Билет 1 Неврология как наука. Основные неврологические школы
 Скачать 6.2 Mb.
|
|
Основные альтернирующие синдромы (Вебера, Мийара - Гублера, Фовиля, Шмидта). Клинические проявления. Альтернирующий синдром- выпадение функц ЧН с одной стороны и спаст гемипарез- с другой. Причина – пат процесс в ножках мозга/мосте/прод. Мозге Вебера (3) – на стор пор-я развивается птоз, мидриаз (расшир зрачок), расход косоглазие. На противопол стор – спастический гемипарез. Мийара – Гублера (9-10)–на стор пор – перифер парец лицев нерва, на прот-й- центр гемипарез ФовилЯ (6-7 пары ЧН)– на стор пор – периф парез лиц мышц, сходящееся косоглазие, на противопол-спастич гемипарез Шмидта 9,10,11 – на стор пор будьбарн синдр (дисфагия(глотание), дизартрия (артикуляция речи), дисфония (гнусавость), на противопол- спаст гемипарез Бактериальный менингит. Клиника, диагностика и лечение гнойных менингитов. Критерии подбора и отмены антибактериальных препаратов. - воспаление оболочек гол или сп мозга, развив-ся в результате бакт инфекции. Факторы риска: Иммунодефицитные состояния; Алкоголизм; Нейрохир вмеш-ва; ЧМТ; Хир вмеш-ва на брюш полости. В бол-ве случаев возбудители передаются возд-кап путём Входные ворота - слиз оболочки зева и носоглотки. Генерализация инфекции происходит гематоген путём. Бакт токсины действуют на ЦНС и вегет (симпатоадреналовую) НС, приводя к развитию инфекционно-токсич шока, ДВС с кровоизлияниями в кожу, слиз оболочки, надпочечники, сердце, конечности, с послед некрозом очагов поражения. При менингите поражаются мягкие оболочки мозга. Периваскулярное распр-ние инфекции в в-во мозга приводит к менингоэнцефалиту, при переходе восп-я на эпендиму возникает эпендиматит. Повыш-е внутричереп давления может приводить к смещ-ю мозга, сдавливанию продолг мозга в бол затыл отверстии и смерти при симптомах бульбар паралича дыхания. Инкуб период 2-12 сут. Затем в теч 1-3 дней развивается остр назофарингит с высокой темп-рой до 38°С. Проникн-е возб-лей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, гол болью и повыш-ем тем-ры до 40 °С. Менингит развивается остро, с ознобом, повыш-ем температуры, гол болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Хар-рны менинг симптомы (ригидность затыл мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского), у детей груд возраста - выбухание и напряжение родничков. Могут появиться пат рефлексы (Бабинский, Оппенгейма), признаки пор-я чер нервов (чаще III, IV, VII пар). Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, затем звёздочек неправ формы и круп кровоизлияний. При остром отёке и набухании гол мозга возможны кома, клоникотонич судороги, одышка. При тяж течении ступорозное состояние сменяется психомотор возб-ем и бредом. Позднее менинг симптомы угасают и разв-ся отёк лёгких и гемипарезы. При присоединении эпендиматита - сонливость, мыш ригидность, развитие симптомов гидроцефалии. При менингоэнцефалите в клин картине преобладают очаг расс-ва, пат рефлексы, парезы и параличи, признаки пор-я чер нервов. При люмб пункции: повыш-е ликворного давления, содержания белка и числа нейтрофилов (до десятков тысяч в мкл), бактериоскопически можно обнаружить возб-ля. Леч-е. Больным показана госпит-я в отделение инт терапии. При подозрении на менингит обязательно проводят пояснич пункцию под прикрытием антибактер терапии (до выявления возб-ля и опред-я его чув-ти назначают антибиотики шир спектра). Пост мед наблюдение, чтобы не пропустить момент начала припадка и предотвратить возможное развитие асфиксии. Терапия любых сопут-их заб-й. Проф-ка гипотермии и дегидратации. Хир леч-е показано в случае развития гной ослож-й (абсцесс, эмпиема). Применяют антибиотики - леч-е начинают немедленно после забора мат-ала для бакисслед-я и опред-я чув-ти микрофлоры. Обычно это пенициллин – сут доза 24-30 млн ед, цефтриаксон 2-4 г, рифампицин 0,6-1,2г, амикацин 15мг/кг, гентамицин 240мг, меронем 6г. Терапия: дезинтоксикационная (плазма, альбумин, полиионные р-ры, форсир диурез), пр/судорожная (фенобарбитал, дифенин, сибазон), антигистаминные (супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин), вит А,Е,С, при развит отека гол мозга - маннитол, фуросемид, в тяж случ глюкокортикоиды; анальгетики. Критерии отмены антибиот: стойкая нормализация темп-ры тела (не мен 7 суток), исчезн-е менинг синдрома, санация ликвора (снижение цитоза до 100 клеток с преобл-ем лимфоцитов – 75%). Основные методы исследования вегетативной нервной системы (тонус, реактивность вегетативное обеспечение деятельности). При исследовании вег НС необходимо выявить исходный вегет статус. Для этого проверяют сост регуляции сосуд тонуса, исслед кож вег рефлексы (дермографизм), болев вегет точки, терморегуляцию и потоотделение, проводя при необх-ти фармакологич пробы (пробы с адреналином, пилокарпином, атропином). 