Билеты - пвб, экз. Билет 1 Понятие о болезни. Компенсированная и декомпенсированная стадии болезни
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Факторы риска -курение (наиболее опасный фактор) -гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл) -артериальная гипертензия (систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.) -сахарный диабет -ожирение -малоподвижный образ жизни (гиподинамия) -эмоциональное перенапряжение -неправильное питание -наследственная предрасположенность -постменопауза -гиперфибриногенемия -гомоцистеинурия. Ишеми́ческая боле́знь се́рдца — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии). Клинические формы Для обоснования диагноза ИБС необходимо доказательно установить её клиническую форму (из числа представленных в классификации) по общепринятым критериям диагностики этого заболевания. В большинстве случаев ключевое значение для постановки диагноза имеет распознавание стенокардии или инфаркта миокарда — самых частых и наиболее типичных проявлений ИБС; другие клинические формы болезни встречаются в повседневной врачебной практике реже и их диагностика более трудна. Внезапная коронарная смерть Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда. К самостоятельной форме ИБС внезапную смерть относят в том случае, если нет оснований для постановки диагноза другой формы ИБС или другой болезни: например, смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в этот класс и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, то первичная остановка сердца классифицируется как внезапная коронарная смерть. Последняя определяется как смерть, наступившая в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа. Стенокардия Стенокардия как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на: -впервые возникшую -стабильную -прогрессирующую -спонтанную стенокардию (т. н. стенокардию покоя), вариантом которой является стенокардия Принцметала. Стенокардия напряжения Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина. Впервые возникшая стенокардия напряжения разнообразна по проявлениям и прогнозу поэтому не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определённым течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается в период до 3 месяцев со дня возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: её схождение на нет, переход в стабильную либо прогрессирующую[15]. Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определённого уровня за период не менее 3 месяца. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют функциональный класс её тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе. Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков. Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения. Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъёмами на ЭКГ сегмента SТ. Инфаркт миокарда Такой диагноз устанавливают при наличии клинических и (или) лабораторных (изменение активности ферментов) и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде, крупного или мелкого. Если в случае возникновения инфаркта больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован в ОРИТ, возможно развитие тяжелых осложнений и велика вероятность летального исхода. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда обосновывается патогномоничными изменениями ЭКГ или специфическим повышением активности ферментов в сыворотке крови (определённых фракций креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.) даже при нетипичной клинической картине. Перечисленные ферменты — это ферменты окислительно-восстановительных реакций. В нормальных условиях они обнаруживаются только внутри клетки. Если клетка разрушается (например, при некрозе), то эти ферменты высвобождаются и определяются лабораторно. Увеличение концентраций этих ферментов в крови при инфаркте миокарда получило название резорбционно-некротического синдрома[16]. Диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда ставится при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТ или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов. Постинфарктный кардиосклероз Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают в том случае, если стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют, но имеются клинические и электрокардиографические признаки очагового склероза миокарда (устойчивые нарушения ритма, проводимости, хроническая сердечная недостаточность, признаки рубцовых изменений миокарда на ЭКГ). Если в отдалённом периоде обследования больного электрокардиографические признаки перенесённого инфаркта отсутствуют, то диагноз может быть обоснован данными медицинской документации, относящейся к периоду острого инфаркта миокарда. В диагнозе указывается на наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, определяется характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности. Аритмическая форма. Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Диагностика этих форм трудна и окончательно формируется на основании совокупности результатов электрокардиографического исследования в пробах с нагрузкой или при мониторном наблюдении и данных селективной коронарографии. 4) ЭКГ: признаки гипертрофии ПП и ЛП. Клиническая интерпретация. Зубец P представляет собой суммационное возбуждение обоих предсердий. В случае гипертрофии правого предсердия будет увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения (1 и 2-й электрокардиографический признак гипертрофии). Это обстоятельство приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий – зубец P станет выше по амплитуде. В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец P в этих случаях называют еще P-pulmonale. При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение. Суммационный зубец P при этом станет широким, его очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец P при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии предсердий являются: -правого предсердия – увеличение амплитуды и заостренность зубца P; часто его называют P-pulmonale; -левого предсердия – уширение зубца P более 0,12 с и его двугорбость; такой зубец называют P-mitrale. 