билеты патанат. Билет 1 1 Опухоль
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
4) Миеломная болезнь (от греч. myelos — мозг; синоним: болезнь Рустицкого, миелома, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз) — системное поражение преимущественно костей скелета, характеризующееся пролиферацией по опухолевому типу ретикулоплазматических клеток костного мозга и деструктивными изменениями в костях с наклонностью к спонтанным переломам. Миеломная болезнь — системное заболевание, близкое к лейкозам, относящееся к группе ретикулезов. Заболевают М. б. обычно в 50—60-летнем возрасте. Встречается нечасто. В связи с улучшением методов диагностики (пункция костного мозга, рентгенография костей, электрофорез белков плазмы и мочи) М. б. стала диагностироваться значительно чаще. Различают следующие формы М. б.: солитарные миеломы (костная и внекостная локализация), множественные узловатые миеломы и диффузный миеломатоз. Диффузный миеломатоз (диффузная форма миеломной болезни) развивается путем опухолевой гиперплазии ретикулярных плазматических элементов костного мозга. Системный, генерализованный характер заболевания выявляется особенно четко при формах, протекающих по лейкемическому типу (так называемый плазмоклеточный лейкоз). При множественных узловатых миеломах (узловатая форма М. б.) наряду с отдельными опухолевидными разрастаниями отмечается в большей или меньшей степени диффузная ретикулоплазматическая метаплазия костного мозга. Помимо классической костномозговой формы М. б., существует «висцеральная» ее форма, при которой наряду с поражением костного мозга имеется обширная миеломная инфильтрация внутренних органов и лимфатических узлов. Патоморфологическим субстратом миеломной болезни являются ретикулярные плазматические клетки костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени и др. На гистологических срезах миеломных узлов, как и в препаратах костного мозга, полученных путем пункций или трепанобиопсии костей, обнаруживаются характерные «миеломные клетки» — своеобразные, обычно крупные плазматические и ретикулярные клетки. Многообразие морфологических картин, свойственных М. б., обусловлено различными стадиями развития и различной степенью малигнизации (злокачественной трансформации) ретикулярных плазматических клеток Исследования при помощи электронного микроскопа обнаруживают структурную общность миеломных и типичных плазматических клеток, характеризующихся ячеистой («пенистой», рис. 3) структурой цитоплазмы (эргастоплазма). Структурные особенности миеломных клеток отражают присущую им секреторную функцию. Продуктом секреции злокачественно трансформированных плазматических, , клеток являются патологические белковые молекулы, относящиеся к фракции глобулинов,— так называемые парапротеины. Патологическая анатомия. М. б. характеризуется системной пролиферацией в костном мозге ретикулоплазматических (миеломных) клеток и деструктивными изменениями в костях. Поражаются главным образом кости черепа, таза, позвонки, грудина, ребра, реже длинные трубчатые кости. Кости становятся мягкими, хрупкими; могут возникать спонтанные переломы, деформация грудной клетки, сплющивание тел позвонков со сдавленней спинного мозга. При множественной узловатой миеломе (узловатая форма миеломной болезни) разрастание миеломной ткани протекает с образованием множественных узлов округлой формы различной величины (от 0,5 до 5 еж в диаметре), белого, серо-красного цвета, мягкой консистенции (цветн. рис. 6 и 7); иногда узлы содержат кровоизлияния, очаги неврозов. В области узловатых разрастаний отмечается разрушение костной ткани. В некоторых случаях имеет место прорастание в окружающие мягкие ткани. Реже встречается диффузный миеломатоз, когда диффузное разрастание миеломных клеток не сопровождается развитием узлов. При этой форме ткань костного мозга на разрезе имеет пестрый вид, содержит розовато-белые, серо-красные поля, наблюдается диффузный остеопороз; в редких случаях рассасывание костной ткани является незначительным. При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживают разрастания ретикулярных клеток различной величины и формы, часто плазматического типа с базофильной цитоплазмой, богатой РНК; встречаются гигантские многоядерные клетки. В области разрастаний всегда выявляется нежная сеть аргирофильных волокон. Соответственно различной зрелости пролиферирующих клеток выделяют дифференцированные и недифференцированные миеломы (ретикулоплазмоцитомы). Первые состоят из атипичных плазматических клеток однородного строения. Вторые характеризуются