Билет 1 Неврология как наука. Основные неврологические школы
 Скачать 6.2 Mb.
|
|
Лечение: исчерп и адекват информация о недуге б-му; качест-ное, адекват, своеврем обезболивание,; ортопедич режим в остр период. Анальгетиками первого ряда явл-ся НПВП: -неселект ингибиторы ЦОГ-1 и -2: ибупрофен, диклофенак, напроксен, индометацин, пироксикам, лорноксикам, кетопрофен, кеторолак. -высокоселективные инг-ры ЦОГ-1: низкие дозы ацетилсалициловой к-ты -селкт инг-ры ЦОГ-2: нимесулид, мелоксикам -высокоселект инг ЦОГ-2: коксибы. Их нужно сочетать с 1 табл. Омепразола (для желудка) Применяют миорелаксанты: баклофен, тизанидин, толперизон. Хондропротекторы: стим-руют продукцию осн компонентов хряща в хондроцитах + способствуют замедл-ю дегенерации хрящевой ткани и восстан-ю ее структуры. Фиксация шеи с пом воротника Шанца. Мануаль.терапия, массаж, ИглоРефлТ, физиолеч-е. При хронич болев синдроме – антидепрессанты. Дома: растирки, мази, аппликации, травы, баночных массаж, самомассаж, иглоаппликаторы, рефлексотерапия перцовым пластырем, метало- и магнитотерапия. Хир.леч-е. Абсолют.показ: остр сдавление СП мозга и корешков конского хвоста, относит.показ: выраж-сть и стойкость корешк. синдромов при отсутствии эффекта от адекват консерватив терапии, проводимой на протяжении более 3-4 мес. Методика исследования зрачковых реакций, их значение в клинике. При определении зрачков рефлексов обращается внимание на равномерность зрачков. Различная величина зрачков называется анизокорией. Проверяется р-ция зрачков на свет (прям и содруж). При исслед-и прям р-ции глаз б-го закрывают ладонью. Сняв ладонь (через неск-ко секунд) наблюдают за зрачком (в норме он должен сужаться). Для содруж р-ции хар-рно расш-е зрачка одного глаза, если закрыт др. При патологии реакции зрачков на свет могут быть вялыми или отсутствовать совсем. Частым симптомом при поражениях мозжечка, III, IV, VI пар чер нервов явл-ся появление нистагма (дрожание глазных яблок). Для этого больного просят отвести глаза вправо и влево, фиксируя взором палец исследующего или авторучку. При наличии нистагма отведенные глаза "плывут" обратно, опять отталкиваются в сторону и т. д. Тестовое задание. Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС И.В. Смагина Билет № 3 Плекситы. Клиника, этиология. Плекситы (плексопатии) — группа заболеваний, в основе которых лежит поражение нервного сплетения, образованного спинномозговыми нервами. этиология: Значительное место среди факторов, вызывающих плексит, принадлежит травме. ( травма позвоночника, огнестрельное, резанное или колотое ранение; растяжение нервных стволов сплетения при резкой тракции за ногу или руку, вывихи, переломы, как следствие родовой травмы Ведущими патогенетическими механизмами при травме являются: повреждение ветвей нервного вплетения с частичным или полным разрывом их волокон, сдавление нервных стволов сплетения посттравматической гематомой или отеком.опухоли или увеличенные в результате лимфаденита лимфоузлы, аномалии развития позвоночника, Симптомы плексита Как правило, плексит носит односторонний характер. В его течении выделяют несколько стадий. В невралгическую стадию ведущим симптомом выступает плексалгия — боль, возникающая в нервном сплетении и иррадиирующая на периферию по его нервным стволам. Плексалгия зачастую имеет спонтанный характер, усиливается при надавливании в области нервного сплетения, ночью и во время движений. Возможны легкие сенсорные нарушения. Появление признаков выпадения функции нервов пораженного сплетения знаменует переход плексита в паралитическую стадию. Наблюдаются парезы или параличи, гипотония и гипотрофия мышц, иннервируемых указанными нервами; отмечается выпадение соответствующих сухожильных рефлексов. В зонах, за иннервацию которых отвечает пораженное сплетение, страдают все виды чувствительности и появляются трофические расстройства — вазомоторные реакции, пастозность, гипергидроз или ангидроз, побледнение кожи. Плексит может быть полным или частичным. В последнем случае симптомы паралитической стадии проявляются более узко — лишь в областях, иннервируемых пораженной частью сплетения. В дальнейшем плексит переходит в восстановительную стадию, которая может длиться до года. Степень восстановления утраченных нервных функций варьирует. При неполном восстановлении плексит приводит к необратимым остаточным явлениям в виде стойких вялых парезов, мышечных атрофий, контрактур суставов. Дисциркуляторная энцефалопатия. Клиника (1-2-3 стадий), диагностика, лечение. Дисциркуляторная энцефалопатия.