Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
3. Общая гнойная инфекция (сепсис).Классификация и патогенез. Бактериальный шок. Волчья пасть-врожд.деформация,разрыв, расщелина в средней части нёба, возникающая вследствие незаращения двух половин нёба в период эмбрионального развития.Мб поражена лишь часть нёба (например, только мягкое нёбо или язычок нёба), или же расщелина может проходить по всей длине, сочетаясь с билатеральными расщелинами в передней части верхней челюсти; нередко такие дети рождаются с расщелиной губы.Различ.4формы:незаращение мягкого нёба,незаращение мягкого и части твердого нёба,полное одностороннее незаращение мягкого и твердого нёба полное двухстороннее незаращение.В большинстве случаев причина рождения такого ребенка-наследственность.Весомыми факторами риска пренатального периода считаются алкоголь, курение, возраст матери (роды после 35 лет). Расщелина верхней губы и нёба возникает в первые два месяца беременности, когда формируются челюстно-лицевые органы.Факторы, способствующие возникновению такой анатомической особенности, можно разделить на несколько групп.Генет.предпосылки.Ряд комплексных заб.могут иметь в составе особенностей типичной клинической картины варианты расщепления губы и\или нёба, например: синдром Ван дер Вуда, синдром Стиклера, синдром Лойса-Дитца.Средовые воздействия пренатального периода:гипоксия на ранних сроках (в т.ч.являющаяся следствием матер.курения,употреб.алкоголя,использования определенных препаратов против артериальной гипертензии),подверженность организма матери воздействию пестицидов,несбаланс.рацион питания, противосудорожные препараты, соединения натрия, воздействие свинца.Основной причиной рождения детей с расщелиной лиц.К ним относятся:химические факторы (22,8 %),психические (9 %) и механические воздействия(6 %) травмы,биологические (5 %) и физические (2 %) воздействия.ЛЕЧЕНИЕ:хейлопластика-коррекция верхней губы и уранопластика-коррекция нёба. Заячья губа (хейлосхизис)челюстно-лицевой порок,образ.во внутриутроб.период развития ребенка.Основ.признак-отсут.полного сращения тканей верх.челюсти с носовой полостью(губа расщеплена надвое)+проблемы с приемом пищи и речью.Образ.в первые 2мес формиров.эмбриона,когда происх.закладка основ.органов,в т.ч.формирование челюстно-лицевой ткани.Причины-генет.мутац.характер,связанный с изменением TBX22-гена.Провоцир-е факторы(во время беремен):тяжелый токсикоз;частые стрессы;прием сильнодействующих мед.препаратов,алкоголь;употреб.наркот.вещ-в;курение;радиац.воздействие;инфекции,перенес.во время берем;возраст матери(чем старше мать,тем выше риск появления генетически обуслов.болезней)Разновидности:полная форма з.г,неполная(частичная).Одностороннее расщепление представляет собой углубление в области верхней губы,когда отсутствует сращение носового (среднего) и правого верхнечелюстного отростков.Размер и глубина такой заячьей губы может быть различной и затрагивать либо только мягкие ткани губы, либо еще и кости верхнй челюсти.Может сопров.деформацией носа, расщелинами неба,быть изолированным дефектом.ЛЕЧЕНИЕ:пластичес.коррекция(хейлопластика,ринохейлопластика,ринохейлогнатопластика)Хейлопластика - оперативное вмешательство, требующее проведения предварительного медицинского обследования ребенка.В ходе операции производится репозиция и соединение тканей. После завершения хейлопластики, для того, чтобы максимально защитить швы, в полость носового хода на непродолжительное время вставляется тампон, изготовленный из марлевого материала. Далее тампон извлекается и в носовой ход вставляется специальная трубочка, на период до 3 месяцев после проведения операции.Операционные швы снимаются, как правило, в течение 10 дней с момента завершения хирургического вмешательства. В большинстве случаев после проведения хейлопластики требуются дополнительные медицинские манипуляции для полного устранения остаточных явлений заячьей губы.Ринохейлопластика представляет собой более сложное лечение, когда требуется не только лечение заячьей губы, но и коррекция мышц ротовой области, а также хрящей носа.Ринохейлогнатопластика применяется в случаях, когда нарушения лицевого скелета имеют тяжелую степень, и существует необходимость устранения патологии альвеолярного отростка. Кроме того, ринохейлогнатопластика формирует нормальный мышечный каркас ротовой области.Заячья губа после операции обычно устраняется полностью в 85-90% случаев. Результаты проведенной операции (как функциональные, так и эстетические) оцениваются спустя 12 месяцев со дня ее проведения. Мозговая грыжа Врожденное выпячивание содержимого черепа различного размера и формы, сообщающееся с его полостью через отверстие в костях.Относ.к порокам развития из эмбриональных зачатков вследствие неполного отделения мозговой трубки от экто-дермального листка. Порок развития должен быть отнесен к ранним периодам утробной жизни, когда происходит закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Часть мозга остается вне полости черепа, так как развитие последнего нарушается. Мозговые пузыри оказываются непокрытыми мезобластом, из которого образуются кости черепа. Таким образом, часть мозгового вещества, составляющая грыжевое выпячивание, не находилась в черепной коробке и развивалась вне ее.