1. Исследование регуляции сосуд тонуса: Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Б-ной лежит. Подсчит-т ЧСС в 1 мин., затем надавл-т на оба глаз яблока (до появл-я чувства давления) в теч-е 15 - 25 с,—► подсчит-т ЧСС. В N замед-е пульса в пределах 4-8 уд в 1 мин., при преоблад-и парасимп-о тонуса - более 8 -12, а при преоблад-и симп-о тонуса, либо замедл-я ЧСС нет, либо учащ-е пульса. Клиноортостатич проба. При переходе из верт положения в гориз в норме пульс замедл на 10-12 ударов в мин. При переходе из гориз в верт в норме пульс учащ-ся на 10 -12 ударов в мин. Ускорение пульса при вставании более чем на 20 уд в мин рассмат-ся как симпатикотония, а отсутствие ускорения или даже замедление пульса как признак ваготонии. 2. Исследование дермографизма. 2,1. Малый дермографизм. Белый д-зм. Проводят тупым концом инъекционной иглы (или рукояткой неврологич молоточка) по коже груди или обычно спины с незначит давлением. Через 10 - 20 с появляется лилия белого д-зма на участке кожи, подвергнутой раздр-ю, к-рая исчезает в пределах 10 мин. Поблед-е кожи обусл-но спазмом капилляров при слабом их раздражении. Красный д-зм. Проводят тупым предметом вертик линии на коже с неск-ко большим усилием, чем для вызывания белого д-зма. Через 10 -15 с на месте раздражения возникает полоса крас цвета, исчезающая в пределах часа или полутора ч. Покраснение кожи вызвано расш-ем капилляров при их значит раздражении, Возвышенный д-зм. Проводят тупым предметом вертик линии на коже со значит усилием. После чего сначала на месте раздр-я кожи возникает красная, а спустя 1 - 2 минуты белая возвыш полоса, окруженная красной фестончатой каймой Рефлекторный д-зм. Проводят лег прикос-ем иглы линию на коже. Спустя 10-30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неров краями, внутри которой находятся более бледные или норм участки кожи. Покраснение возникает из-за рефлектор расш-я артериоп и явл-ся вазомотор рефлексом. 3. Болевые вегет точки. Точки Бирбраира - болев точки на поверх-ти тела, различные сочетания которых характерны для опред-я заб-й вн органов. Надавливание в области височ артерий, в области проекции сон артерий по мед стороне груд-ключ-сосц мышцы, в углу между ключицей и гр-ключ-сосц мышцей ведет к возник-ю боли. Точка Гринштейна. Болев точка у внут угла глазницы. Ее определяют надав-ем кончиком мизинца на внутреннюю поверх-ть костной стенки глазницы в верхне-внут направлении. Возник-е болей указывает на поражение симпатич сплетения надглазнич артерии. Точка выхода бол небного нерва. Нах-ся на уровне третьего верх моляра, примерно 0,5 см кпереди от зад края тв неба. Надавливание шпателем (или пальцем) поочередно на небо справа и слева (на точку) в случае вегет патологии ведет к появлению болей на стороне поражения. Тестовое задание. Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС И.В. Смагина Билет № 6 Экстрапирамидная система. Основные синдромы поражения. сис-ма ядер голов мозга и дв-х внепирамид провод-х путей, осуществляющих непроизв-ю регуляции и координ-ю дв-й, регуляцию м-о тонуса, поддерж-е позы, организацию дв-х проявлений эмоций, схема последовательности действий, автоматизирование движений К экстрапир (внепирамидной) сис-ме относят ряд образований подкорк области и ствола мозга, образ-ие стриопаллидарную систему: хвостат ядро (п. caudatus) и чечевичное ядро (п. lenticularis), сост-е из бледного шара (globus pallidus) и скорлупы (putamen), красное ядро (п. ruber), черная субстанция (substantia nigra), субталамич-е ядро Льюиса. Состав экстрапирамидной системы: Кора полушарий большого мозга; Базальные ядра конечного мозга: хвостатое и чечевицеобразное; Субталамическое ядро и ядра таламуса промежуточного мозга; Красное ядро и черное вещество, ядра крыши среднего мозга; Вестибулярные ядра; Ядра нижней оливы; Мозжечок; Ядра ретикулярной формации; Проводящие