Билет 1 Этиология, патогенез и последствия кишечной непроходимости
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
БИЛЕТ 29 1. Причины, механизмы развития и последствия основных видов внутриутробной патологии. 1. Гаметопатии (нарушения в периоде прогенеза или гаметогенеза). 2. Бластопатии (нарушения в периоде бластогенеза). 3. Эмбриопатии (нарушения в периоде эмбриогенеза). 4. Фетопатии ранние и поздние (нарушения в соответствующих периодах эмбриогенеза). Гаметопатии. Речь идет о нарушениях, связанных с действием повреждающих факторов во время закладки, формирования и созревания половых клеток. Причинами могут быть спорадические мутации в половых клетках родителей либо более отдаленных предков (наследуемые мутации), а также многие экзогенные патогенные факторы. Гаметопатии часто приводят к половой стерильности, спонтанным абортам, к врожденным порокам развития либо к наследственным заболеваниям. Бластопатии. Нарушения бластогенеза обычно ограничено первыми 15 сут после оплодотворения. Повреждающие факторы примерно те же, что и при гаметопатиях, но в ряде случаев связаны и с нарушениями эндокринной системы. В основе бластопатий лежат нарушения периода имплантации бластоцисты. Большая часть зародышей, имеющих нарушения в периоде бластогенеза, элиминируется путем спонтанных абортов. Средняя частота гибели зародышей в период бластогенеза составляет 35-50%. Эмбриопатии. Патология эмбриогенеза ограничивается 8 неделями после оплодотворения. Характерна высокая чувствительность к повреждающим факторам (второй критический период). Эмбриопатии в основном проявляются очаговыми или диффузными альтернативными изменениями и нарушением формирования органов. Последствия эмбриопатий - выраженные врожденные пороки развития, нередко - гибель эмбриона. Причины эмбриопатий - как наследственные, так и приобретенные факторы. К экзогенным повреждающим акторам относятся: вирусная инфекция, облучение, гипоксия, интоксикации, лекарственные препараты, алкоголь и никотин, нарушения питания, гипер- и гиповитаминозы, гормональные дискорреляции, иммунологический конфликт (АВО, резус-фактор) и др. Частота эмбриопатий: не менее чем в 13% случаев зарегистрированных беременностей. Фетопатии. Патология плодного периода охватывает время внутриутробного развития с 9-й недели и до рождения ребенка. Среди причин фетопатий имеют значение вирусная, микробная или паразитарная инфекции, иммунологический конфликт матери и плода, гормональные нарушения, а также нарушения кровообращения - маточного, плацентарного и пуповинного. Выделяют ранние и поздние фетопатии. Ранние фетопатии подразделяют на: - инфекционные (вирусные, микробные); - неинфекционные (облучение, интоксикации, гипоксия и др.); - диабетогенного происхождения; - гипоплазии. Как правило, все повреждающие факторы опосредуют свое влияние через плаценту. Поздние фетопатии также бывают инфекционными и неинфекционными. Среди неинфекционных этиологическое значение имеют внутриутробные асфиксии, нарушения со стороны пуповины, плаценты, околоплодных оболочек. В ряде случаев поздние фетопатии связаны с заболеваниями матери, сопровождающимися гипоксией. Патогенные факторы могут действовать восходящим путем через околоплодные воды. Фетопатии характеризуются стойкими морфологическими изменениями отдельных органов либо организма в целом, приводящими к нарушению строения и расстройствам функций, подразделяемым по: 1) этиологическому признаку: а) наследственные (мутации на уровне генов и хромосом; гаметические, реже в период зиготогенеза); б) экзогенные; в) мультифакторные (связаны с совместным действием генетических и экзогенных факторов). 2) времени воздействия тератогена - повреждающего фактора, приводящего к формированию пороков развития. 3) локализации. Конечные результаты пренатальной патологии - преимущественно врожденные пороки развития и понтанные аборты. 