Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Открытый метод применяют при обширных ожогах, а также на местах, где наложение повязок затруднительно – на лице, промежности, шеи. Повязки на рану не накладывают. Больного помещают на стерильную кровать под каркас из стерильных простыней, под которым поддерживают температуру +25-28оС, под влиянием которой ожоговая поверхность покрывается струпом. Ускоряет образование струпа также УФО и обработка ожоговой поверхности коагулирующими веществами: 5% раствором перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого. В последнее время открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до +30-35оС воздуха и источниками инфракрасного облучения. В последнее время при открытом методе лечения широко применяют обработку поверхности ожога.
Оперативное лечение ожоговПрименяется при глубоких ожогах и является обязательным, т.к. самостоятельное заживление невозможно. Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента получения ожога, локализации его и состояния больного. Применяют 3 вида операций: - некротомия, - ранняя некрэктомия с закрытием дефекта - отсроченная кожная пластика. Некротомия выполняется при образовании плотного ожогового некроза, который, охватывая как панцирь конечность или грудную клетку, нарушает кровообращение или дыхание. Производят рассечение струпа на всю глубину до появления капель крови, обычно – несколько параллельных продольных разрезов. Обезболивание не нужно.Ранняя некрэктомия с закрытием дефектаПроизводится в случае ранней давности глубокого ожога (в первые 3-5 дней) площадью не более 10-20%, особенно при ожогах кисти (для профилактики грубых рубцов). У пожилых людей часто только ранняя некрэктомия позволяет спасти жизнь. Противопоказанием к операции является ожоговый шок, раневая инфекция, ожоги лица и шеи с поражением органов дыхания и тяжелые сопутствующие заболевания. Под наркозом производят удаление некротизированных тканей одним из 2 способов: Тангенциальный (послойный) - ткани рассекаются постепенно до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляются поверхностные слои. Одномоментный – иссекаются все ткани до заведомо жизнеспособных. После этого накладывают швы или закрывают дефект с помощью пластики местными тканями, пластики “на ножке” или свободной кожной пластики. При использовании некрэктомии существенно сокращаются сроки лечения, отпадает необходимость частых болезненных перевязок, реже развиваются грубые рубцы. Отсроченная кожная пластикаВыполнение кожной пластики возможно после консервативного лечения, завершившегося очищением ожоговой раны и появлением грануляций, т.е. примерно через месяц после получения ожога. Способы пластики: 1) Пластика местными тканями: применяется редко, только при небольших ожогах. 2) Свободная кожная пластика: лоскут кожи иссекают с донорского участка и пришивают на область ожога. Существует 2 метода свободной пластики: - пересадка полнослойного кожного лоскута (применяется редко, т.к. на донорском участке эпителизация невозможна и приходится применять пластику местными тканями) - пересадка расщепленного кожного лоскута. В последнем случае с помощью дерматома с донорского участка берут кожный лоскут толщиной 0,5 мм, содержащий эпидермис и верхние слои дермы. При этом на донорском участке происходит самостоятельная эпителизация из оставшегося камбиального слоя. Поэтому можно пересаживать довольно большие участки кожи, в последнее время их еще перфорируют, что позволяет увеличить их площадь. 3) Пластика лоскутом на питающей ножке: итальянская пластика (лоскут на ножке перемещают одномоментно, а через некоторое время пересекают ножку), пластика мигрирующим стеблем по В.П.Филатову (лоскут перемещают в несколько этапов), пластика лоскутом на ножке с микрохирургической техникой. 4) Метод культивированных аллофибробластов: закрытие дефекта кожи культурой клеток человеческого эмбриона, что стимулирует эпителизацию раны. Метод особенно эффективен в сочетании с пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом. 5) Временное биологическое закрытие дефекта. Применяется трупная или донорская кожа (аллодермопластика), синтетические материалы (гидрон, поликапролактон), а также искусственная кожа (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль). Искусственная кожа состоит из 2 слоев: снаружи – микропористый полипропилен, внутри – сменный полиуретановый пенопласт. Внутренний слой впитывает раневое отделяемое и удаляется при перевязке. В дальнейшем рана эпителизируется и необходимость в искусственной коже отпадает. В последнее время широкое внимание уделяется профилактике келлоидных и гипертрофических