Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
Травматический остеомиелит – одно из осложнений переломов челюстей, наиболее часто встречается на нижней челюсти, верхняя челюсть поражается намного реже. Данная патология – это инфекционное гнойно-некротическое воспалительное заболевание неповрежденной при травме костной ткани челюсти, развивается на удалении от щели перелома. Острый процессВ начале острой фазы данного вида остеомиелита общие симптомы выражены не сильно, что обусловлено постепенным распространением инфекции в костную ткань. Через несколько дней поднимается температура, нарушается сон и аппетит, появляется головная боль и потливость. Пациент жалуется на усиление болезненных ощущений в области перелома, отмечает появление неприятного запаха изо рта. При переломах нижней челюсти некоторые пациенты чувствуют онемение кожи подбородка и щеки (симптом Венсана). При обследовании больного обнаруживается отек и инфильтрация мягких тканей, локализующихся в области перелома. Впоследствии развиваются абсцессы и флегмоны. Из лунки удаленного зуба или из карманов рядом стоящих зубов может выделяться гнойный экссудат. Хронический процессПосле лечения острого остеомиелитического процесса общее состояние пациента значительно улучшается, однако полного излечения не происходит, и заболевание перетекает в хроническую форму. Характерным симптомом данной формы остеомиелита является наличие свищевых ходов, как на слизистой оболочке (обычно рядом с линией перелома), так и на кожной поверхности. Также при хроническом процессе происходит деструкция костной ткани с образованием секвестров – отторгнувшихся участков кости. Однако в челюсти происходят не только деструктивные, но и репаративные процессы, что приводит к образованию новой костной ткани и, как следствие, изменение конфигурации лица. Острая форма требует проведения первичной хирургической обработки гнойных очагов, удаления зуба, расположенного в щели перелома, надежной иммобилизации отломков, а также комплексной противовоспалительной терапии (антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая). При хроническом процессе основные усилия должны быть направлены на профилактику развития острой воспалительной реакции и укрепление иммунитета больного. Назначается витаминотерапия, физиотерпевтические процедуры (УВЧ), полноценное питание (по белкам, жирам и углеводам).Обязательно проведение секвестрэктомии – удаления секвестров. 4. Виды операций. Срочные и несрочные, радикальные и паллиативные. Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре. Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем). Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения. Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункцияперикардиального мешка при острой тампонаде сердца. Срочные Производятся в первые часы поступления встационар. Так, при постановке диагноза «острый аппендицит» больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации [источник не указан 1682 дня]. Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций и снижению их эффективности Билет 24 1. Неингаляционный наркоз. Роль отечественных ученных в разработке наркоза. Показания и противопоказания. Преимущества и недостатки. Наркоз, достигаемый введением наркотических веществ,минуя дыхательные пути.В зависимости от того, каким путем вводится анестетик,н.н.делится на внутривенный,внутрикостный,подкожный,прямокишечный,достигающийся введением вещ-в в серозные полости (плеврал.,брюшн.) В основном это в\в-й наркоз-применяется как вводный наркоз,при других видах обезболивания, а также самостоятельно при операциях на лице, шее, голове, когда местная анестезия не выполнима, а ингаляционный наркоз невозможен. Противопоказан при тяжелой интоксикации,сепсисе, при нарушении функции печени, почек. Вводят препарат капельно и фракционно, но не быстрее 200 капель в минуту - 10 кубов в начале, 25-30 капель в течение наркоза. Фазы наркоза: 1. Аналгезия; 2. Сон, без фазы возбуждения. Для внутривенного наркоза характерен вторичный сон после просыпания - появляется спокойный сон. Отрицательные черты барбитуратов:угнетение дыхат.деят-ти,недостаточ.обратимость эффекта,кумуляция,неблагоприятное влияние на сердце и гемодинамику,нет выраженного расслабляющего влияния на мышцы,токсические дозы мало отличаются от наркотических, возможно нарушение деятельности ЖКТ,неуправляемость. Раствором новокаина: раствор вводят 0,25% так, чтобы доза сухого вещества на кг веса в ед.времени не превышала общепринятых норм (от 0,4 до 3,2 мг: кг в минуту). Но бывают судороги, которые успешно снимаются, если это обезболивание проводится на фоне миорелаксантов. Для внутривенного наркоза чаще примен.преп-т ультракороткого действия-Сомбревин(пропандид). При внутривенном введении взрослым в дозе 8-10 мг/кг. вызывает немедленный наркоз, длящийся 4-5 минут.В клинических дозах токсичность минимальна, не вызывает патологических рефлексов,не угнетает дыхание,обеспечивает спокойный сон, быстрое пробуждение.