-много\мелкоочаговое пор-е гол м из-зи сниж поступл крови в тк мозга – медленно прогрессирующее нарушение кровоснабжения гол мозга, разв-щееся чаще всего на фоне атеросклероза, ГБ, иногда на фоне сах диабета, сифилиса и др заб-ний, поражающих сосуды гол мозга. По основным этиологическим причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смеш и венозную ДЭ. На основании клинич признаков выделяют три стадии ДЭ. В I стадии –сниж внимания, памяти на текущ события, повыш утомляемость, сниж работоспособн,гол бол усил при физ и умств нагрузк, головокруж, эмоц лабильность, неврол статус-оживл сухож рефл, анизорефлексия, без изменен мыш силы, пат рефл Россолимо и Маринеску-радовича ((ладонно-подбородочный),умер наруш когнит функц 2 стад-вызкость мышления, раздражит, обидчивость, сужение круга интересов, сон короткий, прерывистый, гол боли, головокруж, сниж абстрактн мышл,обобщение, невр статус –псевдобульб синдром (дисфагия,дизартрия,дисфония, пат рефл орал автомат,повыш глот рефл,наильств плач,смех),анизорефлексия, акинетико-ригидный синдр, вестиб и мозжечк расстр-ва 3 стад – сниж критики к собств сост, выраж когнит расстр – деменция, гол боли,головокр, эп припадки, наруш контр за сфинкт таз орг, невр статус – псевдобульб синдр, гиперкинезы, мозжечков атаксия, центр параличи,парезы, акинетико-ригидн синдр На глазном дне в этой стадии отмечаются грубые изменения: при атеросклерозе - склероз сосудов сетчатки, иногда симптомы медной и серебряной проволоки, при ГБ - гипертонич ангиосклероз и ретинопатия с феноменом артериовенозного перекреста (симптом Салюса I - II - III), феноменом Гвиста, иногда геморрагии. В рамках диагностики дисциркуляторной энцефалопатии проводится консультация офтальмолога с офтальмоскопией и определением полей зрения, ЭЭГ, Эхо-ЭГ и РЭГ. Важное значение в выявлении сосудистых нарушений при ДЭП имеет УЗДГ сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование и МРА мозговых сосудов. Леч-е. Лечебно-профилактич меропр-я напр-ны на леч-е осн заб-я и устр-е нарушений мозг ф-ций. При атеросклеротич ДЭ назначают диету с ограничением жиров и соли. Необходимо систематич примен-е витаминов, особенно аскорбиновой к-ты. Назначают препараты гипохолестеринемического дей-я: цетамифен, линетол, мисклерон. используют и гормонотерапию: тиреоидин, тестостерона пропионат по 1 мл 1% раствора под кожу 2 - 3 раза в неделю, на курс 15 инъекций; диэтилстильбэстрола пропионат по 1 мл 1% раствора через день внутримышечно, на курс до 20 инъекций. При гипертонич энцефалопатии - лечение ГБ. При всех видах ДЭ показаны повторные курсы вазоактивных средств (ксантинола никотинат, стугерон, никотиновая кислота, кавинтон, трентал и др.) и препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани (пирацетам, аминалон, пиридитол, или энцефабол, ацефен). Симптоматич леч-е: при бессоннице - радедорм, реладорм, феназепам; при раздражительности, чувстве тревоги - сибазон, элениум, тазепам, рудотель, грандаксин, триоксазин; при гол боли - анальгетики; при головокр-ях - беллоид, кавинтон, стугерон, торекан, дедалон. Немал знач-е имеет и психотерапия. Весьма важны рацион трудоустр-во б-ых, соблюдение ими режима труда и отдыха. Состав ликвора в норме. Изменения спинно - мозговой жидкости при менингитах, опухолях, субарахноидальном кровоизлиянии. Ликвор - жид среда, циркулирующая в полостях желудочков гол мозга, ликворопроводящих путях, субарахн пространстве гол и сп мозга. Общ содержание ликвора в организме 200-400 мл. образуется из сосуд сплетений, локал в полости желудочков. Из боков жел ч\з отверстие Монро ликвор переход в 3 желудочек. Оттуда ч\з сильвиев водопровод в полость 4 желуд. Из него ч\з отверстие Можанди и Люшка в большую цистерну субарахноид простр. Жидк омывает мозг и проникает в его в-во. Всасыв в венозн сист. Норм состав: бесцветная, прозрачная. Цитоз 0-5клет/1мкл/*106 /литр клет состав- лимфоциты, белок 0,1 – 0,33 г/л, глюкоза- 2-3 ммоль/л (1/2 от глюк крови), хлориды 170225 ммоль/л, давление лежа – 200, сидя – 300 мм водн ст Хим состав СМЖ сходен с составом сыворотки крови. 