Ответы на экзаменационные вопросы 5 курс. Билет 1 Больной 25 лет обратился с жалобами на выделение крови из прямой кишки
 Скачать 243.5 Kb.
|
|
Билет 14 Больной М., 19 лет, взят в операционную с клиникой острого аппендицита. На операции в брюшной полости до 30 мл 1. Необходимо ревизовать 1 м терминального отдела тонкой кишки для исключения острого дивертикулита, который может быть причиной перитонита, необходимо ревизовать 1 м толстой кишки от купола слепой кишки для исключения болезни Крона. 2. Если источником перитонита является дивертикул тонкой кишки с перфорацией – показана резекция тонкой кишки; если источником перитонита является болезнь Крона с перфорацией – ушивание перфоративного отверстия. Если источник перитонита не устнановлен – ревизия брюшной полости. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости через разрез в правой подвздошной области. 3. Болезнь Крона с перфорацией, дивертикул тонкой кишки с перфорацией, перфорация язвы желудка (ДПК), опухоль кишечника с перфорацией, некроз жировой подвески толстой кишки, НЯК с перфорацией. 4. После купирования явлений перитонита больной показано обследование кишечника, УЗИ брюшной полости. Инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, спазмолитики, перевязки, если у больного диагностированы НЯК или болезнь Крона – необходимо назначить сульфосалазин (таблетки), микроклизмы с сульфосалазином), гормоны. 5. Санация брюшной полости с адекватным дренированием брюшной полости, перевязки, адекватная консервативная терапия в послеоперационном периоде. РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Показаниями к проведению ректороманоскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. ректоскопия осуществляемая с профилактической целью.В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год. Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются только эндоскопически. Исследование проводят натощак. Вечером и за 2 часа до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Перед ректороманоскопией обязательно проводят осмотр области заднего прохода и пальцевое ректальное исследование. При этом легко выявляются анальная экзема, дерматит, кондиломы, наружные отверстия свищей, перианальный тромбоз, кожные изъязвления (мариски), пролабирующие геморроидальные узлы или полипы, параректальные абсцессы, выпадение прямой кишки и опухоли Для прохождения исследования вам нужно будет снять с себя всю одежду ниже пояса, включая нижнее белье, затем Вам помогут встать на кушетку на четвереньки. Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном положении пациента. При выраженных болях в области заднего прохода (например, анальной трещине с болевым синдромом, анусалгии) ректоскопию проводят под местной или общей анастезией. В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки, после удаления обтуратора ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки При ректоскопии может быть взят материал для гистологического исследования Билет 17 У больной 65 лет, находившейся в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 часа назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, не приносившая облегчение.
Стомированные больные после выписки должны соблюдать диету, во время и правильно менять калоприемник. Билет 15 Больной Т., 34 года, поступил с клиникой профузного кишечного кровотечения. При фиброгастроскопии и колоноскопии источника кровотечения не найдено 1. Кишечное кровотечение, геморрагический шок. Причиной кровотечения может являтся язва желудка (ДПК), язва кишечника (острая, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, язва дивертикуля кишечника 2. Клинические и биохимические анализы, фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, диагностическая лапароспия. При неустановленном источнике кровотечения и кровопотере менее 300 мл/ч – госпитализация больного в хирургическое отделение. Если источник кровотечения не установлен, а кровопотеря составляет 300 и более мл/ч – операция (лапаротомия, ревизия) брюшной полости. 3. Пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия. 4. Если дивертикул внешне не изменен – клиновидная резекция кишки, в противном случае – резекция кишечника с дивертикулом, наложение анастомоза. 5. Профилактика запоров. Застой содержимого в дивертикуле. Колоноскопия (фиброколоноскопия) метод инструментального обследования толстой кишки с помощью аппарата-колоноскопа (фиброколоноскопа), введенного через задний проход. Показанием к исследованию являются подозрения на опухоль или серьезное воспалительное заболевание толстой кишки, в экстренном порядке - при кишечных кровотечениях и инородных телах толстой кишки. Колоноскопия проводится на кушетке в положении на левом боку, с подтянутыми к груди коленями или на спине с согнутыми в коленях ногами. колоноскоп вводится через задний проход в просвет прямой кишки и постепенно продвигается вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета до места перехода толстой кишки в тонкую (до слепой кишки). Билет 16 задача Больная З., 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое, живот при этом остается мягким 1. Несостоятельность швов в месте ушивание перфорации тонкой кишки, несформированный свищ тонкой кишки. 2. Консервативное лечение: дренирование свища по Каншину, местное лечение. 3. Сформируется свищ тонкой кишки, если свищ низкий – он, как правило, закроется самостоятельно; если свищ высокий – показано оперативное лечение. 4. Несформированны, сформированные (губовидные трубчатые). Через 4-6 месяцев. 