Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
Современные представления.Существование множества теорий наркоза свидетельствует о том, что до настоящего времени нет единства мнений о механизме развития наркотического сна. Тонкие механизмы действия анестетиков представляют одну из величайших тайн фармакологии. Сейчас общеприняты следующие положения. Анестетики действуют на уровне синапсов. Ряд ученых считают, что они фиксируются на мембране клетки и препятствуют процессу деполяризации. Другие утверждают, что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. Отмечается возможность действия анестетиков на различные звенья синаптической передачи (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны). При всей важности тонких механизмов действия анестетиков на нервные образования, наркоз является своеобразным функциональным состоянием центральной нервной системы. Механизм этого состояния наиболее полно объясняется физиологической теорией. Существенный вклад в разработку этой теории внесли отечественные ученые Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, В. С. Галкин, П. К. Анохин. Согласно этой теории наркотический сон объясняется как торможение центральной нервной системы, вызываемое действием анестетика. Препарат действует как сильный раздражитель, снижая физиологическую лабильность отдельных нейронов и нервной системы в целом. К действию анестезирующего вещества наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга, поэтому снижается её активирующее восходящее действие на кору. В результате нарушения корково-подкоркового взаимодействия и наступает наркотический сон. 3. Мастит все про него, Воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Острый мастит в основном встричаетсч в первые 2 недели послеродового периода у кормящих женщин - послеродовой мастит, реже у некормящих, крайне редко у беременных. Классификация мастита: 1. Отечная форма 2. Инфильтрационная форма 3. Гнойно - деструктивная форма: - абсцедирующий мастит - флегмонозный мастит - гангренозный мастит Этиология и патогенез: - неспецифический мастит: стафилококк в виде монокультуры и в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком. - специфический мастит - туберкулезный, сифилистический. Источником инфекции являются бактериносители и больные со стертыми формами гнойно- воспалительных заболеванийиз окружения пациента. Внутрибольничная инфекция. Входные ворота инфекции — трещины сосков. Существенным фактором, способствующим заболеванием, является нарушение оттока молока с развитием его застоя. Клинические проявления и диагноз Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференцировать с острым застоем молока. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается, температура тела и общие клинические анализы остаются в норме, при надавливании на опухолевидное образование молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно. Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока достаточно сложно, поэтому любое нагрубание молочных желёз, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной фазой мастита. При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходит в воспаление - серозная фаза мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, потливости, слабости, разбитости, резкой боли в железе. Железа увеличена, пальпация болезненна, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При своевременно начатом лечении через 3-6 дней процесс может перейти в инфильтративную фазу, с выраженными клиническими признаками воспаления, тяжелым общим состоянием. Повышение температуры тела до 38-39 градусов, опухолевидное образование имеет более четкие границы., происходит увеличение рН, повышается активность щелочной фосфотазы. Переход начальных форм мастита в гнойную фазу характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно высокая . Инфильтрат в железе увеличивается, гипереми кожи нарастает. Лечение: начальных форм мастита конервативное, гнойных - оперативное. При застое молока: железе придают возвышенное состояние при помощи мобилизирующих повязок, для отсоса молока используют молокоотсосы, кормление грудью не прекращают, ограничивают прием жидкости. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды), инфузионную терапию с введением кровезамещающих жидкостей, обязательно регулярное сцеживание молока, ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитические ферменты, применяют электрическое поле УВЧ, УЗ, УФ — облучение железы. Все процедеры проводятся при опорожнении железы. При гнойном мастите показана операция. Проводят широкие и достаточно глубокие разрезы молочной железы, удаляют гной и некротизированные ткани. Промывают перекисью водорода и осушают. Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процсса. Профилактика: повышение сопротивляемости организма беременной женщины. Санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин правилам кормление ребёнка, уходу за молочными железами, иммунизация стафилококковым анатоксином.в комплекс профилактических мер входит - предупреждение родового травматизма, кровопотерь, обезболивание родов, борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления ребенка. 4. История мрт и принцип действия. Билет №48 1. Обработка рук хирурга методом Спасокукоцкого-Кочергина, первомуром и АХД Метод обработки рук по Спасокукоцкому-Кочергину (1928 г.). - мытье рук с мылом под струей проточной воды - мытье рук в 0,5% растворе аммиака в двух тазах по 3 мин. - протирают стерильной салфеткой, и ватным шариком обильно смоченным 96% спиртом - смазывание ногтевых пластинок, валеков, складки кожи 5% спиртовым раствором йода. "-" - мытье рук в проточной воде создает возможность обсеменения рук, и нарушение хотя бы одного из этапов ведет в существенному снижению эффективности данного способа. В настоящее время применяется очень редко. При обработке спиртовым раствором 0,5% хлоргексидина (20% хлоргексидин в 70% этиловым спирте, 1:40) руки моют теплой водой с мылом, ополаскивают, вытирают стерильным полотенцем, а затем тщательно обрабатывают ватным тампоном смоченный в данном растворе руки от кончиков пальцев до верхней трети предплечеья по 2, 5 мин каждую руку дважды. 2. Консервативное лечение переломов,виды,этапы Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы конечности (репозиция), 4) сращение перелома; 5) восстановление функции конечности и трудоспособности больного. Обратить внимание на необходимость борьбы с шоком и профилактикой его (всеми известными средствами). Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о показаниях к оперативному лечению. Консервативное лечение переломов костей конечностей в травматологии принято делить па следующие способы: 1) фиксационный; 2) тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения; 3) тракционно-фиксационный. 1. Фиксационный способ: 1) Обезболивание: может быть местным в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки - невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: - внутрикостная анестезия, - проводниковая блокада, - внутривенный наркоз, - масочный наркоз (комбинированный). 2) Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-, двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых повторных манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи местныx аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполняется руками и тогда называется - ручной репозицией. Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть показанной: а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке; б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отек конечности); в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хроническиезаболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д. Два «золотых» правила репозиции: I. Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов и синергистов. II. Дистальный отломок всегда вправляют по проксимальному (не наоборот!). 3)Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой. Преимущества ее: дешевая, легко накладывается, моделируется и снимается, при правильном наложении надежно удерживаеткостные отломки, не вызывает мокнутья, мацераций, адсорбирует на себе пот. Правила наложения гипсовой повязки: 1) фиксируется не менее 2-х смежных суставов; 2) желательно в средне-физиологическом положении; 3) повязку накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения оставляют открытыми пальцы. 4) Сроки сращения перелома - происходит в различные сроки, индивидуальные для каждого сегмента конечности и зависят от тяжести перелома, качества репозиции, фиксации, общего соматического состояния больного. Критерии сращения: исчезновение отека, болей в месте перелома, ощущение целости конечности; окончательно вопрос о сращении решается поданным рентгенографии без гипсовой повязки - по переходу костных балочек встречных отломков костей, по плотности костной мозоли. 5) Восстановление функции конечности - проводится после снятия гипсовой повязки путем консервативных реабилитационных мероприятий (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение, водолечение и т.д). После снятия гипсовой повязки возможно использование ортезов и функциональных ортезов. 6) Восстановление трудоспособности - этот вопрос решает Врачебно-консультационная комиссия. Сроки лечения переломов костей длительны. Трудоспособность может быть восстановлена не полностью и определяется так: - утрачена профессиональная трудоспособность; - утрачена общая трудоспособность; - временная утрата трудоспособности (долечивание); - частичная утрата трудоспособности (трудоустройство); - инвалидность (1 гр.,II гр.,IIIгр.) постоянная или временная. 