89 - 90% составляет вода; сухой остаток 10 - 11% содержит органич и неорг в-ва, принимающие участие в метаболизме мозга. Орг вещества, содержащиеся в СМЖ представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, гликопротеидами и липопротеидами. Неорг вещества - электролитами, неорганич фосфором и микроэлементами. Белок норм СМЖ представлен альбуминами и различ фракциями глобулинов. Установлено содержание в СМЖ более 30 различных белковых фракций. Диагностич значение имеет белк коэф-нт Кафки (отношение количества глобулинов к количеству альбуминов), который в норме колеблется от 0,2 до 0,3. При ряде заболеваний ЦНС ликвор имеет сходные свойства, что позволило выделить три лабораторных синдрома патологического ликвора: синдром серозного ликвора, синдром гнойного ликвора и синдром геморрагического ликвора (табл. 17). Таблица 17 Основные синдромы патологического ликвора
Гнойный менингитможет быть вызван менингококками, стрептококками и другими гноеродными кокками. Нередко развивается как осложнение гнойного отита, при травмах черепа. На второй-третий день заболевания появляется выраженный плеоцитоз (лимфоцитоз)(до 2000-3000·106/л), который очень быстро нарастает. Ликвор становится мутным, гнойным. При отстаивании образуется грубая фибринозная пленка. Подавляющее большинство форменных элементов составляют нейтрофилы. Резко повышается содержание белка (до 2,5-3,0г/л и более). Глобулиновые реакции положительные. Содержание глюкозы и хлоридов снижено с первых дней болезни. Черепно-мозговая травма. Одним из ведущих признаков черепно-мозговой травмы является примесь крови в ЦСЖ (красный цвет разной интенсивности). Примесь крови может быть симптомом других поражений ЦНС: разрыва аневризмы сосудов мозга, геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния и др. В первые сутки после кровоизлияния жидкость после центрифугирования становится бесцветной, на вторые сутки появляется ксантохромия, которая исчезает через 2-3 недели. Увеличение содержания белка зависит от количества излившейся крови. При массивных кровоизлияниях содержание белка достигает 20-25г/л. Развивается умеренный или выраженный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, которые постепенно заменяются лимфоцитами, макрофагами. Нормализация ликвора наступает через 4-5 недель после травмы. Опухоль ЦНС.Изменения в ликворе зависят от локализации опухоли, её размера и контакта с ликворным пространством. Жидкость может быть бесцветной или ксантохромной при блоке субарахноидального пространства. Содержание белка незначительно повышается, но при блоке ликворных путей, опухолях спинного мозга выявляется резкое увеличение содержания белка, глобулиновые пробы положительные. Цитоз не превышает 30·106/л, в основном лимфоидный. При локализации опухоли вдали от ликворных путей ЦСЖ может быть без изменений. Методика исследования сухожильных рефлексов, с верхних и нижних конечностей. Рефлексы, исследуемые на верхних конечностях: 1) карпорадиальный; 2) сухожильный, с двуглавой мышцы; 3) сухожильный, с трехглавой мышцы. Способ быстрого исследования рефлексов верхних конечностей. Пациента просят постараться полностью расслабить мускулатуру рук. Врач левой рукой держит за кончики пальцев обе кисти стоящего напротив него пациента, чтобы руки пациента при этом были пассивно согнуты в локтевых и лучезапястных суставах. Нанести одинаковой силы удары молоточком по головке лучевой кости, вызывая карпорадиальный рефлекс. Не меняя положения рук, вызывают рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, производя одинаковый по силе удар по сухожилиям соответствующих мышц. Для удобства и точности предварительно следует пальпаторно определить положение сухожилия в локтевом сгибе, а по правой руке ударять, подведя молоточек под левую руку пациента. Также можно исследовать этот рефлекс у сидящего на стуле пациента, попросив его положить пассивно согнутые в межфа-ланговых, лучезапястных, локтевых суставах руки на бедра. Руки должны быть расположены симметрично, а