пути. Функции экстрапирамидной системы: Обеспечение сложных автоматизированных движений (ползание, плавание, бег, ходьба, плевание, жевание и другие); Поддержание тонуса мышц и его перераспределение при движении; Участие в артикуляции речи и мимических выразительных движениях; Поддержание сегментарного аппарата в готовности к действию. Паркинсонизм Возникает при поражении черной субстанции (она в ножках мозга). Для паркинсонизма характерны следующие симптомы: мышечная ригидность, гипокинезия и тремор в покое. Экстрапирамидная гипертония При пассивном разгибании предплечья, голени, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить иногда своеобразную прерывистость, ступенчатость растяжения мышц, носящую наименование симптома «зубчатого колеса». Гипокинезия Основными являются малоподвижность больного, резкое уменьшение двигательной инициативы, затруднение в переходе из покоя в движение. Больной, приняв определенную позу, долгое время сохраняет ее, хотя бы она была и неудобной, «застывает» в принятом положении, напоминая собой статую или манекен Экстрапирамидные гиперкинезы -Атетоз, который наблюдается больше в дистальных отделах конечностей, например в кистях и пальцах рук. Наблюдаются медленные, извивающиеся, червеобразные движения с некоторыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения. Торсионный спазм Торсионный спазм представляет собой атетоз туловища. Он характеризуется перегибающими, иногда штопорообразными движениями туловища, возникающими при ходьбе, которая бывает часто значительно затруднена. -Хорея Хорея отличается от атетоза быстротой подергиваний; последние наблюдаются в различных мышечных группах, часто в проксимальных отделах конечностей, в лице. Характерна быстрая смена локализации судороги: то подергиваются мимические мышцы, то мускулатура ноги, одновременно глазные мышцы и рука и т. д. Миоклония Миоклония по своему характеру близка к хорее. Здесь подергивания также очень быстры, наблюдаются в отдельных мышечных группах или одиночных мышцах. В отличие от хореи миоклония часто не сопровождается значительным двигательным эффектом. Транзиторная ишемическая атака (преходящее нарушение мозгового кровообращения). Патогенез. Критерии диагноза. Лечение. Профилактика. -острое наруш мозг кровообр при кот общемозговые /очагов симптомы полностью регрессируют в теч 24 ч. Транзитор ишемич атаки - преходящие неврологич наруш-я вслед-е ишемии в каротидном или вертебробазилярном сосуд-тых бассейнах Клиническая картина зависит от локал-ции очага ишемии и прод-сти дисциркулятор расс-ств, В бол-ве случаев разв-ся остро, внезапно – от неск сек до 1-2 мин. Часто Гемиплегия — полная потеря возможности произвольных движений (паралич) в ноге и руке с одной стороны тела. Клиника дебюта ТИА соотв проявл ишем инсульта Общемозговые симптомы: гол боль, рвота, ощущ-е слабости, пелена перед глазами, возможно кратковрем наруш-е созн-я Диагностика- клиника, Первыми диагностич признаками ТИА явл-ся внезап преходящ невропогич симптомы, которые свидет-ют о нарушении ф-ции опред области гол мозга. по КТ и МРТ – нет очаг изменений, ультразв-вое и доплер. исслед-я кровотока Если сон артерии сильно сужены, врач может назначить МРТ или ангиографию мозг сосудов, чтобы опред-ть выраж-ть суж-я и место его распол-я. При ангиографии в артерию вводят контраст в-во и делают рентгенснимки головы и шеи. Лечение- вторичн проф-ка инсульта начинается сразу после перенес ТИА. Первым шагом в проф-ке инсульта явл-ся устр-ние факт риска, Врач может назначить лек-во, уменьшающее способ-ть тромбоцитов к образ-ю сгустков - глав причину инсульта. К наиболее эффектив лекарствам такого рода относится аспирин, кот обычно принимают по половине или по четверти таблетки в день, Иногда рекомендуют дипиридамол (курантил), но он не всегда эффективен. Если человек не переносит аспирин, можно испробовать тиклопидин (тиклид), Если же необходимы более сильные средства, врач назначит препараты, препятствующие свертыванию крови, например гепарин или фенилин. Хир леч – если просвет сосуда сильно сужен Неотложная помощь при эпилептическом приступе. Принципы лечения эпилепсии. Эпилептические припадки — это приступы, развивающиеся вследствие возникновения слишком сильных нейронных разрядов в коре мозга. Они проявляются нарушениями двигательной функции, чувствительности, вегетативной нервной системы, мыслительной функции, психической функции. неотложка: горизонтал положение, не сдерживать судороги, не разжимать челюсти, повернуть голову на бок, придерживать, если зубы разжаты – положить свернутую ткань м\у ними, обезопасить от самого себя. проверить, что во рту - инородное тело; вывести язык из пол-ти рта; реланиум (транквилизатор- угнетает цнс) 10-20мг в/в струйно, медл-но; сердеч гликозиды (камфора) -противопаказаны; Флунитразепам — снотворный, седативный препарат. 