Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
3) Фурункул, карбункул. Клиника и лечение. Фурункул. Наиболее частая локализация фурункулов – затылочная область, ягодица, наружный слуховой проход, вход в полость носа, лицо. Клинические стадии развития фурункула - инфильтрат, формирование гнойного стержня, отторжение гнойного стержня, рубцевание. Лечение зависит от стадии гнойного процесса. Лечение фурункула в стадии инфильтрата – местно сухое тепло, УВЧ, лазеротерапия, обработка кожи спиртом и иодом. В стадии формирования гнойно-некротического стержня – механическое удаление стержня. Общее лечение не требуется. Осложнения фурункула – лимфаденит, лимфангит, абсцедирование, сепсис. Особенности течения фурункулов на лице. Фурункулез – заболевание, характеризующееся образованием многих фурункулов различных локализаций. Особенностью общего лечения фурункулеза явлыяется иммунокоррекция, местное лечение соответствует традиционным подходам. Карбункул – острое, гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк, реже стрептококк. Чаще развивается в пожилом возрасте, при сахарном диабете, на фоне интоксикации, авитаминоза. Основные локализации карбункула – задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина, поясница). Стадии карбункула – воспалительный инфильтрат, формирование зоны некроза, отторжение некроза, рубцевание. Показанием к оперативному лечению является безуспешность консервативной терапии в течение 2-3 дней, нарастание некроза, гнойной интоксикации. Операция при карбункуле направлена на удаление некротизированных тканей. Оперативное лечение карбункулов ввиду опасности осложнений следует осуществлять только в стационарных условиях, под общим обезболиванием. Общее лечение – антибактериальная терапия, дезинтоксикация терапия, иммунокоррекция, лазерное облучение крови. Наиболее тяжелые осложнения карбункула – сепсис, флегмоны 4) Современные методы диагностики опухолей. Для выявление или подтверждения диагноза «опухоль» используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Инструментальные: · Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, торакоскопия цистоскопия и др.), · Рентгенологический (рентгеноскопия, рентгенография, томография, ангиография, лимфография), · радионуклидный (сканирование, сцинтиграфия), эхосонографический, · КТ, · ЯМР Лабораторные: · Морфологический состав и биохимический состав крови, · Определение онокомаркеров, · Цитологический (мазок-отпечаток, пункционный экссудат), · Морфологический (биопсии: аспирационная, пункционная, инцизионная, эксцизионная). Билет 19 1. Показания к применению антибиотиков в хирургической практике. Возможные осложнения. +Пенициллин-имеет широкую область применения, наиболее употребим при лечении инфекций вызванных стафилококками(остеомиелит,бронхит,пневмония,фурункулез,мастит,менингит);испол.при заболеваниях от иных возбудителе(стрептококков,гонококков,пневмококков,дифтер.палочек,возб.сиб.язвы,спирохет)Малоэффективен при туберкулезе, малярии, при смешанных и грибковых инфекциях; может вызывать аллергические реакции даже при незначительных дозах, при больших-судороги и припадки. Цефалоспорины-более устойчивы к разрушительному воздействию защитных ферментов некоторых бактерий, способность устоять перед пенициллином; агрессивен по отношению к естест.бактериям ЖКТ; применяют при тяжелых случаях внутрибольничной инфекций, заражении от резистентных к старым АБ возбудителей. Стрептомицин-применяют при заб-х эндокардитом, ларинготрахеитом, менингитом; к данному антибиотику чувствительны бациллы Фридлендера, Пфейфера, Сальмонелла, вызывающие различные осложнения легких, мочеиспускательной системы, пневмонию, менингит+перитонит, инфекции желчных путей, абсцесс печени. Стрептомицин токсичен, ПЭ-глухота, нарушения вестибулярного аппарата, Недостаток-возбудители быстро «привыкают» к стрептомицину, становятся резистентными, поэтому применяют в комплексе с другими веществами. Хлорамфеникол и тетрациклины-подходят для внутреннего применения. Показания: брюшной и сыпной тиф, сифилис, пятнистая лихорадка, инфекции мочевых путей, венерич.лимфогранулема. Назнач.в случаях заб-я устойчивыми к пенициллину инфекциями и в случаях необх-ти именно пероральной(прием внутрь)терапии. Прочие АБ: большое значение для клинич.практики имеют тиротрицин, полимиксин(аэроспорин) и бацитрацин. Из-за высокой токсичности примен.как правило наружно. Для борьбы с грибковыми инфекциями подходят амфотерицин В, нистатин и гризеофульвин. Антибиотики имеют множество побочных эффектов. В этой статье приводится практически все, осложнения при приеме антибиотиков. Аллергические реакции — патологическое состояние, обусловленное сенсибилизацией организма антибиотиками. Характер их бывает разнообразным: реакция аллергического типа (шок, сывороточная болезнь); кожные реакции; органотропное действие антибиотиков в результате аллергизации. Чаще всего эти осложнения приписывают пенициллину. Число таких осложнений колеблется в широких пределах; по сводной статистике ВОЗ отмечается 1 случай смерти от анафилактического шока на 70.000 леченных пенициллином. Аллергологические свойства антибиотиков приписывают примесям гистаминоподобных веществ и способностям образовывать полные антигены при связывании их с белками крови. Анафилактический шок проявляется потерей сознания, резким падением артериального давления, исчезновением пульса. В принципе — это терминальное состояние, требующее реанимационных мероприятий. Иногда отмечаются коллаптоидные состояния. Кроме того, возникают нарушения психики: эйфория, ретроградная амнезия, растерянность, повышение температуры тела до 40?