Билеты - пвб, экз. Билет 1 Понятие о болезни. Компенсированная и декомпенсированная стадии болезни
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
ЭКГ – нарушения проводимости. Синоаурикальная блокада. Внутрипредсердная блокада. Атриовентрикулярная блокада 1 степени. СИНАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА При этом нарушаются функции Т клеток (органическое или функциональное поражение). Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Различают 3 степени: 1 степень - замедление проведения импульса; 2 степень - выпадение части импульсов, неполное проведение; 3 степень - полная блокада проведения. В настоящее время ставится диагноз только 2 степени, так как остальные не диагностируются. При этом пульс не распространяется к предсердиям, выпадает весь комплекс. ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА Часто связана с органическими поражениями, нередко предвестник мерцательной аритмии. Может быть также при резкой дилатации предсердий. Этиология: Пороки сердца, ИБС, передозировка антиаритмических средств. Клинических проявлений практически не дает. Единственный метод диагностики - по ЭКГ: уширение и расщепление зубца Р (в норме не более О,1О сек.). Нередко зубец Р становится двухфазным (+ -). Может быть и более глубокое поражение - поражение пучка Бохмана - синдром парасистолии предсердий (правое предсердие работает на ритме синусового узла, а левое от собственных импульсов из гетеротопных очагов возбуждения). Это приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Встречается редко. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Другое название - предсердно-желудочковая диссоциация. АВ узел состоит из трех отделов: 1) собственно АВ узел; 2) пучок Гисса; 3) ножки пучка Гисса. Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам в результате поражения одного из 3-х вышеназванных уровней лежит в основе АВ блокады. Причем, чем ниже поражение, тем тяжелее клинические проявления, тем неблагоприятнее прогноз. Если повреждение происходит до деления пучка Гисса на ножки, то комплекс QRS на ЭКГ не изменен; если же ниже - имеет место уширение или изменение комплекса, как и при блокаде ножки. Различают 3 степени блокады: 1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения понижена. Субъективных проявлений нет, диагностика только по ЭКГ: ритм правильный, но интервал PQ увеличен (в норме не более О,2О сек). Длительность интервала самая разная. При очень длинном интервале PQ иногда удается услышать отдельный ритм предсердий. Этиология а) Нередко функциональные нарушения (ваготония спортсменов) б) Органические. Воспалительные процессы в миокарде, рубцовые изменения атриовентрикулярного узла. в) Электролитные изменения. Наиболее часто наблюдаются "а" и "в". При ваготонии спортсменов трудно дифференцировать, для этого применяют пробу с атропином: при ваготонии после его применения на ЭКГ исчезают характерные изменения. Изменения периферической крови при анемиях. Острая постгеморрагическая анемия (изменения картины крови по 3-м фазам компенсации). Острая постгеморрагическая анемия - состояние, которое развивается в результате быстрой потери значительного объема крови. Независимо от патогенеза заболевания при анемии в организме нарушаются окислительные процессы и возникает гипоксия. Степень анемии зависит от быстроты и количества кровопотери, степени адаптации организма к новым условиям существования. Причиной острой кровопотери могут быть нарушение целостности стенок сосуда вследствие его ранения, поражения патологическим процессом при различных заболеваниях (язва желудка и кишечника, опухоль, туберкулез, инфаркт легкого, варикозное расширение вен голеней, патологические роды), изменение проницаемости капилляров (геморрагические диатезы) или нарушение в системе гемостаза (гемофилия). Последствия этих изменений независимо от причин, вызвавших его, однотипны Рефлекторная фаза сопровождается спазмом периферических сосудов, который приводит к уменьшению объема сосудистого русла. Первоначально снижается приток крови к сосудам кожи, подкожной клетчатки и мышц. Происходит перераспределение крови по органам и системам - осуществляется централизация кровообращения, что способствует компенсации дефицита ОЦК. Благодаря выключению периферических сосудов из кровообращения сохраняется кровоток в жизненно важных органах (головной и спинной мозг, миокард, надпочечники). В основе компенсаторного механизма, приводящего к спазму сосудов, лежит дополнительный выброс надпочечниками катехоламинов, оказывающих прессорное действие. При недостаточном кровообращении почек повышается секреция ренина клетками юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). Под влиянием ренина в печени образуется ангиотензиноген, который суживает сосуды, стимулирует секрецию альдостерона надпочечниками, активирующего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек. За натрием в плазму крови возвращается вода. Задержка натрия ведет к усилению реабсорбции воды в канальцах и уменьшению мочеобразования. Секреция альдостерона, активирует гиалуронидазу, которая вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, образуются поры в базальной мембране собирательных трубок и вода уходит в межуточную ткань мозгового слоя почки. Так вода сохраняется в организме. Снижение почечного кровотока и перемещение его из коркового слоя в мозговой по типу юкстагломерулярного шунта возникает вследствие спазма сосудов клубочков, исключающихся из кровообращения. В результате гормональных сдвигов и снижения почечного кровотока прекращается фильтрация в