Билеты - пвб, экз. Билет 1 Понятие о болезни. Компенсированная и декомпенсированная стадии болезни
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
1) Осмотр живота. Поверхностная пальпация живота. Методика проведения. Симптомы раздражения брюшины Щеткина - Блюмберга. Клиническое значение выявляемых изменений. Следует обращать внимание на форму живота, цвет кожи, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику. Форма живота зависит от конституции больного. У астеников живот небольшой. У лиц с гиперстеническим типом телосложения он увеличен в размерах. Выпячивание живота может быть неравномерное и равномерное. Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы. Равномерное выпячивание бывает при чрезмерном отложении жира в подкожную клетчатку (при ожирении), при усиленном газообразовании в кишечнике (метеоризм) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит; рис. 54, а), при беременности и т. д. При ожирении живот увеличен, стенка его утолщена, пупок втянут. При метеоризме живот также увеличен и не меняет форму при смене горизонтального положения больного на вертикальное, пупок сглажен или слегка выпячен. При асците в положении больного лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во фланках и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». Значительное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости, опухоли больших размеров могут привести вследствие повышения внутрибрюшного давления к сильному выпячиванию живота и пупка, а также к расхождению пупочного кольца (рис. 54, б). В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены, при ее закупорке, сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой вен) на передней брюшной стенке отчетливо просматривается сосудистая сеть, образованная значительно расширенными извитыми подкожными венами (рис. 54, в). Она получила название «головы медузы». Для определения направления тока крови в расширенном сосуде необходимо выжать из него кровь, наложив два пальца, а затем, поочередно приподнимая их, наблюдать, с какого конца он начинает заполняться кровью. Если кровоток направлен снизу вверх, значит, кровь движется в систему верхней полой вены, если вниз — в систему нижней полой вены. Изменение цвета кожи живота может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на нем появляются красно-коричневые пятна («тигровая кожа»), обусловленные частым применением грелок. Во втором — окраска кожи бывает бледной, красной, с синеватым оттенком, желтушной, бронзовой. По боковым поверхностям живота может быть сыпь (см. «Общий осмотр»). При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей, на ней остается след при надавливании. Это наблюдается при нарушениях кровообращения в результате болезни сердца, почек. При осмотре живота можно выявить пупочные и паховые грыжевые выпячивания, а также выпячивания белой линии. (При натуживании больного и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются.) В таких случаях осмотр необходимо дополнить исследованием (указательным пальцем) грыжевых колец. При метеоризме, обусловленном копростазом (каловые камни в кишечнике), или при сужении кишечника, помимо его вздутия, нередко отмечается и перистальтика, особенно интенсивная выше места непроходимости. При сужении привратника язвенной и раковой этиологии, когда тонус мышечного отдела желудка еще не потерян, в подложечной области наблюдается перистальтика и выпячивание кишечника. При туберкулезном менингите, иногда при разлитом перитоните может быть резко запавший (ладьевидный) живот. В горизонтальном положении больного при тонкой брюшной стенке может выявляться пульсация в подложечной области. Лучше видны аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при мягком брюшном прессе. Следует отметить, что живот принимает участие в акте дыхания. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдается при местных воспалениях брюшины, остром воспалении желчного пузыря, при аппендиците, выраженном болевом синдроме и т. п. Полное отсутствие подвижности брюшной мускулатуры при глубоком дыхании может сигнализировать о разлитом перитоните. При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется). Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным. По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита. Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом. При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается. Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться. 2) Систолические экстратоны. Систолические щелчок. Механизм образования. Клиническое значение. Экстратоны — добавочные, нефизиологические тоны — в норме не обнаруживаются и могут быть только патологическими. В одних случаях они сопутствуют тяжелым патологическим состояниям, в других — резидуальным изменениям после излеченного процесса у практически здоровых лиц. По механизму возникновения и по акустической характеристике экстратоны являются щелчками. Щелчки появляются при резком изменении формы, пролабирований (выворачивании, прогибании) патологических мембран — частично фиксированных участков клапанов, перикардиальных и плевроперикардиальных наслоений, фиброзных прослоек в миокарде. Систолический щелчок, по-видимому, может возникать при пролабировании неизмененной створки митрального клапана. Париетальные — перикардиальные, плевроперикардиальные, мышечные — щелчки обусловлены деформацией поверхностных патологических мембран при изменении объема и формы камер сердца. Прямого отношения к нарушениям внутрисердечной гемодинамики они не имеют. Так называемые щелчки открытия — митральный, трикуспидальный, компоненты открытия в составе I тона (аортальный, пульмональный) — обнаруживаются при стенозе соответствующего отверстия. В норме тонкие, нежные створки клапанов открываются беззвучно. В момент открытия клапана и позже, пока он остается открытым, давление по обе стороны клапана почти одинаково, условий для напряжения клапана и возникновения тона нет. Появление щелчка открытия при стенозе обусловлено тремя взаимосвязанными факторами: образованием способной к пролабированию умеренно ригидной мембраны; -сопротивлением свободному открытию клапана; -наличием достаточного градиента — разности давлений по обе стороны клапана при стенозе соответствующего отверстия. 3) Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма, отек легких. Клинические проявления. Основные принципы оказания ПМП. Острая левожелудочковая недостаточность Клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности Недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность может быть проявлением острого инфаркта миокарда, иногда возникает при гипертонических кризах, поражениях головного мозга, острых пневмониях, лучевых поражениях, отравлениях и т. д. В результате различных причин повышается давление в артериях малого круга кровообращения, начинается пропотевание жидкости в ткани, окружающие легочные артериолы капилляры (стадия интерстициального отека), и затем жидкая часть крови выходит в просвет легочных альвеол (наступает стадия альвеолярного отека). Приступ развивается обычно остро, чаще вечером или ночью. Возникает удушье, чувство нехватки воздуха, слабость, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением розоватой пенистой мокроты. Тоны сердца глухие. Одышка носит инспираторный характер (затруднен вдох). В этом случае говорят о развитии сердечной астмы. В дальнейшем быстро развивается цианоз, сухие хрипы в легких сменяются мелкопузырчатыми влажными (вначале в нижних отделах, затем распространенными), явления дыхательной недостаточности нарастают. Развивается отек легких. Неотложная помощь • Посадить больного (лежать ему нельзя!) или поднять головной конец кровати. обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию; •Нитроглицерин под язык по 1 таб. каждые 3—4 мин (до 4 шт.), • Морфин 1 %-ный — 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Вводить всю дозу морфина внутривенно может быть опасно из-за возможности остановки дыхания. • Лазикс (фуросемид) 1 %-ный—2—6 мл (20—60 мг) с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия внутривенно. Вводить в отдельном шприце — несовместим с большинством препаратов! »Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10—20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия (если нет инфаркта миокарда, брадикардии и других противопоказаний); • Пентамин 5%-ный — 0,5 мл в 20 мл 0,9%-ного раствора хлорида • Натрия или 40%-ного раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5—10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление, введение прекращают при снижении артериальное давление на'/ от исходного. Пентамин оказывает хороший эффект, но его нельзя применять при артериальное давление ниже 150 и 90 мм рт. ст. • При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят преднизолон 3—5 мл (90—150 мг) внутривенно. При отсутствии необходимых медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты (можно из подручных средств) — для ограничения объема циркулирующей крови. Можно также ввести внутривенно смесь следующего состава: в шприц объемом 10 мл набирают 2—3 мл 96°-ного этилового спирта, остальной объем заполняют водой для инъекций или изотоническим раствором хлорида натрия. Оказывает пеногасящий эффект. Больному с острой левожелудочковой недостаточностью необходимо вызвать кардиологическую или хотя бы линейную врачебную бригаду. Все больные подлежат обязательной госпитализации в кардиологическое отделение после купирования отека легких. Транспортировка осуществляется на носилках с поднятым головным концом или сидя. 4) ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ. Клиническая интерпретация. При возникновении гипертрофии левого желудочка утолщается стенка левого желудочка сердца. Это происходит не за счет внутреннего пространства. Часто видоизменяется перегородка между левым и правым желудочками. Из-за гипертрофических изменений теряется эластичность стенки, так как утолщение происходит неравномерно, что влияет на проявления заболевания. Так нарушается работа митрального и аортального клапанов сердца, что проявляется не всегда. Гипертрофия левого желудочка может быть и верхушечной. При этом утолщение миокарда происходит только на верхушке. Также бывает симметричная, сочетающаяся с круговой гипертрофией миокарда левого желудочка. По статистике 0.2% пациентов страдают гипертрофией левого желудочка, при этом их возраст нередко не доходит и до 40 лет. Гипертрофия относится к процессу, который постоянно развивается. Часто такое сердечное заболевание вызывает синдром «внезапного летального исхода» – до 4%. По современным исследованием обнаружено, что эта болезнь может передаваться по наследству. Если в анамнезе не выявлена такая болезнь, то это означает, что в организме больного идет мутация генов, составляющих основу клеток миокарда. Признаки гипертрофии левого желудочка не отличаются однородностью. Часто встречаются больные, которые и не догадываются о наличии такого заболевания у себя многие