5) Общий клинический анализ крови. Подсчет лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная формула в норме и патологии. Общий анализ крови представляет собой обследование, с помощью которого определяются следующие основные параметры крови человека: -Количество эритроцитов (красных кровяных телец). -Уровень гемоглобина - количество особого вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за перенос кислорода от легких к другим органам. -Общее количество лейкоцитов (белых кровяных телец) и лейкоцитарная формула (количество различных форм лейкоцитов выраженное в процентах). -Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, которые отвечают за остановку кровотечения при повреждении сосуда). -Гематокрит – отношение объема красных клеток крови к объему плазмы крови (плазма крови – это часть крови, лишенная клеток). -Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это скорость осаждения красных кровяных телец на дно пробирки, позволяющая судить о некоторых свойствах крови. Каждый из этих параметров может многое сказать о состоянии здоровья человека, а также указать на возможные болезни. Общий анализ крови не требует специальной подготовки. Как правило, анализ проводят в утренние часы, натощак (либо через 2 часа после приема пищи). Кровь для общего анализа берется из пальца (обычно, из безымянного) с помощью специального стерильного инструмента – скарификатора. Быстрым движением руки врач осуществляет небольшой прокол кожи пальца, из которого вскоре появляется капля крови. Кровь собирают с помощью небольшой пипетки в сосуд, напоминающий тонкую трубочку. Реже, кровь для общего анализа крови берут из вены. Полученная кровь, подвергается нескольким исследованиям: подсчет числа кровяных клеток с помощью микроскопа, измерение уровня гемоглобина, определение СОЭ. Норма Число эритроцитов (RBC - английская аббревиатура red blood cell count – количество красных кровяных телец). 4.3-6.2 х 10 в 12 степени /л для мужчин 3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для женщин 3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для детей Гемоглобин (HGB, Hb) 120 - 140 г/л Гематокрит (HCT) 39 – 49% для мужчин 35 – 45% для женщин Ширина распределения эритроцитов (RDWc) 11,5 - 14,5% Средний объем эритроцита (MCV) 80 - 100 фл Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 26 - 34 пг (pg) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 30 - 370 г/л (g/l) Число тромбоцитов (кровяных пластинок, PLT -английская аббревиатура platelets - пластинки) 180 – 320 × 109/л Число лейкоцитов (WBC - английская аббревиатура white blood cell count - количество белых кровяных телец) 4,0 – 9,0 × 10 в 9 степени/л Содержание лимфоцитов (LYM английское сокращение, LY% процентное содержание лимфоцитов) LY% 25-40% LYM# 1,2 - 3,0х109/л (или 1,2-63,0 х 103/мкл) Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID, MXD) MID# (MID, MXD#) 0,2-0,8 x 109/л MID% (MXD%) 5 – 10% Количество гранулоцитов (GRA, GRAN) GRA# 1,2-6,8 х 109/л (или 1,2-6,8 х 103/мкл) GRA% 47 - 72% Количество моноцитов (MON) MON% 4 – 10% MON# 0.1-0.7 х 109/л (или 0,1-0,7 х 103/мкл) Скорость оседания эритроцитов, СОЭ, ESR. До 10 мм/ч для мужчин До 15 мм/ч для женщин Лейкоцитарная формула (лейкограмма) — процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчёте их в окрашенном мазке крови под микроскопом. Существует такое понятие, как сдвиг лейкоцитарной формулы влево и вправо. -Сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличение количества незрелых (палочкоядерных) нейтрофилов в периферической крови, появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов; -Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо — уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами (мегалобластная анемия, болезни почек и печени, состояние после переливания крови). Методы подсчета Лейкоциты в зависимости от плотности распределяются в мазках неравномерно: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы — по периферии, ближе к краям; моноциты, лимфоциты — ближе к середине. При подсчёте лейкоцитов используют методы Шиллинга или Филиппченко. По Шиллингу определяют количество лейкоцитов в четырёх участках мазка (четырёхпольный метод). Всего в мазке подсчитывают 100—200 клеток. Метод Филиппченко состоит в том, что мазок мысленно делят на 3 части: начальную, среднюю и конечную (трёхпольный метод). Подсчёт ведут по прямой линии поперёк мазка от одного его края к другому. В каждой части подсчитывают одинаковое количество клеток. Всего учитывают 100-200 лейкоцитов. Обнаруженные клетки записывают в специальную таблицу дифференциального подсчёта (сетка Егорова). Для более быстрого и удобного определения лейкоцитарной формулы применяют специальный 11-клавишный счётчик. Вариабельность лейкоцитарной формулы Лейкоцитарная формула зависит от вида животного, возраста, пола, конституции; у животных одного вида могут быть различия в зависимости породы, характера кормления и других факторов. лейкоциты в норме у человека составляют 4,0*109-9,0*109 Клиническое значение В клинической практике лейкоцитарная формула имеет большое значение, так как при любых изменениях в организме процентное содержание одних видов клеток белой крови увеличивается или уменьшается за счёт увеличения или уменьшения в той или иной степени других. По данным лейкоцитарной