разрастанием незрелых элементов и имеют несколько разновидностей: мелкоклеточную (лимфоцитоподобную), крупноклеточную и полиморфноклеточную. В большинстве случаев миеломной болезни наблюдается выраженное пазушное и гладкое рассасывание костной ткани, реже встречается лакунарная резорбция костного вещества. В результате разрушения костей в ряде органов и тканей (почки, легкие, сосуды и т. д.) откладываются фосфорно-известковые массы по типу метастатического обызвествления. В некоторых случаях миеломной болезни наряду с рассасыванием наблюдается очаговое новообразование костного вещества примитивного строения, преимущественно в области микропереломов и кровоизлияний. Отложения остеоида и очаговые остеосклерозы отмечены также в участках миеломных разрастаний при лечении М. б. сарколизином Наряду с поражением костного мозга очаговая или диффузная инфильтрация нередко выявляется в лимфатических узлах, селезенке, печени (рис. 8), реже в миндалинах, почках, эндокринных железах, коже. В некоторых случаях, протекающих обычно с лейкемической картиной крови, наблюдается массивная инфильтрация внутренних органов с увеличением их объема; возможно развитие узловатых разрастаний. Наличие при миеломе генерализованного системного процесса весьма сближает ее с лейкозами, а среди них по характеру клеточных разрастаний — с ретикулезом. Основным проявлением тканевого парапротеиноза является отложение амилоида и парамилоида, встречающееся в некоторых случаях М.б. Парамилоид обладает красящими свойствами амилоида, но не дает метахромазии с метиловым фиолетовым. Особенностью амилоидоза (парамилоидоза) при миеломной болезни является его значительная распространенность. Вследствие отложения белковых масс в миеломные узлы в костях могут возникать своеобразные амилоидные опухолевидные образования. Накопление белковых масс в почках вызывает обтурацию просветов канальцев, их атрофию, инфильтративно-склеротические изменения в строме и ведет к развитию нефроцирроза. В редких случаях в миеломных клетках и внеклеточно в миеломных разрастаниях, а также в почках, сосудах, роговице содержатся кристаллические отложения, происхождение которых связывают с белком Бенс-Джонса. Солитарная миелома встречается очень редко, характеризуется развитием в какой-либо кости одиночного опухолевого узла, состоящего из плазматических клеток. Нарушения белкового обмена обычно отсутствуют. В ряде случаев, длительно наблюдавшихся как солитарная миелома, в конце заболевания возникала генерализация процесса. Описаны также изолированные внекостномозговые плазмоцитомы различной локализации: в верхних дыхательных путях, легких, плевре, желудке, коже и т. д. В большинстве случаев они длительное время остаются локализованными и имеют доброкачественное течение. Однако известны наблюдения, когда после оперативного удаления опухоли возникали рецидивы с прорастанием в окружающие ткани или через несколько лет развивалась миеломная болезнь. Изредка внекостномозговая плазмоцитома протекает с диспротеинемическими явлениями. БИЛЕТ 22 1) Гемосидероз - избыточное накопление гемосидерина. Он может быть местным и общим. Местный гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний. Пример местного гемосидероза - синяк. Местный гемосидероз легких (бурая индурация легких) характерен для хронического венозного застоя в системе малого круга кровообращения, чаще всего у пациентов с хронической ИБС. При хроническом венозном полнокровии вследствие гипоксии и повышения проницаемости сосудов возникают множественные мелкие кровоиз¬лияния, сопровождающиеся гемолизом и гемосидерозом. Легкие имеют пестрый вид за счет буроватых включений гемосидерина и плотную консистенцию в связи с разрастанием соединительной ткани (склерозом). При микроскопическом исследовании при окраске гематоксилином и эозином в легочной ткани отмечается скопление клеток (сидеробластов и сидерофагов), нагруженных бурым пигментом. Клетки с пигментом видны в полости альвеол, просвете бронхов, межальвеолярных перегородках и строме легкого. При реакции Перлса эти гранулы приобретают голубовато-зеленое окрашивание. Местный гемосидероз легких может быть и при других заболеваниях — васкулитах. Основной клинический симптом — кровохарканье. Даже при небольших кровоизлияниях за счет коричневатого гемосидерина цвет мокроты становится ржавым, в ней обнаруживаются макрофаги с пигментом (клетки сердечных пороков). Общий гемосидероз возникает при избытке железа из-за внутрисосудистого гемолиза (при заболеваниях крови, инфекционных заболеваниях, переливании несовместимой