Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
Показания к проведению инфузионной терапии. · Корригирующая терапия (коррекция острых нарушений метаболизма): гиповолемия, дегидратация, метаболический декомпенсированный ацидоз, гипонатриемия, гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия. · Поддерживающая терапия: обеспечение водой, электролитами и витаминами; обеспечение энерго- и пластическим субстратом (парентеральное питание). Билет 30 1. Местная анестезия: инфильтрационная и регионарная. Методика проведения. Местная анестезия-выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга, при этом сознание больного сохранено.Подразделяется на три самостоятельных вида: 1) рецепторную, 2) проводниковую, 3) корешковую анестезию. РЕЦЕПТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 1)Поверхностная (терминальная или контактная) анестезия.Применяют только для обезболивания слизистых оболочек путем их смазывания анестезирующим, веществом, например при заболеваниях уха, горла, носа, в офтальмологии, а также при эндоскопических исследованиях. Можно не только смазывать, но и опрыскивать или вводить капельным путем. Например, при фиброгастроскопии при операции на миндалинах. Для указанных целей используют 0,25-3% растворы дикаина, 2- 5% раствор лидокаина. Новокаин нужно использовать 5-10% раствор. 2)Инфильтрационная анестезия.В основе-пропитывание тканей анестезирующим веществом в области операции. Анестезирующее вещество (0,25% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) приходит в соприкосновение с нервными окончаниями и нервными стволами, вызывая прерывание болевых импульсов идущих по ним. Пропитывают кожу анестетиком с помощью тонкой иглы, образуют «лимонную корочку».Затем, заменив толстой иглой, продолжают пропитывание глубжележащих тканей послойно: подкожную жировую клетчатку, фасцию, мышцы. Иифильтрационную анестезию в области операции проводят линеарно (строго по кожному разрезу) с 1 —2-х точек, ромбовидно (с 4-х точек) и циркулярно, например на конечности. 3)Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата).Анестезию проводил послойным введением 0,25% раствора новокаина под давлением, что обеспечивало хороший контакт анестетика с рецепторами и нервными стволами. Вводил большие количества раствора новокаина (1,5-2 л),создавая тугой инфильтрат.Особенности:1.Слабый раствор новокаина 0,25% 2.Послойное введение3.Тугой инфильтрат.4.Поэтапность.5.Гидропрепаровка(грыжесечение) Максимальная доза новокаина за 1 час работы не более 2,0 сухого вещества. ПРОВОДНИКОВАЯ (РЕГИОНАРНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ основана на прерывании проведения нервных импульсов (чувствительности) по нервным стволам на некотором расстоянии от места, операции. Для этого анестезирующее вещество вводится в непосредственной близости нервного ствола в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии.Обычно применяют 1-2% раствор новокаина, 0,5-2% р.лидокаина, 1-2% раствор тримекаина.Анестетик можно вводить периневрально (вокруг нерва) и эндоневрально (в нервный ствол). При эндоневральном пути введения анестезия наступает быстрее (5 мин).В зависимости от места прерывания болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой (или регионарной) анестезии: стволовую, внутривенную, внутрикостную, плексусную (анестезию нервных сплетений), корешковую, паравертебральную (анестезию нервных узлов), спинномозговую и перидуральную.1) Проводниковая анестезия по методу Лукашевича-Оберста.На основание пальца накладывается жгут. Вкол иглы делают на уровне 1 фаланги в тыльно-боковой поверхности и вводят анестезирующий раствор, последовательно обезболивая кожу, подкожную клетчатку, затем к нервному стволу. Анестезию делают с 2-х точек.На обе стороны достаточно 5-8 мл 1% раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.Показания: операции на пальце по поводу панариция, фибромы, гигромы и т.д.2)Проводниковая анестезия по Брауну-Усольцевой.3)Блокада межреберных нервов.Положение больного сидя. Анестезию проводят по линии параллельной позвоночнику, проходящей через середину между линией остистых отростков грудных позвонков и линией по внутреннему краю лопатки в соответствующих межреберьях. Вводят 5-10 мл 1,0% раствора новокаина.Показания: межреберная невралгия, переломы ребер, оперативные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.4)Внутривенная регионарная анестезия-конечность приподнимают, больной лежит на спине. С пальцев на конечность туго накладывают эластичный бинт (для обескровливания конечности). Проксимальнее предполагаемого места оперативного вмешательства накладывают жгут для прекращения артериального кровотока.После снятия эластичного бинта дистальнее места операции накладывают второй обескровливающий жгут. Между жгутами в вену вводят 50-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и. блокирует чувствительность нервных окончаний.