годы. На сегодняшний день, ученые уточняют о семейной предрасположенности к гипертрофии левого желудочка. Поэтому, в целях профилактики заболевания, следует тщательно изучить семейный анамнез. Наиболее распространенные признаки гипертрофии левого желудочка – это стенокардия, которая вызывается тем, что при гипертрофии сжимаются сосуды, питающие сердечную мышцу. А так как мышца стала больше, ей необходима большая подпитка питательными компонентами и кислородом. Поэтому развивается голодание миокарда. Признаки гипертрофии левого желудочка часто фиксируются и аритмией. В этом случае, сердце может замереть на несколько мгновений и не биться вовсе. Часто в связи с этим происходит потеря сознания. В отдельных случаях заболевание проявляет себя по причине появления одышки. Нередко от пациентов поступают жалобы на боли в области сердца. Такие боли, как правило, разной интенсивности и типа. Методы лечения гипертрофии левого желудочка только медикаментозные с целью улучшения работы миокарда. Возможны случаи неэффективности терапии, тогда назначается операция по коррекции сердечной перегородки, таким образом, ей придается нормальная физиологическая форма. При наличии гипертрофии левого желудочка можно родить и выносить абсолютно здорового ребенка, но тяжелый физический труд категорически запрещен.100% 5) Общий клинический анализ крови – исследование ретикулоцитов. Понятие о суправитальной окраске мазка. Общий анализ крови. - Ретикулоциты. Ретикулоциты – это клетки крови, которые являются молодыми формами эритроцитов, соответственно являются (предшественниками зрелых эритроцитов). Ретикулоциты обнаруживаются как в периферической крови, так и в костном мозге. Процесс созревания ретикулоцитов занимает от трех до пяти дней, после чего ретикулоциты становятся зрелыми эритроцитами. У новорожденных количество ретикулоцитов больше, нежели у взрослых. Количественная доля ретикулоцитов в крови отражает регенеративную способность костного мозга воспроизводить эритроциты. Таким образом, оценивается степень активности эритропоэза. Резкое повышение в крови эритроцитов вызывает значительное понижение уровня ретикулоцитов. А резкое значимое понижение уровня эритроцитов вызывает резкое повышение содержания ретикулоцитов. Повышение уровня ретикулоцитов: 1. Постгеморрагичекая анемия, увеличение в 3-6 раз). 2. Гемолитическая анемия (до 300%). 3. В-12 дефицитная анемия. 4. Гипоксия. 5. Талассемия. 6. Малярия. 7. Полицитемия. 8. Метастазирование опухолей в костный мозг. Понижение уровня ретикулоцитов: 1. Гипопластическая анемия. 2. Апластическая анемия. 3. В12-дефицитная анемия при отсутствии лечения. 4. Метастазы опухолей в кости. 5. Аутоиммунные заболевания системы кроветворения. 6. Микседема. 7. Заболевания почек. Для диагностики тяжести анемии различной этиологии необходимо использовать понятие ретикулоцитарный индекс, который определяется следующим образом: % ретикулоцитов гематокрит больного / 45 х 1,85 (где: 45 — нормальные референсные значения гематокрита, а 1,85 - количество суток за которое новые ретикулоциты поступят в периферическую кровь). • индекс < 2 - свидетельство гипопролиферативного компонента анемии; • индекс > 2 - 3 - свидетельство увеличения образования эритроцитов. Клинический (Общий) анализ крови (синоним: гематологический анализ крови) - это врачебный анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов. Клинический анализ крови позволяет рассмотреть лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов. С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина - лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула), состояние сосудистой стенки (тромбоциты), подозрение на глистные инвазии (лейкоцитарная формула), подозрения на злокачественные процессы в организме (лейкоцитарная формула + скорость оседания эритроцитов). Клинический анализ крови широко используют в радиобиологии при диагностике и лечении лучевой болезни. Билет 43 Методика определения асцита. Асцит – это заболевание, характеризующееся скоплением в брюшной полости большого количества жидкости. Этиология асцита Асцит в большинстве случаев может возникать вследствие цирроза печени, злокачественных новообразований и в некоторых случаях от сердечной недостаточности. При небольшом количестве свободной жидкости в брюшной полости применяют перкуссию в положении больного стоя: определяется тупость или притупление в нижних отделах живота, исчезающие при переходе больного в горизонтальное положение. Кроме того, используют такой пальпаторный прием, как определение флюктуации жидкости. Ранним признаком асцита является скопление жидкости в дугласовом пространстве при исследовании больных per rectum или per vaginam. За асцит можно принять увеличение живота при ожирении, кистах яичника, беременности. Чтобы отличить эти состояния от асцита используют перкуссию живота в горизонтальном, вертикальном положениях, в положении на боку, а также определение флюктуации жидкости.Небольшое количество жидкости в брюшной полости хорошо определяется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). При большом количестве асцитической жидкости могут появляться пупочная и паховая грыжи, варикозное расширение вен голеней, геморроидальных вен, пищевода, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Часто встречаются диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс. На растянутой брюшной стенке обычно обнаруживаются венозные коллатерали. Может обнаруживаться плевральный выпот, обычно на правой стороне. |