С, нарушение дыхания — одышка, потливость. Сывороточная болезнь — чаше проявляется в виде истинно аллергических реакций — крапивница — как один из симптомов. Кроме того, у этих больных выражены общие симптомы: высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боли в суставах. Кожные реакции: крапивница, эритематозные, буллезные сыпи. Ангионевротический отек Квинке и воспалительно некротические поражения кожи (феномен Артюса) возникают реже. Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко поддаются лечению: отмена антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, иногда кортикостероиды. Лечебные мероприятия при осложнениях аллергического характера определяются их видом, а срочность — тяжестью состояния. В случаях шока терапия строится по типу реанимационных мероприятий: Наложение жгута на конечность выше места инъекции препарата. Введение сосудорасширяющих средств: 1% раствор мезатона — 1,0; 5% раствор эфедрина — 1,0-2,0 мл; адреналин, норадреналин — 1: 1000 0,5 — 1,0 внутривенно или внутримышечно. При угнетенном дыхании: ингаляция кислорода, углекислоты, внутривенно — аминофиллин. В случае остановки дыхания — искусственное дыхание «рот в рот», а затем аппаратное, при необходимости — интубация. При клинической смерти — массаж сердца (закрытый или открытый), при отеке гортани — трахеостомия. Как можно раньше налаживается внутривенное введение противошоковых жидкостей, антигистаминных препаратов — димедрол, пипольфен, хлористый кальций. Эффективным средством при выведении больного из коллапса является введение гормонов: гидрокортизон, преднизолон — 50—100 мг; физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, сухая плазма, цельная свежая кровь, витамины, гаммаглобулин. При шоке, вызванном пенициллином введение пенициллиназы в дозе 800 тыс. ВД после выведения больного из коллапса. Иногда применяют нейролитические смеси: внутримышечно аминазин — 2,5 мл, промедол 2%, димедрол 2% по 2 мл. Токсическое действие антибиотиков проявляется в нескольких формах: Нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, невриты, полиневриты, нервно-мышечный блок). Токсическое действие на внутренние органы и систему кроветворения. Тератогенное действие антибиотиков. Поражение ЦНС — редкое осложнение. При назначении пенициллина отмечается в 1%. Возникают явления дезориентации, галлюцинаций, судорог, головных болей. Невриты и полиневриты чаще возникают со стороны слухового нерва, что сопровождается потерей слуха и вестибулярными расстройствами (стрептомицин, неомицин, ристомицин, биомицин). Иногда поражается зрительный нерв; поражаются и периферические нервные стволы. Нервно-мышечный блок вызывается неомицином, стрептомицином, полимиксином. При этом развивается апноэ, как результат тотальной курарезации, и в результате этого остановка дыхания. Чаще всего это осложнение встречается после введения больших доз антибиотиков под наркозом. Это состояние лучше всего купируется введением хлористого кальция, чем прозерина. Отрицательное действие на кроветворение отмечается рядом характерных изменений от угнетения одного из ростков до полной аплазии костного мозга. Чаще отмечается при применении левомицетина, стрептомицина. Лечение: смена препарата. Для профилактики: витамины В1, B2, B12, В6, аскорбиновая кислота. Отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт проявляется тошнотой, рвотой, поносом, Чаще всего возникает при пероральном применении тетрациклина. Генез: повреждение слизистой, что приводит к легкому проникновению микробов через поврежденную слизистую; отмечается токсическое действие антибиотиков на печень и почки. Органотоксическое действие может проявляться в действии на сердечно-сосудистую систему с развитием стенокардии, экстрасистолии, падением артериального давления, возникновением геморрагического васкулита. Токсическое воздействие антибиотиков на плод при лечении беременных женщин стрептомицином вызывает у плода поражение слуха, печени, почек. Отмечаются случаи поражения скелета, зубов, как результат применения тетрациклина. Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков: Токсический шок. Дисбактериозы. Суперинфекции. Реакция обострения (токсический шок) зависит от высокой концентрации антибиотиков, отличается быстротечностью и не требует специальной терапии. Дисбактериоз развивается по следующему механизму: антибиотики при их воздействии на возбудителя инфекции действуют на все чувствительные к нему микроорганизмы, в том числе и на сапрофиты. Благодаря естественному антагонизму поддерживается определенная бактериальная среда в органах, например, в кишечнике. Изменение нормальной флоры — дисбактериоз, приводит к определенным клиническим проявлениям, снижению эффективности антибиотикотерапии, гипо или авитаминозам. В генезе суперинфекции заметную роль играет изменение проницаемости слизистых оболочек под влиянием антибиотиков для бактерий и токсинов. В результате этого происходит снижение, неспецифической иммунобиологической реактивности организма, нарушение витаминного баланса и обмена веществ. Сунеринфекция вызывается: Бактериями, не чувствительными к антибиотикам. Бактериями, которые приобрели чувствительность к антибиотикам. Грибами, не чувствительными к антибиотикам. Одним из проявлений суперинфекций являются кандидозы — патологическое