Показания:операции на конечностях.5)Внутрикостная анестезия-разновидность внутривенного регионарного обезболивания. Обезболивающий раствор вводится в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом.Больной лежит, конечность поднята высоко. Выше места; предполагаемой, операции накладывают жгут. После обезболивания мягких тканей 0,25% раствором новокаина толстую иглу с мандреном вводят в кость через возвышение.Иглу вводят вращательным движением, мандрен извлекают и вводят 100-150 мл 0,5% раствора новокаина.Показания: операции на конечностях в ортопедии и травматологии.Противопоказания: тромбофлебит, слоновость.Осложнения:при быстром снятии жгута - явление коллапса.6)Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Кулен-кампфу.Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз.Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, к наружи от пульсирующей подключичной артерии, перпендикулярно к коже, в направлении остистых отростков I-II грудных позвонков. Иглу вводят до упора в 1 ребро, затем несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и скользя по верхнему краю 1 ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения.Ввод. 20-50 мл 1% раствора новокаина, раствор лидокаина 30-40 мл, 2% раствор мепивакаина 20 мл.Показания: операции на верхних конечностях.Осложнения: повреждения сосудов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи.7)Паравертебральная анестезия.Блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода из межпозвоночных отверстий. При этом анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов. Вводят 5-!0 мл 1,0% раствора новокаина.Возможные осложнения:1)прокол плевры с развитием пневмоторакса,2)попадание иглы в брюшную полость, 3) попадание иглы в межпозвоночное отверстие и введение анестетика в перидуральное пространство.Показания:операции на грудной клетке и в брюшной полости. В целом применяется редко. III.КОРЕШКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ:СПИНОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ(субарах,люмбал)Разновидность проводниковой анестезии. После спинномозговой пункции анестетик вводится в субарахноидальное пространство. Здесь нервные корешки лишены твердой мозговой оболочки, поэтому анестетик быстро связывается с нервными корешками, блокируя как чувствительные, так и двигательные волокна.Используется 5% раствор новокаина 2 мл, 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина, 5% раствор лидокаина, 4% раствор мепивакаина, 15% раствор аметокаина и 0,5% раствор бупивакаина.Подготовка обычная как при других анестезиологических пособиях, но нельзя вводить гипотензивные средства. За 30-40 минут вводят 1 мл 5% эфедрина и 2 мл 20% раствора кофеина.Техника: больной сидит поперек операционного стола, голову пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается зазор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спинномозгового канала с прокалыванием твердой мозговой оболочки, не выше (1 поясничный позвонок).Набирают 8 мл спинномозговой жидкости в шприц, смешивают ее с 1 мл 5% эфедрина, плавно вводят обратно, через 5 минут вводят анестетик, больного укладывают на спину, головной конец на 15 градусов ниже ножного (предупреждает недостаточность кровообращения головного мозга).Особенности:1.Анестетик смешивается с ликвором и в зависимости от положения больного анестетик может переместиться в проксимальном и дистальном направлении и вызывать анестезию соответствующего сегмента.Для повышения уровня анестезии делают пассаж-извлекают 3-4 мл ликвора с анестетиком и вводят обратно. Можно пассаж повторять.2.Перемещение анестетика зависит от его концентрации. При высокой - движется вниз, к крестцу, при низкой концентрации - вверх, т. е. плотность анестетика больше или меньше, чем плотность ликвора.3.Вначале выключаются чувствительные волокна, затем двигательные.4.При спинномозговой анестезии наступает блокада пре-ганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков.Блокада симпатических ганглиев.и преганглиозных симпатических волокон ведет к параличу вазомоторов в зоне обезболивания, при этом артериолы расширяются, происходит в них депонирование крови, уменьшение ОЦК и снижение АД.Чем выше уровень анестезии, тем сильнее выражена гипотензия, снижение АД.Показания спинномозговой анестезии: операции на органах брюшной полости, операции на желудке, печени, желчном пузыре, кишечнике, прямой кишке, нижних конечностях.Противопоказания:1)деформации позвоночника поясничной области;2)гнойничковые заболевания кожи спины;3)деформации позвоночника;4)травматический шок;5)постгеморрагический коллапс;6)сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД;7)психические заболевания;8)непереносимость местных анестетиков;9)декомпенсированные пороки сердца;10)частые головные боли в анамнезе; 11)перенесенный инфаркт миокарда.Осложнения:1)Снижение АД и коллапс.Лечение-эфедрин 5% - 2мл в/в; переливание крови и кровезаменителей; поднимают ноги, бинтуют их для централизации кровообращения; вводят сосудосуживающие препараты (0,5-1,0 мл эфедрина).2)Нарушение дыхания (до остановки).