы предотвратить возникновение белых рубцовых пятен и предупредить косметические дефекты лица. Для пересадки кожу лучше брать из внешней поверхности бедра, живота, из боковой поверхности грудной клетки. Небольшие лоскуты кожи (3-6 мм в диаметре) берут ручным способом с помощью бритв, скальпелей или специальных широких ножей. Если для пересадки необходимо приготовить лоскуты из кожи значительных размеров, то их удобно взять с помощью дерматома. Показания к свободной пересадке кожи: 1. Наличие свежей или гранулирующей раны в области лица, которое не возможно закрыть местными тканями. 2. Необходимость углубить или заново сформировать орбиту для протеза глаза. 3. Значительная атрофия альвеолярного ростка и связанная с этим необходимость углубления преддверия полости рта для обеспечения лучшей фиксации съемного протеза. 4. Наличие рубцовых тяжей между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти. 5. Наличие синехий в носовых ходах. 6. Широкие раневые поверхности дна полости рта после резекции нижней челюсти. 7. Дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В. Кручинскому). 8. При блефаропластике, ураностафилопластике, артропластике, контурной пластике щек и подбородка. Билет 40 1. Гемотрансфузионный шок. Профилактика и лечение. Гемотрансфузионный шок возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи. Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку. Признаки гемотрансфузионного шока: 1)возбуждение больных; 2)боли в груди; 3)боли в пояснице. Затем развиваются: 4)бледность кожных покровов; 5)тахикардия; 6)холодный пот; 7)стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются: 8)гемоглобинемия; 9)гемолитическая желтуха; 10)ОПН; 11)острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются: 1)стойкое падение АД, 2)повышенная кровоточивость из операционной раны, 3)появление мочи цвета "мясных помоев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря). Степени гемотрансфузионного шока: 1 степень - снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст.; 2 степень - до 80-70 мм рт. ст.; 3 степень - ниже 70 мм рт. ст. Периоды гемотрансфузионного шока: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии; 3) период восстановления диуреза; 4) период выздоровления. Клинические симптомы шока Больной проявляет беспокойство, жалуется на боли и чувство стеснения за грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногда озноб, наблюдается одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Клиника под наркозом: При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение артериального давления, цианоз кожного покрова и видимых слизистых оболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются: I. Иммунные: - несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции; - фебрильные - HLA; - анафилактические - IgA; - аллергические - белки плазмы; - синдром массивных гемотрансфузий. II. Неиммунные: - недоброкачественная кровь; - инфицированная кровь; - погрешности в технике переливания; - состояние реципиента. Патогенез Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия. Обследование. Обязательное: • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген. • Диурез. • ЦВД. • Свободный гемоглобин плазмы и мочи. • Калий, натрий плазмы. • Проба Бакстера. При возможности: • КЩС и газы крови. • ЭКГ. Первая помощь • Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему. • Катетеризация центральной вены. • Ингаляция yвлажненного кислорода. • Контроль диуреза. Лечение При появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию - полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Основные препараты: 1. В качестве сердечно–сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком артериальном давлении - норадреналин, в качестве антигистаминных средств используют димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления реакции антиген - антитело. 2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезаменители; реополиглюкин, солевые растворы. 3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия. 4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, лазикс, маннитол. 5. Срочно проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов. 6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности проводят искусственную вентиляцию легких. 7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности. Прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции. 1) Медикаментозная терапия (диурез сохранен более 30 мл/ч): • Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным включением декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллоидов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика продолжается до появления светлой мочи. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение канальцев солянокислым гематином. • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг. • Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом противопоказаний! • Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл). • Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД. • Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут. • Коррекция острой коагулопатии. • В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл. 2) Медикаментозная терапия (диурез менее 30 мл/ч): • Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. • Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов гемолиза. • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цито-мак 35 мг. • Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных противопоказаний. • Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл). • Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг. • Коррекция острой коагулопатии. • В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл. При развитии ОПН перевод больного в отделение острого гемодиализа возможен только после устранения внутрисосудистого гемолиза. Наиболее распространенные ошибки: проведение фоpсиpованного диуреза без пpедваpительного введения бикарбоната натрия; тpаспоpтиpовка больной при явлениях массивного внутрисосудистого гемолиза; консервативное ведение ОПН в стадии олигоануpии; избыточная гидратация в стадии олигоануpии. Компоненты крови: 1)эритроцитарная масса 2)отмытые эритроциты 3)плазма 4)концентрат тромбоцитов 5)лейковзвесь. Показания к применению: - Острая кровопотеря около 30% и более ОЦК; - Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; - Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др.). - Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния). Плазма. Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др. Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций. Препараты крови: 1. Белковые препараты комплексного действия: а) альбумин; б) протеин; 2. Корректоры свертывающей системы: а) криопреципитат - с целью гемостаза; б) фибриноген; в) фибринолизин - для растворения тромбов; г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин; 3. Препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины (противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафилококковый), гамма-глобулин и др. Отмытые эритроциты. Получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови). Развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдрома трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца. Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс.ЕД. 2. Электротравма. Местные и общие явления. Оказание первой помощи. Лечение. Под ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ понимают комплекс измене¬ний в организме пострадавшего при воздействии элек¬трического поля. КЛИНИКА В зависимости от характера развивающихся наруше¬ний принято разделять поражения электрическим током на местные (электроожоги) и общие (электротравма) симптомы. Эти нарушения очень часто сочетаются. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ Возникающие при поражении током знаки тока характеризуются сле¬дующими признаками. ¦Отмечаются обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки су¬хого некроза округлой или линейной формы, а иногда в виде от¬печатка проводника. В центре — втяжение, края приподняты. Во¬лосы скручены. ¦Гиперемия вокруг практически отсутствует. ¦Нет болевых ощущений. ¦Может иметь место металлизация пораженных участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника. Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается дол¬го как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснаб¬жения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов. Осложнением электроожогов является вторичный некроз тканей из- за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. При поражении молнией образуются знаки молнии — древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов — паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Прева¬лируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и цен¬тральной нервной системы. Частота сердечных сокращений обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжен, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжелых случаях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообра¬щения. Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулату¬ры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания и к разви¬тию асфиксии. Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитос¬ти, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуж¬дении. Характерно наличие парезов, параличей и невритов. При су¬дорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрес¬сионные и отрывные переломы костей. При тяжелых поражениях отме¬чается потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недоста¬точности функции печени и почек. Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током яв ¬ляются фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы. В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, — то есть на¬блюдается крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Не¬смотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному раз¬витию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимацион¬ные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоче¬нения. ЛЕЧЕНИЕ При электротравме большое значение имеет своевре¬менность мероприятий. Во многом успех лечения определяется качеством оказания первой помощи. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ При оказании первой помощи необходимо осуществить следующие мероприятия: 1.Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контак¬та с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадав¬шего можно только после обесточивания электрической сети или в спе¬циальном изоляционном костюме (резиновые перчатки и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуется сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и оттащить тело, взяв его за края одежды. 2.Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (признаки клинической смерти). 3.Наложить сухие асептические повязки на область ожогов. 4.Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожого¬вый центр). МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение электротравмы проводится в соответствии с глубиной и ха¬рактером повреждения тканей. Наиболее часто развиваются некрозы, особенностью которых является длительное отторжение струпа и низкие репаративные способности. Методом выбора поэтому является ранняя не¬крэктомия. Иногда эту операцию выполняют в несколько этапов. При обугливании конечностей возможно выполнение ампутации. После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протео- литическими ферментами. Кожную пластику выполняют редко, так как обширных некрозов практически не бывает. Производят ее обычно в поздние сроки, после полного отторжения некротических тканей. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока проводится противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты). В остальном методы лечения электрических и термических ожогов принципиально схожи. |