рубцов, рубцовых контрактур суставов, достижению хороших косметических результатов. Для этих целей применяется гель силиконовый рассасывающийся. При накладывании, он принимает контур тела, достигая максимальный комфорт пациенту. Гель используется как с применением, так и без дополнительных стягивающих средств. Длительность лечения – 3-4 месяца. Успешно применяется после заживления глубоких ожогов компрессионная одежда фирмы JOBST, которая изготавливается из специального эластического материала индивидуально для каждого пациента на любой участок тела (например, чулки, гольфы, перчатки). Компрессионная одежда носится 23 часа в сутки в течение 0,5 – 1 года. Общее лечение ожоговПрофилактика и лечение ожогового шока: Покой, согревание, снятие психомоторного возбуждения (аминазин в/в). Борьба с болью: новокаиновые блокады, при необходимости – наркотики (промедол) в сочетании с антигистаминными (димедрол) и седативными (реланиум) средствами. Борьба с плазмопотерей: переливание плазмы, альбумина. Нормализация системной гемодинамики: инфузия полиглюкина, реополиглюкина. При тяжелом шоке применяют глюкокортикоиды (преднизолон 60-180 мг), допамин, сердечные гликозиды (коргликон). Нормализация кровотока во внутренних органах: эуфиллин, допамин, курантил, гепарин (в низких дозах). При ожогах ВДП дополнительно вводят спазмалитики (папаверин), обеспечивают дыхание увлажненным кислородом, по показаниям проводят интубацию трахеи. Введение зонда в желудок. Выполняется правило 3 катетеров: катетер в нос для кислорода, в вену для инфузий и в мочевой пузырь для контроля за диурезом. Лечение в фазу токсемии заключается в борьбе с интоксикацией: Инфузионная терапия: переливают кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера) и коллоидные (полиглюкин) в соотношении 2:1. Потерю белка восполняют раствором альбумина, восполнение энергетических затрат – инфузией липофундина, интралипида. При глубоких ожогах более 10% поверхности тела показано переливание крови (по 250 мл 2-3 раза в неделю). Объем суточной инфузионной терапии рассчитывают по формуле Эванса: 1 мл х площадь ожога х масса тела + 2000 мл. При этом в первые сутки половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза. Детоксикационная терапия: инфузии гемодеза, неокомпенсана, в тяжелых случаях применяют плазмаферез и гемосорбцию. Лечение острой почечной недостаточности: реополиглюкин, осмотические диуретики (маннитол), в последующем при стабилизации гемодинамики можно перейти на лазикс. Коррекция ацидоза: введение 4% раствора бикарбоната натрия. Профилактика и лечение при нагноении ожоговой поверхности: Антибиотики в больших дозах – в/в, в/м, в виде мазей. Сначала назначаются антибиотики широкого спектра (препаратом выбора является цефуроксим – цефалоспорин 2 поколения), а после определения микрофлоры – согласно ее антибиотикочувствительности. Стимуляция иммунной системы: переливание плазмы, активная иммунизация стафилококковым анатоксином (1 мл/сутки в течение недели), антистафилококковая плазма (в течение 2-3 недель), гамма-глобулин (в течение недели), столбнячный анатоксин, витаминотерапия. В последнее время с успехом применяется рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 (ронколейкин) – 1 млн. ЕД. – 2 инфузии через день (в/в в 400 мл физраствора). Определение прогноза Обширные глубокие термические ожоги представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и IIIа степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удаётся спасти жизнь и больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожоги IIIб и IV степени, занимающие более 10-15% кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности. Правило «сотни» Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: • меньше 60 - прогноз благоприятный; • 61-80 - прогноз относительно благоприятный; • 81 - 100 - прогноз сомнительный; • больше 100 - прогноз неблагоприятный. Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых. Индекс Франка Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: • до 30 - прогноз благоприятный; • 31-60 - прогноз относительно благоприятный; • 61-90 - прогноз сомнительный; • 91 и более - прогноз неблагоприятный. 