Причина-перемещение анестетика в краниальное направление, блокада двигательных корешков спинного мозга, инервивующих дыхательную мускулатуру (диафрагму, межреберные мышцы, но не из-за влияния анестетика на дыхательный центр).Лечение - ИВЛ, переливание крови, кровезаменителей, введение сосудосуживающих препаратов, лобелии, цититон.3)Головные боли. Причина - ликворея в перидуральное пространство, ликворная гипотензия, кровоизлияние в субарахноидальное пространство, следы химического загрязнения анестетика.Лечение - амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы, изотонического раствора.4)Парезы и параличи глазодвигательных нервов.5)Гнойный менингит (редко).Лечение - антибактериальные средства, дезинтоксикационная терапия. ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ(экстрадурал,парадурал)-Это обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком. Обезболивание наступает на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства.Наступает обезболивание через 30-40 мин.Введенный в перидуральное пространство анестетик, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, где омывает корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы и узлы симпатического пограничного ствола, вызывая их блокаду.Положение больного при перидуральной анестезии такое же, как и при спинномозговой анестезии. Техника-прокалывается только наружный листок твердой мозговой оболочки с учетом сегмента, иннервирующего зону операции.После того, как игла попала в перидуральное пространство вводят пробную дозу анестезирующего раствора (3-5 мл 0,3% раствора дикаина), достаточного для спинномозговой анестезии. Выжидают 5 мин. Если за это время не наступило анестезии, то раствор попал в перидуральное пространство. Можно ввести остальную дозу анестетика (0,3% дикаин 20-30 мл). Анестезия наступает через 30-40 мин. и длится 4 часа.С целью продления перидуральной анестезии можно ввести в перидуральное пространство катетер и вводить анестетик дробно в послеоперационном периоде.В качестве анестетика, кроме дикаина, можно использовать относительно новые антисептические средства: 0,75% лидокаин 15—20 мл; 3% раствор тримекаина 30—50 мл; в странах Европы и Азии применяют 0,5%,. бупивакаина 50-80 мл; которые вводят в перидуральное пространство. Показания к перидуральной анестезии: те же, что и для спинномозговой анестезии - 1) ожирение, 2) легочные и сердечные заболевания, 3) деформации дыхательных путей, которые могут затруднить общую анестезию.Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции спинномозгового канала; 2) генерализованная инфекция; 3) тяжелый шок; 4) идиосинкразия к местным анестетикам; 5) заболевания и искривления позвоночника; 6) глубокая артериальная гипотония; 7) заболевания центральной и периферической нервной системы.Осложнения1) прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки и субдуральное введение анестезирующего вещества (большее количество), рассчитанного на перидуральную анестезию.2)падение АД,паралич дыхания возможны при попадании анестезирующего вещества в субдуральное пространство в результате прокола твердой мозговой оболочки и при высокой перидуральной анестезии.Лечение осложнений как при осложнениях спинномозговой.Достоинства:1)безопасность2)длительная анестезия3)хорошая релаксация мышц4)не влияет на дыхание и кровообращение5)постепенно выходит из анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (сакральная,каудал,крестцов,перидурал)-разновидность перидуральной анестези, отличающаяся только местом пункции и введения анестезирующего вещества, которое вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца.Положение больного коленно-локтевое или на боку с приведенными ногами к туловищу. После анестезии кожи, подкожной клетчатки, прокалывают крестцовокопчиковую связку, иглу проводят в крестцовый канал на глубину 5-6 см. Удаляют мандрен иглы, если нет истечения спинномозговой жидкости, то игла находится в перидуральном пространстве. Вводят анестезирующий раствор (2% раствор новокаина или 0,15% раствор дикаина) в количестве 30 40 мл.Показания: операции на прямой кишке, промежности, мочеточниках, мочевом пузыре, предстательной железе, при гинекологических операциях.Противопоказания:как при перидуральной анестезии.Разновидности регионарной анестезии:1.Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Применяется при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь), при острых заболеваниях органов брюшной полости (острый холецистит, панкреатит).2.Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Применяется при травмах грудной клетки и ее органов.3.Блокада по Школьникову. Применяют при переломах костей таза (0,25% раствор новокаина 400—600 мл).4.Новокаиновые блокады места перелома костей (1% раствор новокаина 20-30 мл.)Сочетание местной анестезии и общей анестезии(Операция по поводу острой кишечной непроходимости.