почечных клубочках и нарушается образование мочи. Эти изменения ведут к резкому уменьшению диуреза с последующим падением артериального давления (АД) в клубочках ниже 40 мм рт. ст. Рефлекторная фаза по разным данным продолжается 8-12 ч и редко больше. Фаза компенсации (гидремическая) развивается через 2-3 ч после кровопотери, характеризуется мобилизацией межтканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло. Эти изменения не сразу вызывают "разжижение" циркулирующей крови. Непосредственно после кровопотери имеет место "скрытая анемия". Постгеморрагический период сопровождается выходом эритроцитов из депо и увеличением ОЦК с последующим снижением вязкости крови и улучшением ее реологии. Этот адаптивный механизм обозначают термином "реакция аутогемодилюции". Тем самым создаются условия для восстановления центральной и периферической гемодинамики и микроциркуляции. Фаза гемодилюции в зависимости от величины и длительности кровопотери может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Она характеризуется увеличением проницаемости стенок сосудов, что приводит к поступлению в кровяное русло тканевой жидкости. Приток тканевой жидкости восстанавливает ОЦК и способствует одновременному равномерному снижению количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Билет 48 1 Пальпация слепой кишки Техника пальпации слепой кишки аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. 1-ый момент. Врач правую руку располагает в правой подвздошной области, так чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1\3 расстояния от spinailiacaanterior и superior до пупка 2-ой момент. Во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку. 3-ий момент. Во время выдоха пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную пололость до достижения ее задней стенки. 4-ый момент. В конце выдоха делают скользящие движения по направлению правой spinailiacaanteriorsuperior и получают пальпаторные представления о слепой кишке. Принапряжении мышц передней брюшной стенки препятсвующим пальпации слепой кишки можно использовать метод предложенный В П Образцову: большим пальцем и областью тенара левой кисти надавливают в область пупка, чем достигается некоторое раслабление мышц брюшной стенки. Аускультация сердца. Проводиться по 6 точкам: Точка выслушивания митрального клапана- на верхушке сердца, кот в норме распологается в 5м межреберье. Точкавысл-я трехстворчатого клапана – основание мечевидного отростка. Точка аортального клапана – справа 2 межреберье у края грудины. Тока клапана легочного ствола - слева 2 м\р у края грудины. Точка Боткина-Эрба (дополнительная точка аортального клапана) – 3 м\р слева Дополнительная точка выс-я митрального клапана – 4 м\р слева При недостаточности митрально клапана выслушивается ослабление 1 тона, т к нет периода замкнутых клапанов. Так же высл-ся систолический шум, котор возникает при регургитации крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие. 3 Гипертоническая болезнь – заболевание, ведущим симптомом кот явл-ся стойкое повышение АД, обусловленная нарушением нейрогуиоральных механизмов его ргуляции. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание основ проявление которого является АГ не связанная с наличием патолог процессов, при которой увел АД обусловлено известными и установленными причинами, т е симптоматическими АГ. 4 ЭКГ признаки гипертрофии миокарда. Общие закономерности изменений ЭКГ. Гипертрофия левого предсердия- увел-ый и расширенный двойной зубец Р. Гипертроф прав предсердия – высокий пикообразный Р с амплитудой более 3,5 мм во 2, 3 и в aVL. Гипертроф левого желудочка – левограмма (необязательно); R в 1 ст+ S в 3 ст >25mm; R в V5 или в V6>26мм; R в VL> 11мм (при горизонтальном ЭОС) И R в aVF>20мм при верикальном ЭОС. Гипертроф прав жел. – правограмма; высокий R в V1 V2; глубокий S в V5 V6; отрицательный Т в V5 V6. 5. Изменение в переферической крови при лейкозах. Хронический миелолейкоз. Хронический миелолейкоз возникает из клеток предшественников миелопоэза. Для него характерно миелоидная гиперплазия костного мозга. При исследовании мазка крови определяется в основном клетки гранулоцитарного ряда, составляющие 95-97% от всех белых элементов крови, причем среди них много незрелых форм – миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов. Так же характерно лейкемический провал- увеличение число молодых форм ( миелобласты) и наличие небольшого кол-ва зрелых гранулоцитов ( палочкоядерные и сегментоядерные), а промежуточных форм нет. Содержание лимфоцитов резко уменьшено до 3-0,5% в тяжелых случаях, со значительным лейкоцитозом. Изменения в красной крови выяв-ся только во 2 и 3 стадию болезни, содержание эритроцитов уменьшается пропорционально гемоглобину и поэтому цветовой показалель остается в норме. СОЭ обычно увеличивается до 30-70мм\ч. Билет 49. 1 Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры по Курлову. Клиническое значение. Перкуссия печени позволяет составить представления о размерах этого органа. Метод по Курлову: определяют по 3м линиям- среднеключичной, передней срединной и по левой реберной дуге. 1)Верхнюю границу абсолют тупости печени по Курлову определяют только по срединно- ключичной линии. Условно считая что верхняя граница печени по срединной линии располагается на том же уровне ( в норме 4 ребро). 2)нижнюю границу печени определяют по трем линиям, перкутируя снизу вверх до появления тупого звука. В норме по среднеключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по срединной – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парестернальной линии. 