10-20мг в/в струйно, медл-но. В скорой помощи ввести воздухоотвод, интубация трахеи, реланиум 100мг + 500мл 5% р-ра NaCI в/в кап около 40 мл/ч. Если приступ не купирован в теч 30 мин после приёма реланиума, вводят дифенин (противосудорожн) 1000мг (4ампулы) в/в не более 50мл в мин. Принципы печения эпилепсии. Строг режим: избег-е недосып-й, ран и позд засып-й, внезап пробжд-я; б-ным с фотосенситивностью избегать фотостим-ций; четкое соблюд-е режимных меропр-й, Основой лечения эпилептических припадков является многолетний постоянный прием антиэпилептических препаратов. В целом эпилепсия является потенциально курабельным заболеванием. В 70% случаев возможно достижение медикаментозной ремиссии. В настоящее время выделяют базовые противоэпилептические препараты — карбамазепин и вальпроаты. Карбамазепин применяют при фокальной эпилепсии, вальпроаты являются препаратами широкого спектра действия и назначаются как при фокальных, так и генерализованных припадках. Такие препараты, как фенобарбитал, дифенин, бензонал, устарели и не являются препаратами первой очереди. Из препаратов от эпилепсии нового поколения в РФ применяют ламотриджин(противосудорожное), окскарбазепин, топирамат, габапентин, прегабалин, леветпрацетам. В целом «новые» лекарства от эпилепсии не превосходят по эффективности базовые препараты, по характеризуются лучшей переносимостью и лучшими фармакокинетическими показателями. Симптомы натяжения нервных стволов. Методика исследования. Значение в клинике. Симптомы натяжения - болевые симптомы, определяются при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов. Симптом Ласега — болезненность при натяжении седалищного нерва: при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленную ногу - боли по ходу седалищного нерва (I фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери: сгибание головы вперед - боль в пояснице. Симптом Сикара: резкое тыльное сгибание стопы - боли по ходу седалищного нерва. Симптом Мацкевича - болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, возникают боли на передней пов-ти бедра. Симптом Вассермана - боли по передней пов-ти бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положении на животе. При поражении плечевого сплетения болезн-ть определяется в точках Эрба, расположенных на 2 см выше 1/2 ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения - в точках Гара (над остистыми отростками LIV, Lv, S, позвонков и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Балле (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в обл-ти ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы сзади от внутренней лодыжки). Тестовое задание. Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС И.В. Смагина Билет № 7 Синдром Броун - Секара. Основные причины развития, клинические проявления. - симптомокомплекс, наблюдаемый при пораж половины поперечника сп мозга: на стороне поражения отмечают центр паралич (или парез) и утрату мыш-суст и вибрац чувти, на противоп - выпадение бол и темп чув-ти. Этиология • Травмы и проникающие ранения сп мозга • Нар-я кровообращения сп мозга • Инфекц и параинфекционные миелопатии • Опухоли сп мозга • Облучение сп мозга • Рассеянный склероз (склероз). Патогенез • Корешковые и сегментар расс-ва на стороне повреждения • Провод нарушения уровня поражения ниже Клиническая картина. В остр периоде явления спинального шока (ниже уровня поражения отмечают полный вялый паралич и потерю всех видов чув-ти). В дальнейшем: • Спастич паралич (или парез) и расс-во глуб чув-ти ниже уровня поражения на одноимённой стороне • На противоп стороне происходит потеря бол и темп чув-ти до уровня повреждения по провод типу • Развитие вял пареза и сегментар утрата чув-ти на уровне повреж-я ■ Могут возникнуть атаксия, парестезии, радикулярные боли. Лечение оперативное (декомпрессия). |