Инкубационный наркоз+новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки)Противопоказания местной анестезии:1)Дети(возбудимы).2)Эмоциональные люди с лабильной нервной системой3)Непереносимость анестетиков. 2. Классификация отморожений. Симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Существует несколько классификаций отморожений по различным принципам. ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ НИЗКИМИ ТЕМПЕРАТУРАМИ Среди поражений холодом выделяют: 1.Острое поражение холодом: ¦замерзание (поражение внутренних органов и систем), ¦отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общи¬ми изменениями). 2.Хроническое поражение холодом: ¦холодовой нейроваскулит, ¦ознобление. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ ОТМОРОЖЕНИЯ В зависимости от механизма гипотермического воздействия разли¬чают отморожения ¦от действия холодного воздуха, ¦контактные отморожения. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморо¬жений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожо¬гах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени). I степень — признаки некроза кожи не определяются. IIстепень — некроз всех слоев эпителия. IIIстепень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под¬кожную клетчатку. IVстепень — омертвение на глубину всех тканей конечности. КЛИНИКА Клинические проявления при отморожении определя¬ются периодом течения патологического процесса и глубиной поражения. ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ Различают два периода: ¦дореактивный (или скрытый), ¦реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде. а)Дореактивный период Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появ¬лению парестезий: покалывание и жжение в области поражения. Затем на¬ступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов. Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом пе¬риоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше разрушенных тканей. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток. б)Реактивный период С началом согревания конечности начинается реактивный период, в котором выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток). После согревания тканей до их обычной температуры в поврежден¬ных участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа стано¬вится цианотичной. Появляется и нарастает отек. Наступают выражен¬ные разнообразные нарушения чувствительности — гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холо¬да). Местные изменения, по которым можно судить о гибели тканей, вы¬являются не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определен¬ной степени отморожения. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ ОТМОРОЖЕНИЯ а)I степень Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пу¬зырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (не¬сколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню). б)II степень По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели. в)III степень На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели ра¬невая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпи¬телизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика. г)IV степень Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркацион¬ная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация по¬гибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с вы¬ступающей в центре костью, что требует реампутации. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности орга¬низма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде — токсемией, а позднее — септикотоксемией. В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состоя¬ние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинами¬ка и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамичес- кие изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т. д.). Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ран¬ним способом определения тяжести состояния пациента. В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после со¬гревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным. При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторо¬го улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома ток¬семии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. На¬блюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозговой ткани. При оценке системы кровообращения выявляются признаки вегето- сосудистой дистонии, нарушение ритма, приступы кардиалгии, сниже¬ние сократительной способности миокарда, изменения свертывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение време¬ни фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину). Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстрой¬ства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации. Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, по¬вышается активность трансаминаз. При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина прак¬тически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни. |