Хирургия билеты на экзамен. хирургия билеты. Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения
 Скачать 496.8 Kb.
|
|
4) Первичное варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Диагностика, принципы лечения. Осложнения. Варикозная болезнь Наиболее характерным ее проявлением является варикозное расширение подкожных вен: подкожные вены в вертикальном положении пациента вы- бухают, напряжены, имеют извитой характер. Больные жалуются на косметический дефект, а также на чувство тяжести в конечности к концу дня, судороги по ночам. Заболевание обычно медленно прогрессирует. Замедление кровотока в расширенных венах способствует развитию трофических нарушений. Постепенно появляется отек, цианоз, индурация тканей и пигментация кожи. Трофические расстройства наиболее выражены в нижней трети голени в области медиальной лодыжки, где впоследствии и появляется очаг некроза — трофическая язва. Для определения тактики лечения применяются специальные пробы (маршевая, двухбинтовая пробы и др.), а также дополнительные методы исследования: реовазография, допплерография, рентгеноконстрастная флебография. Лечение ХВН. Хирургическое. Выполняют флебэктомию — удаление варикозно расши- ренных вен, удаляют основной ствол большой подкожной вены, перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. При несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную коррекцию. Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят спе- циальные вещества (этоксисклерол, варикоцид), вызывающие тромбоз и склерозирующий процесс с полной облитерацией вены. Консервативное лечение. Не вылечивает заболевание, но препятствует его прогрессированию. Основные методы: ношение эластических бинтов, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (детралекс, троксевазин, эндотенол). Билет 11 1) Современные направления в хирургии. Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией. Задача пластической хирургии — устранение различных дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ ПО ТИПУ ТРАНСПЛАНТАТОВ Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов (комплексов органов): трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса сердце-легкие и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры Р-клеток поджелудочной железы, эндокринных желез и пр.). 2) Эндогенная и экзогенная. Профилактика воздушной и капельной инфекции. Инфекцию, попадающую в рану из внешней среды, называют экзогенной. Основные её источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения. В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным. Инфекцию, попадающую в рану из организма самого больного, называют эндогенной. Основные её источники: кожа пациента, внутренние органы, патологические очаги. Эндогенная инфекция – инфекция, которая находится в организме самого больного. Её источники – кожа больного, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, а также очаги инфекции при наличии сопутствующих заболеваний. Из очага инфекции в рану микроорганизмы могут попадать по кровеносным сосудам (гематогенно), по лимфатическим сосудам (лимфогенно) и непосредственно (контактно). Профилактика эндогенной инфекции – обязательный компонент современной хирургии. Различают профилактику эндогенной инфекции при плановой и экстренной операциях. +Профилактика возд-капельной инфекции заключается в особенностях устройства приемного отделения,хир.отд,операц,и в обязательном разделении чистых больных и больных с гнойными заболев-ми.Все поступающие должны пройти через приемное отделение ,состящее из вестибюля,регистратуры,смотровых кабинетов,изолятора,санпропускника.В крупных больницах в приемном отд. имеются также перевязочная,реанимац. зал и даже опер-ая.В применом покое измеряют температуру,проверяет на педикулез,про необх. проводят санобработку и переодевают больного. 3) Гематогенный остеомиелит. Этиология и патогенез. Клиника и принципы лечения. Чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Возбудитель попадает в костный мозг с током крови и вызывает воспаление Чаще поражаются метафизы длинных трубчатых костей, наиболее часто – метафизы прилежащие к коленному суставу Гематогенный остеомиелит вызывается стафилококком, стрептококком. Для гематогенного остеомиелита характера моноинфекция. Гематогенному остеомиелиту обязательно должна предшествовать бактериемия. При гематогенном остеомиелите наблюдается ряд последовательных изменений. Воспалительный процесс развивается сначала в одном или нескольких участках костного мозга и выражается в гиперемии, отеке, стазе крови. Серозный экссудат со временем превращается в гнойный – развивается флегмона костного мозга. Костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению, вследствие чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри. Благодаря этому кость лишается питания и со стороны надкостницы и омертвевает с образованием большего или меньшего участка остеонекроза. Небольшой гнойник на границе эпифизарного хряща в метафизе, вызывает омертвение близлежащих костных балок и тромбоз сосудов. Через системы гаверсовых каналов гной распространяется под надкостницу, отслаивая отслаивает периост от кости на значительном протяжении и образуется субпериостальный гнойник. Высокое давление гноя изнутри замкнутой костномозговой полости ведет к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов, что обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сепсис. Высокое давление внутри костномозгового канала вызывает также жестокие боли. В конце концов гной расплавляет надкостницу, прорывается в мягкие ткани, вызывает развитие межмышечной флегмоны. Нередко образует затеки, и абсцессы мягких тканей. В последующем гной может прорваться наружу с образованием свища. На этом заканчивается острый период. +В зависимости от клинических проявлений, скорости развития патологического процесса при остром гематогенной остеомиелите различают 1) токсическую форму 2) септикопиемическую 3) местную. +Диагностика основывается на рентгенологических признаках. Отчетливое образование секвестров и секвестральной полости удается обнаружить лишь через 2-4 месяца после начала заболевания, когда процесс уже перешел в хроническую форму. Рентгенологические признаки секвестрации – секвестр окружен секвестральной полостью, заполненной гноем, продуктами аутолиза костной ткани, и отделенной от окружающей живой кости демаркационным валом. +Осложнения остеомиелита – общие – сепсис. Анемия. Амилоидоз. Местные – прорыв инфекции в сустав с развитием гнойного артрита, патологические переломы, подвывихи, укорочения и деформации. +Общее лечение:антибиотикотерапия, мощная детоксикационная терапия, иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Из консервативных методов на первом месте находится применение антибиотиков: полусинтетпиченские пенициллины, линкомицин, цефалоспорины, аминогликозиды. Наряду внутримышечным введением можно вводить местно, внутриартериально, поднадкостнично или внутрикостно. Местное лечение – покой и иммобилизация. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и тех случаях, когда консервативное лечение не дает эффекта. Операции при остеомиелите – вскрытие околокостной, межмышечной, подкожной флегмоны. Рассечение надкостницы для вскрытия поднадкостничного гнойника, трепанация костномозговой полости, секвестротомия – применяется при хроническом остеомиелите, когда сформирована секвестральная коробка. 4) Язва. Основные отличия от раны. Принципы лечения. Язва (лат. ulcus, -eris, n.) — глубокий воспалённый дефект эпителия кожи или слизистой оболочки и (в отличие от эрозии) базальной мембраны, как правило, возникающий вследствие инфекции, механического, химического или лучевого повреждения, а также в результате нарушения кровоснабжения и/или иннервации. Для язвы, в отличие от раны характерна потеря ткани («минус-ткань»). Язва заживает с образованием рубца. Язва - это нарушение целости кожи, но вследствие преобладающего воздействия внутренних факторов: нарушение обмена, нейротрофических изменений. Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденции к заживлению. Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы. Трофическая язва всегда находится в центре трофических расстройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых— фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора. Различие трофической язвы и раны: А)Трофическая язва Б)Рана 1. Срок — более 2 месяцев 1. Срок менее 2 месяцев 2. Отсутствие тенденции к заживлению 2. Заживление согласно фазам раневого процесса 3. Возникают в центре трофических расстройств 3. Окружающие ткани имеют обычный вид 4. Грануляции «вялые» серокоричневого цвета 4. Грануляции ярко-красные, сочные 5. Покрыта налетом фибрина и некротическими тканями 5. Некротические ткани обычно отсутствуют 6. На поверхности — банальная микрофлора 6. Наличие микрофлоры не характерно 3. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При местном лечении трофической язвы перед хирургом стоят три задачи: борьба с инфекцией, очищение язвы от некротических тканей, закрытие дефекта. а) Борьба с инфекцией Перевязки, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вокруг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором 31 перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кислота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин). Очищение от некротических тканей. Для очищения язвенной поверхности применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин). Возможно местное использование сорбентов. б) Физиотерапия (электрофорез с ферментами, синусоидальные модулированные токи, магнитбтерапия, кварцевание). Ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки! в) Закрытие дефекта При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно. Эпителизации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола. Для закрытия язвенного дефекта в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину возникновения язвы. Для заживления венозных (но не атеросклеротических!) трофических язв эффективным методом является окклюзионная терапия. Под окклюзионной терапией трофических язв понимают наложение на конечность цинк желатиновой повязки, для чего используют различные модификации пасты Унна. Состав пасты: Rp.: Zinci oxydati Gelatinae ana 100,0 Glycerini 600,0 Aqua destil. 200,0 М. pastae. Повязку носят 1-2 месяца не снимая. Окклюзионная терапия значительно повышает возможность закрытия язв. Метод не позволяет вылечить больного от трофических расстройств, так как не устраняет причину заболевания. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ. Добиваются улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хирургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление варикозно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечности и способствующую окончательному заживлению язвы. Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериальную терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков. Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, ретаболи билет12 1) Развитие хирургии в России. О развитии хирургии в России можно судить по данным многотомного сочинения Вильгельма Рихтера «История медицины в России», вышедшей в Москве в 1820г. Рихтер указывает, что первые врачи появились при дворах князей, так как только зажиточные люди могли себе позволить выписать себе врача. Народонаселение, прибывавшее в дикости, не имело никакого представления о врачах и врачебной помощи, пользовалось самопомощью, которая иногда приносила некоторую пользу, иногда явно вредила хворающим. По мнению Рихтера первые познания в хирургии распространились из Греции. Но греческая медицина как-то не привилась в России. Начиная с 16-го столетия, в Россию стало проникать западно-европейская культур, и вместе с ней появились врачи и хирурги, конечно, прежде всего при дворе великих князей. То же самое продолжалось в 17-ом столетии. «Если, - говорит Рихтер, - обозрить историю 17-го и ему предшествовавшего века, то увидим, что жившие в России доктора медицины были по большей части иностранцы. Между ними находились англичане, а особливо немцы, также голландцы и датчане, но, что весьма замечательно, не было совсем ни одного француза. А в первой половине сего (17) века начали цари и природных россиян, либо таких молодых иностранцев, коих отцы с давнего уже времени здесь поселились, отчасти на своем иждивении посылать в чужие края и именно в Англию, Голландию и Германию, для обучения врачебной науке. В период того же (17) столетия можно заметить и определение подлинных полковых врачей при Российской армии. До царя Бориса Годунова их совсем не было. При Алексее Михайловиче при полках стали находиться не только многие медики, но также аптекари и цырульники или рудометы. Между тем для надлежащего оных образования не было тогда ни врачебных училищ, ни практических госпиталей». Первая медицинская школа в России была организованна в 1654 г. при Аптекарском приказе, ведавшем в то время медициной. А первым госпиталем в России был Московский «гошпиталь», построенный по указу Петра I в 1706г. Этот госпиталь был первою медицинской школой или медико-хирургическим училищем в России, так как при нем было организовано преподавание медицины. Во главе госпиталя и во главе медико-хирургического училища был поставлен образованный голландский врач Николай Бидлоо. Бидлоо сам обучал «производству хирургических операций», был в высокой степени предан своему делу и посвятил госпиталю и училищу всю свою жизнь. Для организации обучения была проделана огромная работа. При открытии госпиталя в нем не было не только ни одного скелета, но даже ни одной кости для обучения остеологии. Лекарь-учитель должен был служить в одно и то же время и прозектором, и препаратором, и ординатором госпиталя, и хирургом, и репетитором всех специальных медицинских