Область применения: амбулаторные вмешательства, кратковременные хирургические операции, инструментальные пособия. В/ректальный наркоз Применяется для в/ректального введения: барбитураты, но в качестве базис-наркоза в/ректалыю вводят нарколан. Нарколановый - овертиновый, применяется как базис-наркоз ректально 3% раствор 60-80 мг чистого вещества на 1 кг веса вводят виалон. Передозировка ведет к остановке дыхания - коллапсу. Искусственная гибернация: «зимняя спячка». Она достигается введением в организм фармакологических средств, обладающих симпатическим, парасимпатическим, антигистаминным и седативным действием. Они получили название «литические смеси» (аминазин, дипразин, мепазин, этнзин, лидол и др ). Под влиянием этих препаратов угнетаются различные звенья центрального и периферического отделов Н. С., тормозится нейрорегуляция, снижается обмен, температура, дыхание и пульс урежается, снижается кровяное давление. Этот метод эффективен в профилактике послеоперационного шока. Подавление функции эндокринной системы, угнетение активности вегетативной нервной системы затрудняло не только проявление патологических, но и защитных реакций и поэтому нередко наблюдались кровотечения, падение давления и т. д., даже участились нагноения, воспаления легких. Поэтому искусственная гибернация не получила широкого распространения. Наркоз метаболитами (стероидный наркоз). В 1941 году выдающийся канадский ученый Селье, работая с различными гормонально активными препаратами, отметил их выраженное наркотическое действие и низкую токсичность. Но сильный гормональный эффект их сдерживал использование этих соединений в практике обезболивания (гормональные сдвиги). В 1951 году Лаубах с сотрудниками синтезировали соединения с выраженными наркотическими свойствами, сходное по химическому строению с гормональными (стероидными) веществами, но не обладающими гормональной активностью. По своей структуре эти вещества, близкие к естественным метаболитам организма. Полученный препарат выпущен для клинического применения под названием виадрил (пресурен) - вещество, близкое к многим гормонам и естественным метаболитам. Препарат малотоксичен. Но еще нет единого мнения о действии этого вещества на органы дыхания, сердечную мышцу. Виадрил влияет на функцию печени и почек, на обмен углеводов. Отрицательное свойство: выраженное влияние на стенки вен - образование тромбов и тромбофлебитов. Наркоз гамма-оксимасляной кислотой (метаболит). Другой препарат - оксибурат натрия - натриевая соль гамма- оксимасляной кислоты (ГОМК) испытан в 1-ом Ленинградском медицинском институте. Установлено, что ГОМК, проникая через гематоэнцефалический барьер, потенцирует действие наркотиков, аналгетиков и нейроплегиков. В ампуле по 10 мл 20% раствора в/в, кап. доза 70-90 мл на кг веса больного, растворив в 50-100 мл изотонического или 5% глюкозы. Клиника Кузина доказала, что ГОМК обладает достаточным наркотическим действием, при котором можно выполнить различные операции без дополнительных наркотизирующих препаратов. Оксибурат натрия не вызывает угнетения функции коры надпочечников, печени, почек, не снижает адаптационных сил организма, стабилизирует гемодинамические показатели во время операции. НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ-в\в,комбинированное применение нейролептика дроперидола и нарк.анальгетика фентанила.Быстрое наступление безразличия к окружающему,отсутствие двигат-го беспокойства,снижение выраженности вегетат.и метабол-х реакций.Компонент комбин-го наркоза или сочетается с местной анестезией.Часто проводится на фоне ИВЛ закисью азота.Характеризуется минимальным токсическим воздействием на организм, быстрой обратимостью действия препаратов, стабильностью гемодинамики, дает возможность применять НЛА при больших операциях. Методика: за 2 часа перед операцией больной получает транквилизатор 1) Седуксен; 2) за 40 минут до операции в/м 1 мг фентанила, 5 мг дроперидола и 0,5 мг атропина; 3) вводный наркоз осуществляется в/в введением дроперидола - 0,3-0,4 мг на 1 кг веса, а спустя 3-4 минуты - 0,008 мг на кг веса фентаннла. Наркоз поддерживают закисью азота и кисл. в соотношении 2:1. 2. Привычные, застарелые и патологические вывихи. Методы лечения. Вывихом (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей. Выделяют также подвывих - неполное смещение суставных поверхностей. Различают несколько видов вывихов. Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Такое деление во многом условно, так как среди врожденных деформаций основное значение имеет врожденный вывих бедра, по сути своей являющийся нарушением развития тазобедренного сустава. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания. По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель). Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно. Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается привычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха связано с серьезными повреждениями при первичном вывихе суставной капсулы и вспомогательного аппарата сустава. Иногда имеются врожденные изменения. Привычные вывихи легко вправляются, но потом возникают вновь. Радикальное лечение привычных вывихов - операция по укреплению или коррекции вспомогательного аппарата сустава. Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов в различных суставах разная. Это связано с видом сустава, особенностями сочленяющихся поверхностей, объемом движений, прочностью и выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов). Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или суставными поверхностями) и закрытыми. Открытый вывих, как и все открытые повреждения, является показанием к оперативному лечению. Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к центральной. Исключениями являются вывих акромиального конца ключицы и вывихи позвонков. Диагностика вывиха Вывих диагностируется при наличии следующих данных: · травма в анамнезе с характерным механизмом, · болевой синдром, · деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте, · вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще - укорочение), · отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе, "пружинящая фиксация", при пассивном движении при попытке выведения конечности из вынужденного положения отмечается эластическое, пружинящее сопротивление, а затем она вновь принимает исходное положение. Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий с участками костной ткани, что существенно меняет тактику лечения. Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. При застарелых вывихах вправить их, как правило, можно только предприняв оперативное вмешательство. Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме. Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в травматологический пункт или приемный покой больницы, имеющей дежурную травматологическую службу. Вправление вывиха должен производить специалист - врач- травматолог, Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха. Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения, определяемые локализацией вывиха и характером смещения дистального суставного конца. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаются в объеме пассивные движения в суставе. Следует помнить, что манипуляции при вправлении вывиха требуют определенных усилий, но в то же время должны производиться аккуратно, не допуская грубых и резких движений. После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование, чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне сустава. Методы вправления вывихов Для примера рассмотрим возможные методы вправления вывиха плеча. Способ Гиппократа - Купера. Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. При этом раздается щелчок и головка плеча вправляется в суставную впадину. Способ Кохера. Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине, вывихнутая рука выступает за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения четырех этапов: 1 этап - врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности. 2 этап - продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. Нередко после выполнения этого этапа раздается щелчок и вывих вправляется. 3 этап - сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху. 4 этап - предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего. После выполнения 4 этапа раздается щелчок и восстанавливается объем пассивных движений. Способ Джанелидзе Пострадавшего укладывают на стол так, чтобы его край находился на уровне подмышечной впадины, при этом поврежденная рука свободно свисает вниз. Под голову подставляют отдельный столик. В таком положении пациент должен находиться 15-20 минут. За это время под действием веса конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого сустава, что облегчает последующие манипуляции по вправлению вывиха (такой же принцип используется при вправлении вывиха бедра). После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя руками и производит тягу вниз, сочетая ее с вращательными движениями. При этом происходит вправление вывиха. Оперативное лечение вывихов Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются: - открытые вывихи, - невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей), - застарелые вывихи, - привычные вывихи. Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении связок и капсулы сустава. При хирургическом лечении по поводу привычного вывиха используются специальные пластические операции на капсуле сустава, связках и сухожилиях с использованием как местных, так и аллогенных тканей. Иммобилизация и реабилитация После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели. Для этого используют гипсовые повязки или лонгеты. Через несколько дней они могут быть заменены на косыночную повязку (для плеча) или другие способы мягкой иммобилизации. Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, а возможность полной нагрузки достигается через 2-3 месяца. |