4. Рентгеновская КТ. История, принцип метода исследования. Билет №22 1. Макроскопическая оценка годности ЭМ. Биологическая проба. Перед каждым переливанием крови необходимо произвести оценку годности крови для переливания. Вначале проверяется паспортизация и герметичность упаковки флакона или пластикатного мешка с кровью. Паспорт (этикетка) должен содержать следующие сведения: наименование среды, дату заготовки, групповую и резусную принадлежность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, заготовившего кровь, а также этикетку стерильно. В настоящее время, в связи с введением международного стандарта этикетирования ISBT128 на этикетках отсутствуют цветовые обозначения и фамилия донора. Одновременно проверяется пригодность крови по сроку хранения. Далее при хорошем освещении проводят макроскопическую оценку годности. Кровь не должна иметь признаков гемолиза, посторонних включений, сгустков, мути и других признаков инфицирования. Цельная кровь, хранящаяся в стеклянных флаконах, должна быть разделена на три слоя (нижний - красные эритроциты, средний - узкая полоска лейкоцитов, верхний - желтая прозрачная плазма). Непригодной считается кровь с красным или разовым окрашиванием плазмы (гемолиз), наличием сгустков (свертывание крови), наличием на поверхности пленки (инфицированная кровь), наличием в плазме хлопьев, помутнением. Если хотя бы одно из представленных требований не выполнено, кровь переливать нельзя. Даже тщательное проведение проб на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус - фактору не дает гарантии полной совместимости донорской крови и крови реципиента. Причиной развития гемотрансфузионных осложнений могут стать антигены второстепенных групповых систем. Поэтому в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость – биологическая проба. Биологическая проба проводится следующим образом. В начале гемотрансфузии струйно переливают 10 - 15 мл крови, после чего введение крови прекращают и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. Если отсутствуют клинические проявления отрицательных реакций (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д. ) вводится еще раз 10 - 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Затем проводят ещё одно введение. При отсутствии неблагоприятных реакций у больного после трехкратного введения небольших доз крови, можно осуществлять гемотрансфузию. Если кровь окажется несовместимой, то при проведении биологической пробы пациент становится беспокойным, появляются гиперемия лица, ощущение озноба или жара, тахикардия, одышка, стеснение в груди, боли в животе и в поясничной области. Появление этих признаков должно расцениваться как несовместимость крови. При переливании крови, когда больной находится под наркозом о несовместимости крови можно судить по необоснованному снижению артериального давления, учащению пульса, изменению цвета кожных покровов лица и туловища больного. Биологическую пробу можно проводить в таких случаях следующим образом: после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы, а также учащенный пульс, падение артериального давления, указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь совместима. Следует отметить, что при возможности следует избегать переливаний крови под наркозом. В случае переливания нескольких порций крови даже от одного донора реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности. 2. Устройство автоклава, режимы. Автоклав — аппарат для стерилизации водяным паром под давлением и при температуре более 100°. Автоклав применяют для стерилизации: - перевязочных материалов, - белья для операций, - инструментов, - посуды для бактериологических лабораторий, - питательных сред для выращивания микроорганизмов и др. Принцип действия автоклава основан на: возрастании температуры кипения воды при повышении давления (при давлении в 1 атм t° кипения воды 99,1С, а при давлении в 2 атм. — 119,6C). Автоклавы бывают - стационарные и переносные, - горизонтальные и вертикальные. Воду в автоклаве нагревают для образования пара при помощи электрической энергии или энергии горения газа, керосина. Основные части автоклава: кожух, водопаровая камера, стерилизационная камера, крышка с резиновой прокладкой. Водопаровая камера из специальной высококачественной; стали предназначена для получения пара. Предназначенный для стерилизации материал помещают в стерилизационную камеру. Массивная крышка с резиновой прокладкой наглухо закрывает водопаровую камеру. Крышку к корпусу прикрепляют болтами и сверху зажимают барашковыми гайками. Наружный кожух предохраняет автоклав от механических повреждений. В современных электрических автоклавах система подачи нагретого пара отделена от стерилизационной камеры. Пар подается в стерилизационную камеру через патрубок от котелка, снабженного электронагревательным элементом с регулятором степени нагрева. К автоклаву придается арматура: манометр с сифонной трубкой и трехходовым краном, водомерная стеклянная трубка для измерения уровня воды в водопаровой камере автоклава, предохранительный клапан для предупреждения чрезмерного повышения давления в автоклаве, воздушный