состояние, вызываемое грибами группы кандида (30 видов их существует в организме). Отмечаются поражения различных органов; полости рта, кожи; возникают бронхопневмонии, энтероколит, пиелонефрит, вульвовагинит, септикопиемия. Локализация поражения часто зависит от способа введения. Лечение кандидатов не исключает антибиотикотерапию, а проводится параллельно: специфическая противогрибковая терапия — нистатин в таблетках в течение 1 — 2 недель; 2 — 3 млн, ЕД в три приема; при генерализованном кандидозе до 7 млн. Препарат запивают молоком. При поражении кожи нистатин применяют в виде мази (100 тыс. ЕД в 1 г мазевой основы). Возможно применение нистатина в глобулях и свечах, аэрозолях. Назначают хлористые препараты (хлористый натрий, калий), анилиновые красители (метиленовая синь). Используют танин, риванол, уротропин. Проводится витаминизация, полноценное питание, гемотрансфузии, вводят гаммаглобулин, Кроме нистатина, возможно применение ливорина. Существует и противогрибковый антибиотик — трихомицин. 2. Терминальное состояние. Определение понятия. Выведение больных из клинической смерти (реанимация). Реанимация (оживление) - комплекс мероприятий, направленных на восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Терминальные состояния-Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть. Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый. Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно замедлено. Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть. Остановка сердца может быть внезапной или постепенной - на фоне длительного хронического заболевания, в последнем случае ей предшествуют преагональное состояние и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжёлые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).Признаки остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти:1) отсутствие пульса на сонной артерии;2) расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет;3) остановка дыхания;4) отсутствие сознания;5) бледность, реже цианоз кожных покровов;6) отсутствие пульса на периферических артериях;7)отсутствие АД;8) отсутствие тонов сердца. Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. 3. Мастит. Патогенез, клиника, лечение. это неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Возбудитель - золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кокковой флорой и кишечной палочкой, протеем. Симптомы, течение. Лактационный мастит чаще возникает на 1 месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Антемаммарный абсцесс обычно небольших размеров, флюктуация клинически выявляется рано, диагноз несложен. Интрамаммарный гнойник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно затруднено. Ретромаммарный абсцесс: выраженная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в железе, усиливающаяся при движениях рукой. Местно железа как бы приподнята, отмечается болезненность при пальпации железы, особенно при ее смещении. Гиперемии кожи и флюктуации нет. Раннее выявление заболевания затруднено. Лечение мастита должно быть особенно энергичным на ранних стадиях, чтобы предотвратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподнятое положение железы, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклин), сцеживание молока. Кормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации небольшого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии. Самая тяжелая форма мастита - гнилостный, или гангренозный мастит. 4. Принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль. Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический. Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.).Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё. Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль прорастает. Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. В качестве примера можно привести операцию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и большой грудной мышцей. Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани).Лучевая терапия-можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией. Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облучение проводят в виде ?-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со, 137Cs и др.). При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы. Химиотерапия. При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапию применяют в комплексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим методом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях - лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль можно удалить хирургическим путём, недопустимо. Различают следующие группы химиопрепаратов. Цитостатические препараты: циклофосфамид, тиотепа, хлорэтиламиноурацил, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность. Антиметаболиты - препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке. Они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, тегафур) либо процессы превращения фолиевой кислоты (метотрексат).Противоопухолевые антибиотики - группа веществ, синтезируемых грибами или микроорганизмами: дактиномицин, руфокромомицин. Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты мужских половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы. Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы. К гормонотерапии опухолей относят также вмешательства на эндокринных железах с лечебной целью (например, хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы). |