2. Особенности патогенеза нарушений пищеварения в детском возрасте. Нарушение пристеночного пищеварения лежит в основе патогенеза ряда заболеваний пищеварительной системы, например, целиакии. При целиакии имеется непереносимость белка клейковины злаков – глиадина. Эта непереносимость обусловлена ферментативной недостаточностью кишечного эпителия. Продукты гидролиза клейковины адсорбируются микроворсинками клеточного эпителия и повреждают их. Количество микроворсинок уменьшается иногда почти до полного исчезновения, в связи с чем страдает контактное пищеварение. Назначение диеты, не содержащей клейковины, ведет к восстановлению нормальной структуры щеточной каймы и постепенному восстановлению ферментативных систем. Диспепсия – это острое расстройство пищеварения, вызываемое нарушением литания или инфекцией (вирусами возбудителями дизентерии, сальмонеллеза), энтеритом различной этиологии, пневмонией, отитом. Основные клинические проявления токсикоза заключаются в нарушениях со стороны центральной нервной системы, сердечно–сосудистых расстройствах и нарушениях обмена, главным образом, водно–солевого. В клинической картине токсической диспепсии выделяют три группы нарушений: расстройства функций центральной нервной системы, расстройства кровообращения и нарушение обмена веществ (дегидратация и метаболический ацидоз). Как правило, синдром сопровождается рвотой и поносом. Главными звеньями в патогенезе синдрома являются интоксикация, обезвоживание, коллапс. Интоксикация веществами, всасывающимися из кишечника, нарушение водно–солевого обмена, метаболический ацидоз, гипотрофия, нарастая в процессе болезни, оказывают влияние на центральную нервную систему. Вначале повышается возбудимость коры головного мозга, затем наступает угнетение всех регуляторных функций организма. Сопорозно–адинамическая стадия сопровождается угнетением сознания. Понижение иммунологической реактивности ведет к развитию септического состояния. Обезвоживание приводит к нарушению функций сердечно–сосудистой системы, расстройству микроциркуляции, обусловливая тканевую гипоксию и быстрое наступление коллапса. У детей раннего возраста нередки заболевания желудочно-кишечного тракта аллергического характера. Сенсибилизация может наступить еще во внутриутробном периоде (трансплацетарно). После рождения сенсибилизация происходит энтерально благодаря высокой проницаемости кишечной стенки, еще более усиливающейся во время и после поноса. Основным аллергеном для грудных детей, является коровье молоко – его β–лактоглобулин, содержащийся в количествах от 7 до 12%. В раннем возрасте типичные аллергические реакции не развивается. Аллергия проявляется в виде расстройства пищеварения, потере аппетита, дистрофических изменений. ГИПОТРОФИЯ (греч. hypo + trophe – пища, питание) – одна из форм хронического расстройства питания у детей, характеризующаяся истощением различной степени выраженности. Гипотрофия встречается преимущественно у детей раннего возраста. Причины, вызывающие гипотрофию, весьма различны. Они могут быть экзогенного (недостаточное введение пищевых веществ, необходимых для роста и развития ребенка) и эндогенного (недостаточное использование питательных веществ организмом) происхождения. В грудном возрасте причинами частичного голодания могут быть гиполактия и галакторея, неправильная техника кормления грудью, длительное вскармливание молочной смесью, не соответствующей возрасту ребенка. В этих случаях дети не получают необходимого количества всех или отдельных ингредиентов и калорий. Качественная неполноценность вскармливания детей возникает при избыточном назначении углеводной или белковой пищи. К значительным расстройствам питания у детей приводят также наследственные заболевания – муковисцидоз, целиакия и другие энзимопатии. Гипотрофия может развиться и в результате неправильного режима жизни и дефицита воспитания: недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, недостаток движений, неправильная организация бодрствования, она и приема пищи и особенно отсутствие положительных психических раздражении и впечатлений, контакта взрослого с ребенком. Ребенок становится вялым, у него снижается нормальная реакция на воздействие окружающей среда, нарушается аппетит, он вяло и мало ест и, следовательно, оказывается в условиях недоедания. На степень гипотрофии у ребенка в известной мере могут влиять его индивидуальные конституционные особенности. У детей дошкольного и школьного возраста гипотрофия является, как правило, следствием хронической интоксикации и инфекционных заболеваний. 