и спускной краны для удаления воздуха в начале стерилизации и для удаления конденсата из стерилизационной камеры. Персонал, обслуживающий автоклав, должен быть подготовлен на специальных курсах. Квалификационная комиссия в присутствии инспектора котлонадзора выдает удостоверения на право эксплуатации автоклава. При неумелой работе с автоклавом может произойти взрыв. Пользоваться автоклавом запрещается, если: а) истек срок осмотра автоклава инженером-теплотехником; б) обнаружен хотя бы один неисправный зажимный болт; в) повреждено хотя бы одно ушко крышки автоклава; г) испорчен манометр, предохранительный клапан или стекло водомерной трубки; д) не произведена в установленный срок очистка автоклав от накипи и грязи; е) замечена течь котла. Перед тем как приступить к эксплуатации автоклава, необходимо проверить его комплектность и изучить прилагаемую к автоклаву инструкцию.  Рис. 1. Переносный автоклав (разрез): 1 — крышка; 2 — рубашка крышки; 3 — зонт; 4 — отверстия для поступления пара; 5 — кожух; 6 — водопаровая камера; 7 — стерилизационная камера; 8 —спускной кран; 9 и 11 — паровые краны; 10 — водомерная стеклянная трубка; 12 — воронка с краном; 13 — манометр; 14 — предохранительный клапан. Рис. 2. Электрический автоклав АЭ-3 (вид спереди): 1 — отражатель; 2 — предохранительный клапан; 3 — стерилизационная камера; 4 и 16 — кожухи; 5 — паровая камера; 6 — штурвал; 7 — крышка; 8 — спускной кран; 9 — накидная гайка; 10 — воронка; 11 — водомерная стеклянная трубка; 12 — электронагреватель; 13 — кран водомерной трубки; 14 — болт заземления; 15 — котелок; 17 — патрубок. 3. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей. Хирургическую инфекцию целесообразно классифицировать: I. По источнику воспалительного процесса: 1. Острые гнойные заболевания (фурункул, карбункул, мастит, абсцесс и др.); 2. Острые хирургические заболевания внутренних органов (аппендицит, холецистит, перитонит, плеврит и др.); 3. Нагноение послеоперационных ран; 4. Нагноение открытых и закрытых травм; II. По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений: 1. Острая хирургическая инфекция: а) Острая неспецифическая гнойная инфекция; б) Острая гнилостная инфекция; в) Острая анаэробная инфекция; г) Острая специфическая инфекция; 2. Хроническая хирургическая инфекция: а) Хроническая неспецифическая инфекция; б) Хроническая специфическая инфекция; Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно классифицировать на общую и местную инфекцию. III По локализации очага поражения: 1. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, мышц; 2. Железистых органов; 3. Лимфатической и кровеносной систем; 4. Покровов черепа и его содержимого; 5. Грудной стенки, плевры, легких; 6. Средостения; 7. Брюшины и органов брюшной полости; 8. Таза и его органов; 9. Костей и суставов; IV По этиологии. 1. Стафилококковая; 2. Стрептококковая; 3. Пневмококковая; 4. Коллибациллярная; 5. Синегнойная; 6. Анаэробная, неклостродиальная; 7. Смешанная и др.; Если воспалительный процесс вызван одним возбудителем, имеет место моноинфекция, несколькими - полиинфекция. Необходимо отметить, что воспалительный процесс, вызванный моноинфекцией, как правило, протекает легче полиинфекционного процесса. Наряду с этим необходимо различать два источника инфекции - экзогенныйи эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды, окружающей больного (воздушная, капельная, контактная и имплантационная). Эндогенная инфекция вызывается микробами, находящимися в его организме или покровах. Острая хирургическая инфекция -группа заболеваний, имеющих различную этиологию, клинические проявления и прогноз, для которых характерно острое начало заболевания, с развитием инфекционного токсикоза, выраженного в той или иной степени, наличие общих и специфических местных проявлений. Каждую из инфекций, входящих в эту рубрику мы рассмотрим отдельно. Этиология - стафилококки, - стрептококки, - кишечная палочка, - пневмококки, - синегнойная палочка, - протей и другие. Нередко возбудителями гнойного процесса бывает ассоциация микроорганизмов. Основным повреждающим ткани фактором являются экзотоксины, выделяемые стафилококком и эндотоксины, характерные для жизнедеятельности грамотрицательной флоры. Иммунобиологический статус организма. 1. Реактивностьорганизма в зависимости от степени проявления может быть нормэргическая, гиперэргическая, гипэргическая и анэргическая. 2. Сопротивляемость (резистентность или устойчивость) организма инфекции может быть нормальной, повышенной или пониженной. Стадии развития местного очага. 1. Серозно-инфильтративная. 