по группе и резус-фактору крови) или при повышении всасывания железа из пищи. В этих случаях гемосидерин откладывается во многих органах и тканях, пре-имущественно в гепатоцитах, макрофагах печени, селезенки, костного мозга. В печени пигмент легко можно увидеть при окраске гематоксилином и эозином или выявить при реакции Перлса. В большинстве случаев пигмент не повреждает паренхиматозные клетки и не вызывает нарушений функций органа. Если повышенное содержание железа сопровождается повреждением тканей с атрофией паренхимы, склерозом, снижением функции органа, то такое состояние называется гемохроматозом Меланин — пигмент буровато-черного цвета. Пигмент синтезируется в специализированных органеллах (меланосомах), видных при УЗ исследовании в меланоцитах. Меланин образуется при окислении тирозина в ДОФА под действием фермента тирозиназы. Основная функция меланина — рецепция света и защита от ультрафиолета. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаза, мягких мозговых оболочках. Синтез меланина активируют гормоны гипофиза (β-липотропин и меланоцитстимулирующий гормон), щитовидной железы, АКТГ, половые гормоны и медиаторы симпатической части вегетативной нервной системы. Подавляют синтез пигмента мелатонин и медиаторы парасимпатической части вегетативной нервной системы. Нарушения обмена меланина бывают врожденными и приобретенными, местными и распространенными, выражаются в гиперпигментации или гипопигментации. Усиление меланогенеза называют гиперпигментацией, или меланозом. Меланоз может быть приобретенным или наследуемым. Приобретенный распространенный меланоз развивается при аддисоновой болезни. Макроскопически кожа имеет интенсивную коричневую окраску, сухая, шелушащаяся. При микроскопическом исследовании цитоплазма меланоцитов базального слоя эпидермиса заполнена большим количеством зерен меланина. В дерме меланин встречается в меланоцитах и макрофагах, фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов. Эпидермис атрофичен, отмечается гиперкератоз. Причина заболевания в двустороннем поражении надпочечников (при туберкулезе, опухолях, метастазах), приводящем к снижению в крови уровня кортизола и к усилению синтеза АКТГ, обладающего меланинстимулирующим действием, что вызывает активацию тирозиназы и усиление синтеза меланина в коже и слизистых оболочках. Примером врожденного распространенного меланоза является пигментная ксеродерма. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связано с нарушением способности ДНК клеток кожи к репарации после воздействия ультрафиолета. После воздействия солнечного света возникает мелкая пятнистая гиперпигментация, трещины кожи. Для микроскопической картины характерны гиперкератоз эпидермиса. К местным гиперпигментациям относятся веснушки, меланодермия, лентиго, невоклеточный невус (родинка). В элементах веснушек, возникающих после солнечного облучения, увеличено количество меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. Меланодермия связана с усилением синтеза меланина и функциональными изменениями в меланоцитах, что приводит к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты. Лентиго — овальная коричневая макула, не зависящая от солнечного света, гистологически характеризующаяся линейной гиперплазией меланоцитов. Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые растут гнездами или группами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Невусные клетки имеют округлую или овальную форму, округлые ядра, относительно мономорфны. Злокачественная опухоль из меланоцитов называется злокачественной меланомой. Опухоль нередко развивается из предсуществующего невуса. Клетки меланомы поли¬морфные. Беспигментная меланома - характерно гематогенное и лимфогенное метастазирование. Меланома развивается не только в коже, но и в слизистой оболочке рта, в оболочке глаза, пищеводе, оболочках головного мозга, области половых органов. Уменьшение синтеза меланина проявляется альбинизмом и витилиго. Альбинизм — нарушение пигментации, заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характерно отсутствие/уменьшение активности фермента тирозиназы, меланоциты в организме имеются. Витилиго — местное проявление гипопигментации, характеризуется отсутствием меланоцитов на четко ограниченных и часто симметрично расположенных участках. Оно может развиваться после травм головы, после воспалительных или некротических процессов в коже). 