3. Наследственные гипербилирубинемии, их виды и механизмы развития. Синдром Жильбера - семейная желтуха , обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией вследствие недостаточности фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) печени. Тип наследования синдрома Жильбера - аутосомно-доминантный. В основе заболевания - генетический дефект, который заключается в наличии на промоторном участке А(ТА)6ТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), расположенного на 2-й хромосоме, который кодирует фермент УДФГТ, дополнительного динуклеотида ТА (тимин-аденина), в результате чего образуется участок А(ТА)7ТАА. Это ведет к подавлению экспрессии гена. Недостаточность УДФГТ приводит к неспособности гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Печеночная элиминация билирубина снижается. В большинстве случаев клиническая симптоматика синдрома Жильбера развивается у пациентов в возрасте старше 12-30 лет, без предшествующего острого вирусного гепатита. Это так называемый "врожденный" вариант синдрома Жильбера. Может также наблюдаться синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита. Течение заболевания волнообразное. Характерна триада клинических проявлений:
Синдром Криглера-Найяра - семейная желтуха , обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией. На молекулярном уровне генетический дефект синдрома Криглера-Найяра состоит в наличии мутаций гена UGT1A1, кодирующего фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ) печени. Наиболее распространенной является мутация Gly71Arg. Она обнаруживается примерно у 20% населения Азиатского региона. При синдроме I типа генетический дефект проявляется полным отсутствием УДФГТ, приводя к тяжелым проявлениям заболевания (неонатальной неконъюгированной гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии) и обусловливая смерть пациентов в течение первых 2 лет жизни. При синдроме II типа мутации гена UGT1A1 способствуют снижению активности фермента УДФГТ печени, который участвует в процессах захвата неконъюгированного билирубина гепатоцитами и его конъюгации (превращении моноглюкуронида билирубина в диглюкоронид). В результате нарушения процессов захвата и конъюгации билирубина возникает неконъюгированная гипербилирубинемия. Синдром Дабина-Джонсона- наследственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта билирубина из гепатоцитов в желчь. Синдром Дабина-Джонсона имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов (cMOAT). В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается. В гепатоцитах печени накапливается темно-коричневый пигмент, содержащий меланиноподобный компонент, что связано с нарушением экскреции метаболитов эпинефрина (тирозина, триптофана, фенилаланина). Пигмент располагается в лизосомах гепатоцитов (как и липофусцин) преимущественно в центре долек. Печень приобретает темный цвет ("шоколадная печень"). Заболевание проявляется эпизодами желтухи, конъгированной гипербилирубинемией и билирубинурией. Синдром Ротора- доброкачественная семейная хроническая конъюгированная гипербилирубинемия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание манифестирует в детском возрасте и проявляется нерезко выраженной желтухой. Патогенез связан не только с нарушением экскреции билирубина (как при синдроме Дабина-Джонсона), но и с нарушением его захвата синусоидальным полюсом гепатоцитов. БИЛЕТ 30 1. Компенсаторные и адаптационные механизмы системы мать-плацента-плод при гипоксии материнского организма. В условиях гипоксии система мать- плод реагируют как единое целое, и в этой реакции изменениям состояния кислородного снабжения материнского организма принадлежит ведущая роль. Вследствие того, что недостаток кислорода является ведущим фактором при всех видах гипоксии (циркуляторной, гипоксической, дыхательной, гемической, кроме гистотоксической), то компенсаторные реакции ФСМПП будут сходны. Рассмотрим компенсаторные реакции при остром и хроническом снижении кислородной емкости крови, возникающие в ФСМПП. Сюда относятся (со стороны матери):
К числу компенсаторно – приспособительных реакций при сердечно сосудистых заболеваний матери относится:
Рассмотрим исполнительные механизмы функциональной системы кислородного снабжения, включающиеся у плода при гипоксии матери:
Изменение морфофункционального состояния органов у плода при разной степени внутриутробной гипоксии можно разделить на две группы: адаптивные, призванные компенсировать нарушения газового снабжения тканей, и патологические, которые являются признаком срыва адаптационных и компенсаторных механизмов или связаны с тем, что гиперфункция одних органов приводит к отставанию в развитии других. 2. Наследственные тубулопатии, особенности патогенеза. Классификация первичных тубулопатий по локализации дефекта. • С преимущественным поражением проксимальных канальцев (болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони, глицинурия, цистинурия, фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз II типа (младенческий), почечная глюкозурия и др.). • С преимущественным поражением дистального канальца (почечный тубулярный ацидоз I типа, нефрогенный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм). • С нарушением реабсорбции натрия в эпителиальном натриевом канале кортикальной части собирательных трубочек с ранним развитием: • С повреждением всего канальцевого аппарата (нефронофтиз). Патогенетические механизмы формирования первичных (наследственных) тубулопатий связывают со следующими факторами: генетически детерминированными нарушениями структуры мембранных белков-носителей; энзимопатиями наследственно обусловленной недостаточностью ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт); изменением чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов; изменениями общей структуры цитомембран клеток при дисплазиях, в происхождении которых определенная роль принадлежит наследственным факторам Фосфат-диабет (гипофосфатемический витамин D-резистентентный рахит) — наследственное заболевание (К, доминантное), обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки. Проявляется гиперфосфатурией, гипофосфатемией, повышением активности щелочной фосфатазы и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к лечению витамином D в обычных дозах. Среди предполагаемых причин наиболее вероятны отсутствие или малая активность ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах. Почечный несахарный диабет — наследственное заболевание (К, доминантно) — характеризуется нечувствительностью дистальных канальцев к АДГ, что проявляется неспособностью почек концентрировать мочу. В результате происходит потеря большого количества осмотически свободной воды. Это приводит к гиперосмии экстрацеллюлярной жидкости и, следовательно, к дегидратации клеток. Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони — первичная наследственная тубулопатия, для которой характерна триада симптомов: глюкозурия, генерализованная гипе-раминоацидурия и гиперфосфатурия. Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони чаще рассматривают как синдром, связанный с цистинозом, галактоземией, гликогенозами, тирозинемией, непереносимостью фруктозы, болезнью Коновалова-Вильсона……. Клинические и экспериментальные данные подтверждают нарушение трансмембранного транспорта в проксимальных извитых канальцах нефрона. До сих пор не выяснено, структурный или биохимический дефект лежит в основе болезни. Рахитоподобные изменения развиваются либо в связи с сочетанным влиянием ацидоза и гипофосфатемии, либо только гипофосфатемии. По мнению ряда исследователей, в основе патологии лежит снижение внутриклеточных запасов АТФ. 3. Патогенез синусовой (дыхательной) аритмии у детей. Синусовая аритмия - это синусовый ритм, характеризующийся периодами его учащения и урежения, при этом колебания величин интервала Р—Р, превышают 160 мс, или 10 %.
Синусовая аритмия вызывается нерегулярным образованием импульсов в СА-узле. У здорового взрослого человека постоянно наблюдаются небольшие колебания ритма сердца, связанные с дыхательными движениями (рефлекс Бейера–Геринга) и обусловленные физиологическим изменением тонуса вегетативной нервной системы. Появление синусовой дыхательной аритмии (т.е. более выраженных дыхательных колебаний ЧСС) отражает некоторый дисбаланс вегетативной нервной системы с явным преобладанием активности парасимпатической нервной системы. Поэтому синусовая дыхательная аритмия нередко сочетается с синусовой брадикардией, также обусловленной преобладанием вагусных воздействий. Недыхательная форма синусовой аритмии обусловлена органическим повреждением СА-узла или прилегающего миокарда, что приводит к апериодичности образования импульсов, не зависящей от дыхательных движений. |