Мозговые грыжи располагаются в типичных местах, обычно по средней линии черепа. Отверстия в костях находятся спереди в области переносицы, сзади — в затылочной области и образуют канал различной величины, в зависимости от степени недоразвития кости.В завис.от содержимого м.гр.по анатом.признакам делят на три группы:1.Менингоцеле (meningocele) — опухоли, состоящая из мозговых оболочек, наполненных жидкостью, но не содержащая мозгового вещества.2.Энцефалоцеле (encephalocele) — опухоль из плотной ткани различного строения, но главным образом из. мозгового вещества, которое часто резко изменено.3.Энцефалоцистоцеле (encephalocystocele)—опухоль, содержащая мозговую ткань, с полостью, наполненной жидкостью. При больших грыжах полость может сообщаться с желудочком мозга. При передних грыжах она сообщается с передним, а при задних — с задним рогом бокового желудочка.КЛИНИЧески:Выпячивание, состоящее из оболочек мозга, мозгового вещества и спинномозговой жидкости, покрыто растянутой, часто рубцово измененной кожей. При ощупывании опухоль может быть в различной степени напряжена, в зависимости от состояния больного в момент обследования; при плаче и беспокойстве напряжение может увеличиваться. В отдельных случаях опухоль пульсирует, что говорит о широком сообщении ее ножки с полостью черепа. Надавливание на опухоль повышает внутричерепное давление и вызывает неприятные ощущения у ребенка(мб судороги)ЛЕЧЕНИЕ:оперативное.Случаи,когда выпадают большие участки мозга,что сопров.расстройством со стороны н.с.(микроцефалия или гидроцефалия),не подлежат оператив.вмешательству.Водянка мозга после операции всегда быстро увелич,приводит к смерти+противопоказание-дополнит.уродства,делающие нежизнеспособными.Не следует производить у ребенка моложе 2—3 лет. Билет 28 1. История развития антисептики и асептики. Бессилие хирургов перед инфекционными осложнени¬ями было просто устрашающим. Так, у Н. И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845 г.), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852 гг., 159 погибли в ос¬новном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скон¬чались 300 больных. Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена ве¬ликий русский хирург Н. А. Вельяминов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал: «Видел блестящие операции и... царство смерти». Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике. Это уче¬ние возникло не на пустом месте, его появление было подготовлено це¬лым рядом событий. В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выде¬лить пять этапов: ¦ эмпирический период (период применения отдельных научно не обоснованных методов), ¦ долистеровская антисептика XIX века, ¦ антисептика Листера, ¦ возникновение асептики, ¦ современная асептика и антисептика. ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД Первые, как мы теперь называем «антисептические методы», мож¬но обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры. ¦ Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны. ¦ Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касать¬ся раны руками. ¦ Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала. Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по пре-дупреждению гнойных осложнений начались значительно позже — лишь в середине XIX века. ДОЛИСТЕРОВСКАЯ АНТИСЕПТИКА XIX ВЕКА В середине XIX века еще до трудов Дж. Листера ряд хирургов стал ис¬пользовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в раз¬витии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов. а) И. Земмельвейс Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил воз¬можность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с сеп¬тическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занима¬лись также в анатомическом театре). Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабаты¬вать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в на¬чале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следу¬ющий год — до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был поме¬щен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ра¬нения пальца во время выполнения одной из операций. б)Н. И. Пирогов Н. И. Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был в полшаге от создания учения об антисептике. Еще в 1844 г. Пирогов писал: Ют нас недалеко то время, когда тщательное изучение травма¬тических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление» (miasma — загрязнение, греч.)