2. Аускультация сердца. Характеристика шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.Проводиться по 6 точкам: Точка выслушивания митрального клапана- на верхушке сердца, кот в норме распологается в 5м межреберье. Точкавысл-я трехстворчатого клапана – основание мечевидного отростка. Точка аортального клапана – справа 2 межреберье у края грудины. Тока клапана легочного ствола - слева 2 м\р у края грудины. Точка Боткина-Эрба (дополнительная точка аортального клапана) – 3 м\р слева Дополнительная точка выс-я митрального клапана – 4 м\р слева При стенозе митрального отверстия 1 тон у верхушки становиться громким, хлопающим, после 2 тона выслушивается добавочный тон – тон открытия митрального клапана. Громкий 1 тон, 2 тон и тон открытия митрального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию, называемую “ритм перепела”. Для митрального стеноза характерно диастолический шум. 3. гипертоническая болезнь. Определение. Особенности субъективной симптоматики. Физикальные изменения при исследовании сердца и сосудов. Гипертоническая болезнь – заболевание, ведущим симптомом кот явл-ся стойкое повышение АД, обусловленная нарушением нейрогуиоральных механизмов его ргуляции. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание основ проявление которого является АГ не связанная с наличием патолог процессов, при которой увел АД обусловлено известными и установленными причинами, т е симптоматическими АГ. Больные бычно жалуются преимущественно на общую слабость , снижение работоспособности, бессоницу, головные боли, шум в ушах иногда на сердцебиение. Позднее на одышку. Основным объективным признаком является повышение как систолического (выше 140-160) так и диастолического (выше 90-95) АД. Степень изменения сердца и сосудов зависит от стадии заболевания. При этом выявляется акцент 2 тона над аортой, пульс становиться твердым, напряженным. Также выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, усиленнный верхушечный толчок, смещение границ сердца влево. На ЭКГ: левограмма, смещение S-T вниз, сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т в 1 и 2 станд и левых грудных отведениях. При рентгенологическом исс-ии отмечают аортальную конфигурацию за счет гипертрофии лев жел, аорты удлинена уплтнена и расширена. 4 ЭОС.Варианты положения Эос в норма и патологии. Электрическая ось сердца — это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS (он отражает возбуждение желудочков сердца) на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально. Варианты расположения ЭОС: нормальное: 30° > α < 69°, •вертикальное: 70° > α < 90°, •горизонтальное: 0° > α < 29°, •резкое отклонение оси вправо: 91° > α < ±180°, •резкое отклонение оси влево: 0° > α < −90°. 5 Общий клиническое исс-е крови – исс-е гемоглобина, взятие крои, методика определения. Показатели гемоглобина (единицы по Сали и г%) в норме и патологии. Общее клиническое исс-е крови – это определение числа эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и соотношение отдельных форм среди них, и опред-е числа тромбоцитов. Взятие крови: кровь берут сиз 4 пальца левой руки с последней фаланги. Перед взятием палец дизенфицируют, протирая тампоном смоченным в растворе спирта, далее укол делают иглами-скарификаторами одноразового использования в мякоть 1 фаланги на глубину 2-3 мм. Первую каплю убирают ватой, последующую кровь берут на анализ. Определение гемоглобина: существуют 3 метода определения: калориметрический, газометрический и по содержанию железа в гемоглобине. САЛИ МЕТОД — колориметрический метод определения концентрации гемоглобина крови, основанный на образовании окрашенного в бурый цвет солянокислого гематина при взаимодействии гемоглобина с децинормальным раствором хлористоводородной кислоты. Измерение концентрации производиться на спектрофотометре, фотоэлектроколориметре или на гемоглобинометрею Колебание гемоглобина у женщин 120 -160г\л, у мужчин 130-175г\л. Билет 51, 54. 1. Последовательность действий при измерении АД на руках и на ногах. Клиническое значение сопоставления АД на руках и на ногах. Симптом Леонарда Хилла и его клиническое значение. АД можно измерить прямым и непрямым способом. Непрямые способы: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. Аускультативный по Короткову: На плечевой артерии. На обнаженное плечо обследуемого закрепляется манжета, кот. должна плотно прилегать. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, обращен книзу и располагается на 2-3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх. В локтевом сгибе прикладывают фонендоскоп к плечевой артерии, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр. Воздух нагнетается до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм рт.ст. уровень, при кот. перестает определяться пульсация плечевой или лучевой арт. После этого вентиль открывают и медленно выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деят-ю сердца. Показатель манометра в момент появления тонов – систол. давление, исчезновение – диаст. Для измерения давления в бедренной артерии манжету накладывают на бедро обследуемого, кот. лежит на животе, и выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления и в других артериях, особенно нижних конечностей. Например, при коарктации аорты характерно значит.понижение давления в бедренных артериях по сравнению с плечевыми. Симптом Хилла - значительное (на 80 и более мм) превышение систолического давления в артериях нижних конечностей по сравнению с лучевой артерией, наблюдается чаще при стенозе артерий, отходящих от дуги аорты. |