предметов, и главным помощником доктора, и распорядителем госпиталя. Лечили и обучали в основном иностранные врачи по иностранным образцам. Развитие медицины в России значительно отставало от европейских стран. Так, если обучение медицины в России начинается на заре 19-го столетия, то в Италии оно идет с 9-12 столетий, во Франции с 13-го, в Германии с 14-го. В Англии развитие хирургии шло довольно самостоятельным путем,но и там первое упоминание о хирургах встречается в 1354г. К 18 столетию Италия, Франция, Англия имели вереницы славных хирургических имен, хирургические академии, хорошо организованные госпитали. Первым учителем хирургии в России нужно считать Николая Бидлоо и начиная с его школы, хирургия развивается с невероятной быстротой 2) Виды антисептики (механическая, физическая, химическая и биологическая) Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики. Например, в гнойную рану вводят тампон из марли, способствующий оттоку раневого отделяемого благодаря гигроскопичности материала (физическая антисептика), и смачивают его борной кислотой (химическая антисептика). При плеврите для эвакуации экссудата плевральную полость пунктируют (механическая антисептика), после чего вводят раствор антибиотика (биологическая антисептика). Таких примеров очень много. +Механическая антисептика – уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно удалить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции. Туалет раны выполняют практически при любой перевязке и в несколько изменённом виде – при оказании первой врачебной помощи при случайном ранении. Во время перевязки снимают пропитанную отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата, остатки клеола. При необходимости пинцетом или зажимом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгустки, свободно лежащие некротические ткани и пр. Мероприятия простые, но очень важные. Их соблюдение позволяет ликвидировать около 80 – 90 % микроорганизмов в ране и вокруг неё. Механическая антисептика: -Туалет раны:Удаление гнойного экссудата.Удаление сгустков.Очищени ераневой поверхности и кожи. -Первичная хирургическая обработка раны:Рассечение.Ревизия.Иссечение краёв, стенок и дна раны, удаление гематом,инородных тел и очагов некроза.Восстановление повреждённых тканей.Наложение швов -Вторичная хирургическая обработка раны:Иссечение нежизнеспособных тканей.Удаление инородных тел,гематом.Вскрытие карманов и затёков.Дренирование раны. -Другие операции и манипуляции:1.Вскрытие гнойников (абсцесс, флегмона, панариций и др.) 2.вскрытие карманов и затёков 3.Пункция гнойников. +Физическая антисептика – уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Это различные виды дренирования и физиотерапевтические мероприятия (см тему «Раны»). +Химическая антисептика – уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или в организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химическая антисептика получила широкое распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов, обладающих бактерицидной активностью. Основные группы химических антисептиков. Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков. Группа галоидов Йод, йод + калия йодид, повидон-йод, раствор Люголя, хлорамин Б. Соли тяжёлых металлов Сулема, оксицианид ртути, нитрат серебра, протеинат серебра, оксид цинка. Спирты - Этиловый спирт Альдегиды - Формалин, лизол Красители - Бриллиантовый зелёный, метиленовый синий. Кислоты - Борная кислота, салициловая кислота Щёлочи - нашатырный спирт Окислители - Пероксид водорода, перманганат калия Детергенты (поверхностно-активные вещества) - Хлоргексидин, «Астра» и «Новость» Производные нитрофурана - Нитрофурал, «Лифузоль», нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон. Производные 8-оксихинолина - Нитроксолин лоперамид, аттапулгит Производные хиноксалина - Гидроксиметилхиноксилиндиоксид Дёгти, смолы - Дёготь берёзовый, ихтаммол Производные нитроимидазола - Метронидазол. Сульфаниламиды - Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин – короткого действия, Сульфагуанидин – среднего срока действия, Сульфален – длительного действия, Котримоксазол – комбинированный препарат. +Биологическая антисептика. В отличие от видов антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика – не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическую антисептику разделяют на два вида. · биологическая антисептика прямого действия – использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы; · биологическая антисептика опосредственного действия – использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. |