2. Гнойно-некротическая. Первая стадия обратимая и подлежит консервативной терапии, вторая - необратимая и нуждается в оперативном лечении. - боль (dolor), - гиперемия (colar), - припухлость (tumor), - местное повышение температуры (rubor) - нарушение функции (functio loesa). Общие проявления очага воспаления. - общие симптомы токсикоза: проявляющиеся слабостью, головной болью, ломотой в суставах, костях, мышцах, разбитостью, апатией, а также развитие лихорадки, повышение теплопродукции и нарушение теплорегуляции. - лихорадка - увеличение селезенки и лимфатических узлов, их болезненность, особенно регионарных, - лейкоцитоз со сдвигом в лейкоформуле влево до юных форм, нейтрофилезом и токсической зернистостью нейтрофилов, повышенной СОЭ, гипохромной анемией с анзоцитозом и пойкилоцитозом, гипопротеинемией, азотемией с повышением уровня остаточного азота и креатинина, гипербилирубинемией за счет непрямой его фракции, ферментэмией с развитием в ряде случаев ДВС-синдрома. Основные принципы лечения гнойной хирургической инфекции. При серозно-инфильтративной стадии больной подлежит консервативному, а при гнойно-некротической - оперативному лечению. 1. Местное лечение. В серозно-инфильтративной стадии с целью купирования воспалительного процесса и направление его в русло абортивного течения применяется комплекс лечебных мероприятий. Прежде всего необходимо обеспечить покой местному очагу и организму в целом, обезболивание с помощью назначения ненаркотических анальгетиков, применение блокад антибиотико-новокаиновой смесью, использование антибиотиков вместе с сульфаниламидами, нитрофуранами и другими антисептиками. Местно показаны повязки, ванночки, компрессы с антисептиками, такими как хлоргексидин, димексид, диоксидин, фурацилин и др. Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО, диадинамические токи, парафин, озокерит и др.), которые усиливают реактивную гиперемию, улучшают микроциркуляцию, метаболические процессы в тканях и оказывают существенный лечебный эффект. В гнойно-некротической стадии основной целью местного лечения является ограничение прогрессирования процесса, ускорения процесса освобождения очага от гнойно-некротического содержимого и улучшения процессов заживления раны. Для этого необходимо прибегать к своевременному хирургическому лечению, в процессе которого гнойный очаг вскрывается, осуществляется некрэктомия и обеспечивается адекватное дренирование гнойной раны. Этой же цели служит применение протеолитических ферментов, ультразвуковой кавитации гнойной полости, высокоэнергетического лазерного излучения, плазменной струи и других способов. После очищения раны от гнойно-некротических масс с целью стимуляции регенерации и ускорения процесса заживления ран показано применение биостимулирующих мазей (метилурациловая, успината натрия, облепиховое масло, солкосериловая, Репареф-2 и др.) физиопроцедур, низкоинтенсивного лазерного излучения (гелий-неоновый, полупроводниковый и др.), наложение вторичных швов. Операция должна включать в себя максимальное удаление некротических тканей и санацию гнойной полости и в завершение ее адекватное дренирование раны. Активное и пассивное дренирование. Активное дренирование осуществляется с помощью трубчатых дренажей, помещенных в рану с подключением их к источникам вакуума (водоструйный или электроотсос, централизованная вакуумная система, приспособления для автономного вакуумирования раны и др.). На ряду с этим можно использовать постоянный или фракционный лаваж раны. Для пассивного дренирования используются тампоны с антисептиками, гипертоническим раствором поваренной соли, мазями на гидрофильной основе, а также трубчатые дренажи, резиновые полоски, тампоны "сигары", угольные тампоны и другие средства. 2. Общее лечение. инфузионная терапия, скорость и объем которой определяется под контролем ЦВД. ингибиторы протеаз (контрикал, тросилол, цалол, гордокс и др.), антигистаминовые препараты, сорбенты (активированный уголь, биоспецифические сорбенты и др.), гемодез, неокомпенсан, полидез и др. (принцип связывания). Опосредственным детоксикационным эффектом обладает внутривенная лазеротерапия, оксибаротерапия, реинфузия ультрафиолетом облученной собственной крови ( РУФОСК) и др. антибиотики, которые целесообразно комбинировать с антисептиками. 4.Ультразвуковой метод исследования. Билет №23 1. Посттрансфузионные осложнения механического характера. Клиника, диагностика, неотложная помощь К этому виду относятся осложнения, связанные с погрешностями в технике переливания крови. В практике могут встречаться такие виды осложнений: воздушная эмболия; тромбозы и эмболии; нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий; острое расширение сердца. |