> Н. И. Пирогов почтительно отнесся к тру¬дам И. Земмельвейса и сам, еще до Листера, применял в отдельных случа¬ях для лечения ран антисептические вещества (азотнокислое серебро, хлор¬ную известь, винный и камфорный спирт, сернокислый цинк). Работы И. Земмельвейса, Н. И. Пирогова и других не могли совершить переворот в науке. Такой переворот мог быть осуществлен только при по¬мощи метода, основывающегося на бактериологии. Появлению листеров- ской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863 г). АНТИСЕПТИКА ЛИСТЕРА В 60-е гг. XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, озна¬комленный с работами Луи Пастера, пришел к выводу, что микроорганиз¬мы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал ис¬пользовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причи¬нах нагноения>>, в которой были изложены основы предлагаемого им ан¬тисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в пол¬ном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий. Антисептические мероприятия по Листеру: ¦ распыление в воздухе операционной карболовой кислоты; ¦ обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты; ¦ обработка тем же раствором операционного поля; ¦ использование специальной повязки: после операции рану зак¬рывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами. Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кисло¬ты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Лис¬тер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики. Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Осо¬бую роль в распространении листеровской антисептики в России сыгра¬ли Н. И. Пирогов, П. П. Пелехин и И. И. Бурцев. Н. И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал «antiseptica в виде впрыски¬ваний». Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознако¬мился с трудами Листера, стал горячо проповедовать антисептику в Рос¬сии. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России. Нужно сказать, что такие работы были и раньше, но они долго не выхо¬дили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов. Иван Иванович Бурцев — первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в России в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И. И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сто¬ронниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисеп¬тическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга заставляло порой хи¬рургов усомниться и в ценности самого метода. Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептичес¬кий метод «листерированием». Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько мик¬робы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисеп¬тическое средство само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани ». На смену листеровской антисеп¬тике постепенно пришла асептика. ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСЕПТИКИ Успехи микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха выдвинули ряд но¬вых принципов в основу профилактики хирургической инфекции. Глав¬ным из них было не допускать загрязненности бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного мате¬риала, белья и пр. Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух ученых: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя после¬днего увековечено названием бикса — коробки, до сих пор использую¬щейся для стерилизации —- бикс Шиммельбуша. На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. прин¬ципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Для стерилизации перевязочного материала-использовалась преж¬де всего высокая температура. Р. Кохом (1881 г.) и Э. Эсмархом был предложен метод стерилизации текучим паром. В то же время в России JI. JI. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна сте¬рилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав. В том же 1884 г. А. П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был пар солевого раствора, кипев¬шего при 108С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга при¬надлежит российским хирургам М. С. Субботину и JI. JI. Левшину, со¬здавшим по существу прообраз современных операционных. Н. В. Скли- фосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязненности операций. После сказанного выше, да и зная современное положение дел, весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887 г.): «Вооруженный антисептическим методом, я готов делать опе¬рацию в железнодорожной уборной», но оно еще раз подчеркивает огром¬ную историческую значимость листеровской антисептики. Результаты асептики были столь удовлетворительными, что применение антисептических средств стало считаться излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено. СОВРЕМЕННАЯ АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфициро¬ванных ран» Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфек¬ционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем кар¬боловая кислота. Подобные же вещества стали использоваться для обра¬ботки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима. В результате распространения асептического и антисептического ме¬тодов тот же Теодор Бильрот, еще недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сей¬час самый рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность по России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. — 2,1%. В современной асептике и антисептике широко используются терми¬ческие способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентге¬новские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических ан¬тисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией. |