5. Технически правильное выполнение операции. Ирригоскопия нтгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата. В ходе исследования выполняются рентгеновские снимки С помощью ирригоскопии можно диагностировать и оценить степень изменений при язвенном колите и болезни Крона, визуализировать опухоли толстой кишки, свищи, дивертикулы и пороки развития. Ирригоскопия — метод, позволяющий оценить расположение и размеры толстой кишки, а также её функциональные особенности. В прямую кишку пациента вводится наконечник клизмы, заполненной контрастным препаратом (чаще всего бариевой взвесью), после чего под контролем рентгеноскопии начинается заполнение толстого кишечника. Производятся обзорные и прицельные снимки в различных положениях пациента. Далее, после опорожнения кишечника, изучается рельеф его слизистой. В дальнейшем возможно заполнение толстой кишки воздухом («двойное контрастирование») с помощью аппарата Боброва для более детальной визуализации[1]. Для получения рентгенологической картины рельефа слизистой толстого кишечника, необходимо его полное очищение перед исследованием. За один-два дня перед ирригоскопией, пациенту рекомендуется обильное питьё (до 2 л в сутки, при отсутствии противопоказаний). Из рациона исключаются овощи и фрукты, а также еда, способствующая газообразованию (чёрный хлеб, молоко и т. д.). Накануне исследования пациенту назначаются слабительные средства (сульфат или цитрат магния, либо касторовое масло), а также повторные клизмы с тёплой водой. Вместо клизм возможно применение осмотических слабительных препаратов, растворённых в большом объёме жидкости (Фортранс). При подозрении на перфорацию кишечника или при толстокишечной непроходимости, вместо бариевой взвеси используется водорастворимый контрастный препарат. Билет 19 Больной 51 года. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад появилась периодическая, обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне.
Увеличение всех показателей: гематокрита- за счет сгущения крови, остаточного азота -тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; относительной плотности мочи - за счет олигурии и повышенной реабсорбции. 4. Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследования электролитов крови; белковые препараты. 5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности. Что бы определить индивидуальную совместимость крови из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее- о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость крови следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови. Билет 18 Санитарным транспортом доставлен больной, 43 лет, с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, высокую температуру до 38°С. Заболел 4 часа назад после обильного обеда с приемом алкоголя. Ранее были боли в правом подреберье, но быстро проходили. 1. Острый холецистопанкреатит с явлениями перитонита. Экстренная транспортировка в хирургический стационар. 2. Для подтверждения диагноза необходимо сделать: клинические и биохимические анализы крови, мочи с определением диастазы, обзорную рентгеноскопию брюшной полости. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы. ФГС. 3. Перфоративная язва желудка (ДПК), острый мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость, папкреонекроз. 4. Подготовить больного к экстренной операции, для чего необходимо: аспирировать желудочное содержимое; провести инфузионную детоксикационную терапию: физраствор 1000 мл. р-р 5 % глюкозы 500 мл + коргглюкон 0.5 мл. панангин 10 мл. 4% сода 300 мл одногруппная плазма 300 мл, 5-фюрурацил 5% - 10, мл растве р новокаина 0.25% - 300 мл. Оперативное лечение: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного проктосанация, ревизия, дренирование брюшной полости. 5. Соблюдение диеты, при наличии хронического калькулезного холецистита – плановая холецистэктомия. Единственным показанием к преливанию цельной крови- анемия вследствии острого кровотечения . эритроцитарная масса переливают для увеличения переносящейся кислородом емкости крови больно. Свежезамороженная плазма применяеться для замещения факторов свертывания при переливании большого колва крови или для коррекции нарушений этих факторов при двс синдроме или при болезнях печени. Тромбоцитар масса применяют при тромбоцитопении. Альбумин используют для увеличения ОЦК и нормализации онкотического давления плазмы. Абсолютные показания. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти. К абсолютным показаниям относятся: острая кровопотеря (более 15% ОЦК), травматический шок, тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением. Основные относительные показания к гемотрансфузии: анемия, заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма, длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака. Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально. еред трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови. Проводят пробы на индивидуальную совместимось. И на биологическую. Билет 20 Больному 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание.
Симптом Керте (Korte) – болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы). Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным отростком. Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки. Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии). Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) – болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в области левого реберно-позвоночного угла). Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ. Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) – цианоз кожи боковых отделов живота. Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка. Билет 21 Больному 45 лет установлен диагноз рубцовый декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Считает себя больным в течение I месяца. Похудел на 15 кг. Общий анализ крови:
5.Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтеролога. прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока. Санаторно-курортное лечение Прогноз благоприятный. Специфические симптомы острого холецистита – это симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Билет 22 Больной 26 лет. В течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня
симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку; симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности; симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область; симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги; симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области; симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки; симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку; симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией; |