2. Тракционный способ: 1. Обезболивание (обычно местная анестезия перелома). 2. Постепенная репозиция костных отломков путем: а) скелетного вытяжения; б) накожного вытяжения; в) вытяжение петлей, манжетой. Скелетное вытяжение наиболее распространенный и эффективный способ постепенной репозиции, воздействием различных по величине грузов (до 15 кг). Скелетное вытяжение осуществляется с помощью спиц со специальными натягивающими и фиксирующими спицу дугами (Киршнера, ЦИТО, Белера) с укладкой конечности (шина Белера). Тяга вдоль оси сломанного сегмента. Положение конечности — среднефизиологическое. Расчет груза производят исходя от массы конечности (например, масса нижней конечности составляет около 15%, или 1/7 массы тела, следовательно при переломах бедренной кости подвешивают груз равный 1/7 массы тела. При переломе голени берут половину этого груза, т. е. 1/14 массы тела). Нельзя сразу подвешивать весь расчетный груз, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/2—1/3 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Постоянный контроль измерением абсолютной длины сегмента. Рентгенологический контроль после устранения укорочения. Дальнейшая репозиция проводится смещением отломков по ширине боковыми вправляющими петлями, под углом, устранение ротационных смещений - деротационной петлей и грузом. Восстановить правильную ось конечности. Накожное вытяжение осуществляется с помощью матерчатых фланельных полос приклеиваемых клеем к коже и подвешиванием небольших грузов до 2-3 кг. Применяется, обычно, как дополнение к скелетному вытяжению. Вытяжение петлей, манжетой - осуществляется при помощи стандартных устройств, как правило, в дополнение к скелетному вытяжению для правильного удержания дистальных отделов конечности или для изменения угла, от конечности (боковые петли). 3.Фиксация костных отломков после постепенной репозиции проводится постоянным вытяжением. Для этого величина груза уменьшается на 1-2 кг, груз препятствует как перерастяжению, так и вторичному смещению и удерживает костные отломки в правильном положении до момента образования мягкой костной мозоли (4-5 недель). 4. Этап фиксации перелома гипсовой повязкой. На скелетном вытяжении накладывается циркулярная гипсовая повязка на срок окончательного сращения перелома. Обусловлено применение этого метода: 1) экономией койко-дня; 2) стремлением больного самостоятельно передвигаться, освободиться от вынужденного длительного пребывания в постели; 3) полезностью осевой нагрузки при переломах длинных трубчатых костей, способствующей стыку костных отломков и ускорение сращения. Сроки сращения костных отломков индивидуальны. Признаком начинающегося сращения является отсутствие патологической подвижности, муфтообразное утолщение на месте перелома, исчезновение отека тканей, боли и появление у больного ощущения «цельности кости». 5. Восстановление функции смежных суставов и мышц конечности (общепринятыми реабилитационными мероприятиями, начиная с первых дней) Ошибки и осложнения при консервативных методах лечения переломов костей конечностей: 1. Сдавление тканей, ишемия в гипсовых повязках. 2. Пролежни от вдавлений гипса. 3. Нагноения в области введения спиц и клемм (флегмоны, локальный остеомиелит). 4. Перерастяжение и возникновение рубцового диастаза между костными отломками. 5. Атрофия мышц конечностей от длительного бездействия. 6. Контрактура суставов от длительной фиксации. 7. Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы при недостаточной фиксации по качеству и времени. 8. Ангиотрофоневроз. 3. Опухоли. TMNGP классификация. Синдром "плюс ткань" - диф.диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей Классификация по системеTNM Данная классификация использует числовое обозначение различных категорий для обозначения распространения опухоли, а также наличия или отсутствия локальных и отдаленных метастазов. T — tumor От латинского слова tumor — опухоль. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли. Tis или T0 — так называемая карцинома «in situ» — то есть не прорастающая базального слоя эпителия. T1-4 — различная степень развития очага. Для каждого из органов существует отдельная расшифровка каждого из индексов. Tx — практически не используется. Выставляется только на время, когда обнаружены метастазы, но не выявлен основной очаг. N — nodulus От латинского nodulus — узел. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть в регионарные лимфатические узлы. Nx — выявление регионарных метастазов не проводилось, их наличие не известно. N0 — Регионарных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов. N1 — Выявлены регионарные метастазы. M — metastasis Характеристика наличия отдаленных метастазов, то есть — в отдаленные лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли). Mx — выявление отдаленных метастазов не проводилось, их наличие неизвестно. M0 — Отдаленных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов. M1 — Выявлены отдаленные метастазы. P, G Для некоторых органов или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости от системы органов), характеризующие степень дифференцировки ее клеток. G (grade) - характеризует степень злокачественности. При этом определяющим фактором является гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют всего 3 группы новообразований. P (penetration) - параметр вводится только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки. Клиника злокачественных опухолей. Основные синдромы Выделяют 4 основных синдрома: - синдром “плюс-ткань” - синдром патологических выделений - синдром нарушения функции органа - синдром малых признаков. Cиндром “плюс-ткань”. Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань — плюс-ткань. Ее легко выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, мышцах), иногда удается прощупать опухоль в брюшной полости. Плюс-ткань можно определить с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, УЗИ, рентгенографии и т.д. При этом можно увидеть саму опухоль или характерные для плюс-ткани симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.) 4. Позитронно-эмиссионная томография Билет №49 1. Характеристика антигенов и антител системы резус. Клиническое значение данной системы крови Виннер (1940) США обнаружил эритроцитарный антигенный фактор, идентичный фактору эритроцитов обезьяны Макака Резус. Встречается у 85% людей (Rh+), отсутствует у 15% (rh-) Готовых антител к Rh-фактору у людей нет, в отличие от групповых антигенов (АВ0), которые есть у людей с рождения. Они вырабатываются при сенсибилизации при Rh-конфликтном переливании крови, беременности. При повторной встрече организма (повторное переливание/беременность) происходит агглютинация эритроцитов с тяжелым посттрансфузионным шоком или реакцией. Если у Rh (-) женщины, плод Rh (+), то конфликт будет у плода, т.к. Rh (-) антитела неполные, вырабатываются у матери и проходят через гемплацентарный барьер, разрушая эритроциты плода. Результат: невынашивание беременности, мертворождение, гемолитическая болезнь новорожденного. Rh (+) - положительная или rh (-) - отрицательная определяется наличием антигена D. Резус антитела бывает двух видов: - чаще неполные IgG (моновалентные), могут проходить через ГПБ - реже полные IgM (бивалентные) Наиболее важными в развитии резус-конфликтов являются резус антигены D, реже C, E Антитела к антигена системы резус являются изоиммунными т.к. появляются при сенсибилизации при гемотрансфузиях или иммунизации матери эритроцитами плода. Иммуногенность антигенов системы резус: D>c>E>C>e 2. История открытия обезболивания. Виды анестезии. Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезболивание считали невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли, выдавая её за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии. В середине и конце XIX века произошёл ряд переломных событий, способствовавших бурному развитию анестезиологии - науки об обезболивании. Возникновение анестезиологии Открытие дурманящего действия газов В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав её «веселящим газом».
В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях. Первая операция под наркозом В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причём пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В дальнейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, проводимого в Бостоне Г. Уэллсом, пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой. Следует отметить, что самую первую операцию под наркозом (эфирным) ещё в 1842 г. выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности. Дата рождения анестезиологии В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров диэтилового эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать диэтиловый эфир при экстракции зубов. 16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (!) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считают датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечают как день анестезиолога. Первый наркоз в России 7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А.М. Филомафитский и Н.И. Пирогов. Н.И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения диэтилового эфира (в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принадлежат слова: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847).