предплечья слегка су-пинированными. Для случаев, когда нанесение точного удара по сухожилию непосредственно молоточком вызывает затруднения (неопытность врача, анатомические особенности пациента) существует еще один способ. Сначала в локтевом сгибе обследуемого врач большим пальцем левой руки прощупывает сухожилие двуглавой мышцы, прижимая его мякотью концевой фаланги, по которой и следует наносить удар молоточком. Исследованиерефлекса с сухожилия трехглавой мышцы. Врачу необходимо взять пациента левой рукой за плечо около локтевого сустава. Мускулатура пациента полностью расслаблена, предплечье и кисть свободно свисают, локтевой сустав согнут под прямым углом. Затем наносится удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы. Утрата какого-либо из перечисленных рефлексов на одной из рук или их неравномерность имеет большое диагностическое значение, так как многие органические заболевания сопровождаются изменениями сухожильных рефлексов. А полное отсутствие данных рефлексов зачастую свидетельствует о врожденной аномалии. Выявление атаксических расстройств на верхних конечностях. Пальценосовая проба для выявления нарушения координации движений. Пациент должен дотронуться указательным пальцем до кончика носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При атаксии движения больного неловкие, он промахивается, наблюдается интенционное дрожание. Исследование рефлексов с нижних конечностей Наиболее постоянными сухожильными рефлексами являются коленные и ахилловы, их неравномерность или полное отсутствие имеет для диагностики большое значение. При исследовании данных рефлексов соответствующие мышцы должны быть полностью расслаблены, в противном случае полученные рефлексы могут быть заторможены. Если пациент самостоятельно не может максимально расслабить мышцы, советуем прибегнуть к приему Ендрашека: попросите пациента сцепить согнутые пальцы одной руки с согнутыми пальцами другой и тянуть их в разные стороны. Можно также отвлечь пациента вопросами, предлагать ему посмотреть наверх, считать и т. п. Для исследования коленных рефлексов желательно, чтобы пациент находился в лежачем положении и голова больного должна находиться слева от врача. Левой рукой врач приподнимает пассивно расслабленные ноги пациента так, чтобы пятки соприкасались с поверхностью кушетки, а колени были одинаково согнуты под тупым углом. Далее врач наносит удары молоточком (одинаковой силы) ниже коленной чашечки по сухожилию четырехглавой мышцы, сравнивая интенсивность рефлексов, справа и слева. Исследование ахилловых рефлексов. Пациенту необходимо встать на колени на кушетку таким образом, чтобы его стопы свисали без напряжения, пациенту следует во что-нибудь упереться руками. Точными ударами одинаковой силы нанести молоточком удары по ахиллову сухожилию обеих ног. При отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть срочно направлен на стационарное обследование с применением широкого спектра вспомогательных лабораторных методов диагностики (анализ спинномозговой жидкости, реакция Вассермана, рентгенологическое обследование пояснич-но-крестцового отдела и другие). Такая необходимость связана с тем, что утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей может свидетельствовать о таких поражениях нервной системы, как спинная сухотка (при одновременном расстройстве зрачковых реакций), осложнения после полиневрита, полиомиелита, а также как симптом миелодисплазии (врожденный дефект спинного мозга). При врожденной арефлексии сухожильные рефлексы обычно отсутствуют и на верхних, и на нижних конечностях. При сохранении рефлексов на верхних конечностях отсутствие коленных и ахилловых рефлексов должно вызвать у врача серьезную настороженность. Исследование сухожильных рефлексов не ограничивается выяснением наличия рефлексов, определяется также их равномерность. В большинстве случаев неравномерность рефлексов свидетельствует об органических нарушениях центральной или периферической нервной системы. Поражение пирамидной системы сопровождается односторонним повышением сухожильных рефлексов с односторонними клонусами, наблюдается в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов, извращением подошвенного рефлекса. |