2)Сепсис — инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Можно выделить несколько особенностей, которые принципиально отличают сепсис от других инфекций: 1-я особенность — бактериологическая. Она заключается в том, что не существует какого-то специфического возбудителя сепсиса. Он может быть вызван практически любыми микрооганизмами или патогенными грибами, кроме вирусов. Сепсис не имеет специфического морфологиченского субстрата, который возникает при любой другой инфекции. Сепсис возникает нередко уже после заживления первичного очага. Сепсис почти всегда появляется в динамике какого-то другого, обычно инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса, то есть зависит от предсуществующих болезней. 2-я особенность сепсиса — эпидемиологическая. Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, не заразен. Сепсис практически не удается воспроизвести в эксперименте. Для развития сепсиса необходима особая реактивность организма. 3-я особенность сепсиса — иммунологическая. При сепсисе нет выраженного иммунитета. Все другие инфекции характеризуются четкой цикличностью течения процесса, связанной с иммунитетом. Имеются 4 формы течения сепсиса — молниеносная, острая, подострая, хроническая, иногда наблюдается и рецидивирующий сепсис, обычно как проявление терапевтического патоморфоза этого страдания. Вместе с тем, как и при всяком инфекционнном заболевании, при сепсисе имеются местные и общие изменения. Обычно где-то в организме локализуется очаг гнойного воспаления, в котором нет ничего специфического. Этот очаг, “рождающий” сепсис, называется септическим очагом. Септический очаг — место, из которого началось распространение инфекционного процесса по организму. Как и при всех инфекционных заболеваниях, при сепсисе имеются входные ворота. При этом в большинстве случаев септический очаг локализуется во входных воротах и в зависимости от этого различают 9 видов сепсиса: 1. Терапевтический, или параинфекционный. О терапевтическом сепсисе говорят, когда он развился в ходе или после других инфекций или неинфекционных болезней. Например, больной страдал крупозной пневмонией, и в динамике этого заболевания возник пневмококковый сепсис. 2. Хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный), сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после удаления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожоговый сепсис. 3. Маточный, или гинекологический, сепсис, источник которого расположен в матке или в ее придатках. 4. Пупочный сепсис, при котором источник сепсиса локализуется в области культи пуповины. 5. Тонзилогенный, при котором септический очаг располагается в миндалинах или вообще в полости рта (прежде всего гнойные ангины, заглоточные абсцессы и т.п.). 6. Одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложнившимся флегмоной. 7. Отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите. 8. Урогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в почках или в мочевых путях. 9. Криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны. Следует заметить, что септический очаг иногда может локализоваться далеко от входных ворот. Выделяют следующие клинико-морфологические формы сепсиса: септицемия; септикопиемия; бактериальный (септический) эндокарит; хронический сепсис. Септицемия. При септицемии нет специфической морфологической картины, нет гноя, нет септических гнойных метастазов, но чрезвычайно ярко выражена гиперергическая реакция организма. Характерно молниеносное или острое течение, в большинстве случаев больные умирают через 1—3 сут. Обычно имеется септический очаг, хотя иногда его не удается обнаружить и тогда говорят о криптогенном сепсисе. Патологическая анатомия септицемии в первую очередь отражает сильнейшую интоксикацию и гиперергию и складывается из микроциркуляторных нарушений, иммунологических реакций гиперчувствительности и дистрофических изменений. Наблюдается гемолиз эритроцитов, обычно выражен геморрагический синдром, обусловленный васкулитами с фибриноидным некрозом стенок сосудов, межуточное воспаление различных органов, гипотония. В нейтрофильных лейкоцитах почти нет завершенного фагоцитоза, преобладает эндоцитобиоз. Обычно больные погибают быстро и от-части поэтому не успевают развиться отчетливые гиперпластические изменения селезенки и лимфатической ткани. У умерших от септицемии на вскрытии часто обнаруживаются ДВС-синдром, шоковые почки с ишемизированной корой и гиперемированным мозговым веществом, шоковые легкие со сливающимися множественными кровоизлияниями, как результат нередко возникающего у этих больных дистресс-синдрома, в печени наблюдаются очаги лобулярного некроза и холестаз, в паренхиматозных оранах — жировая дистрофия. |