формулы можно судить о ходе патологического процесса, появлении осложнений и прогнозировать исход болезни. Данные лейкоцитарной формулы необходимо сопоставлять с клиническим проявлением болезни. Описание конкретных показателей Нейтрофилы Основная статья: Нейтрофилы Нейтрофилы в норме представлены тремя или двумя группами: могут присутствовать в малом количестве либо отсутствовать юные (ю) 1-5%; палочкоядерные (п/я) 1-5% и сегментоядерные (с/я) 40-68%. Они обладают, в основном, бактерицидной и дезинтоксикационной функциями, нося условное название микрофагов (что отражает ведущий механизм их иммунной функции — фагоцитоз). В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда – юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты – появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Длительность циркуляции нейтрофилов в крови составляет в среднем примерно 6,5 часов, затем они мигрируют в ткани. В норме содержание в крови: 48-78 % Пределы нормы содержания нейтрофилов в лейкоцитарной формуле: Взрослые 47 – 72 % У детей в норме происходит 2перекреста лейкоцитарной формулы в возрасте 5-ти дней и 4-5 лет, при этом до 5дней преобладают нейтрофилы над лимфоцитами, почти как у взрослого человека, затем происходит первый перекрест: соотношение лимф./нейтр. из ≈20%/60% превращается в 60%/20%, так сохраняется до второго перекреста лейкоцитарной формулы, обычно он происходит в 4года, но допустимо до 5 лет, после которого содержание и пропорции нейтрофилы/лейкоциты соответствует нормам взрослого человека. Увеличение (нейтрофилия) вызывают: воспалительные процессы; инфаркт миокарда, легкого; злокачественные новообразования; многие инфекционные процессы. К уменьшению (нейтропения) приводят: вирусные инфекции (гепатит, корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, полиомиелит); инфекции, вызванные простейшими (токсоплазма, малярия); постинфекционные состояния; апластические анемии; грибковые инфекции; хронические бактериальные инфекции (стрепто- или стафилококковые, туберкулез, бруцеллез) проведение лучевой терапии. Увеличение количества незрелых нейтрофилов (сдвиг влево): Острые воспалительные процессы (крупозная пневмония); Некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия); Злокачественные опухоли (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез) и метастазирование в костный мозг; Миелопролиферативные заболевания, особенно хронический миелолейкоз; Туберкулёз; Инфаркт миокарда; Кровотечения; Гемолитический криз; Сепсис; Интоксикации; Шок; Физическое перенапряжение; Ацидоз и коматозные состояния. Эозинофилы Основная статья: Эозинофилы Эозинофилы (Э) — также обладают фагоцитарными свойствами, но это свойство используют прежде всего для участия в аллергическом процессе. Они фагоцитируют комплекс антиген-антитело, образованные преимущественно Ig E. Нормы содержания эозинофилов: Взрослые 0,5 – 5,0 % Дети до 12 лет 0,5 – 7,0 % 12 – 16 лет 0,5 – 6,0 % Увеличение (эозинофилия) наблюдается при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, аллергические поражения кожи, сенная лихорадка); глистной инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз); инфекционных заболеваниях (в стадии выздоровления); после введения антибиотиков; коллагенозах; Уменьшение (эозинопения) встречается при: некоторых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия); остром аппендиците; сепсисе; травмах; ожогах; хирургических вмешательствах; в первые сутки развития инфаркта миокарда. Базофилы Основная статья: Базофилы Базофилы (Б) — участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме: 0 — 1 % Увеличение базофилов бывает при: аллергических состояниях; заболеваниях системы крови; острых воспалительных процессах в печени; эндокринных нарушениях; хронических воспалениях в желудочно-кишечном тракте; язвенном воспалении кишечника; лимфогранулематозе. Уменьшение базофилов встречается при: длительной лучевой терапии; острых инфекциях; остром воспалении легких; гиперфункции щитовидной железы; стрессовых состояниях. Моноциты Основная статья: Моноциты Моноциты (М) — относятся к агранулоцитам. Относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. В норме содержание моноцитов в крови: 3-11 % Увеличение (моноцитоз) встречается при: инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, протозойные инфекции); некоторых заболеваниях системы крови; злокачественных новообразованиях; коллагенозах; хирургических вмешательствах; в период выздоровления после острых состояний. Уменьшение (моноцитопения) встречается: после лечения глюкокортикоидами; тяжелых септических процессах; брюшном тифе. Лимфоциты Основная статья: Лимфоциты Лимфоциты (Л/Ф) бывают трёх видов: Т-, В- и NK-лимфоциты. Они участвуют в распознавании антигенов. Т-лимфоциты участвуют в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в процессах гуморального иммунитета. NK-лимфоциты (естественные или натуральные киллеры, англ. natural killer cell, NK cell) — большие гранулярные лимфоциты, обладающие естественной цитотоксичностью против раковых клеток и клеток, зараженных вирусами. Нормы содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле: Взрослые 19 – 37 % Норма лимфоцитов у детей - см. описание нейтрофилов - перекрест лейкоцитарной формулы Увеличение (лимфоцитоз) встречается: после тяжелого физического труда; во время менструации; острых инфекционных заболеваниях(ветряная оспа, краснуха, коклюш); вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции). Уменьшение (лимфопения) встречается при: вторичных иммунных дефицитах; лимфогранулематозе; тяжелых вирусных заболеваниях; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; почечной недостаточности; недостаточности кровообращения. Билет №42. |