Развитие наркоза Введение новых веществ для ингаляционного наркоза В 1847 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон применил хлороформный наркоз. В 1895 г. стали применять хлорэтиловый наркоз. В 1922 г. появились этилен и ацетилен. В 1934 г. для наркоза был применён циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь). В 1956 г. вошёл в анестезиологическую практику галотан, в 1959 г. - метоксифлуран. В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяют галотан, изофлуран, энфлуран. Открытие препаратов для внутривенного наркоза В 1902 г. В.К. Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом. В 1926 г. на смену гедоналу пришёл авертин. В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован перноктон - первое наркотическое средство барбитурового ряда. В 1934 г. открыт тиопентал натрий - барбитурат, до сих пор широко используемый в анестезиологии. В 60-х годах появились оксибат натрия и кетамин, также применяемые до сих пор. В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (метогекситал, пропофол). Возникновение эндотрахеального наркоза Важным достижением в анестезиологии стало использование искусственного дыхания, в чём основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Во время операций для релаксации (расслабления) мышц стали применять курареподобные вещества, что связано с именем Г. Грифиттса (1942). Создание аппаратов для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.
С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начали с успехом применять в России, и уже в 1948 г. вышла монография М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии». История местной анестезии Открытие русским учёным В.К. Анрепом в 1879 г. местных анестезирующих свойств кокаина и введение в практику менее токсичного прокаина (А. Эйнгорн, 1905) послужили началом развития местного обезболивания. Огромный вклад в учение о местной анестезии внёс русский хирург А.В. Вишневский (1874-1948). После открытия местных анестетиков А. Бир в 1899 г. разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал широко использовать Я.Б. Зельдович. За короткий период в полтора столетия развитие анестезиологии привело к тому, что современные хирурги с помощью анестезиологов могут выполнить любое, даже самое сложное хирургическое вмешательство, при этом травматичность хирургической операции и негативные эффекты наркоза сведены к минимуму. Виды анестезии: Местная анестезия: - инфильтрационная - проводниковая - спинальная - эпидуральная Общая анестезия: а) по количеству используемых препаратов: - мононаркоз - смешанный наркоз - комбинированный наркоз б) по способу введения: - ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальнгый) - неингаляционный наркоз (в/в, в/м, ректально, п/к и т.д.) 3. Травматический шок. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь Травматический шок - следует понимать типовой, фазово развивающийся патологический процесс, наиболее существенным моментом которого являются несогласованные изменения в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении за счет гипоперфузии органов и тканей, возникающие вследствии растройств нейро-гуморальной регуляции, вызванные чрезвычайным воздействием — механической травмой, ожогом, электротравмой и т.д. Причинами травматической болезни, характеризующейся развитием шока в ее острой стадии, выступают: - огнестрельные и взрывные ранения, - падение с высоты, - дорожно-транспортные происшествия и т.д. Условия травматической болезни могут быть самыми разнообразными, например предшествующее охлаждение организма, состояние голодания и стресса, длительную гипокинезию, алкогольное опьянение, возраст пострадавшего и др. К основным моментам патогенеза травматического шока следует отнести: - интенсивную афферентную импульсацию из зоны повреждения, - резорбцию физиологически активных веществ, образующихся при повреждении тканей, а также токсических продуктов их распада, - гипоксию органов и тканей вследствие микроциркуляторных нарушений, - нарушение различных видов обмена, - кровопотерю. Клиника Травматический шок имеет фазовое течение. Впервые классическое описание эректильной и торпидной фаз травматического шока дал Н.И. Пирогов: В эректильной фазе, которая наблюдается лишь у 10—12 % всех повреждений, осложненных шоком, наблюдается превалирование процессов возбуждения с активизацией эндокринных и метаболических функций. Ее возникновение зависит от характера повреждения, силы и продолжительности болевого раздражения, от предшествовавшего ранению психического и физического состояния. Наиболее отчетливо эта фаза бывает выражена при повреждениях черепа и головного мозга. Клинически это проявляется двигательным и речевым возбуждением, повышением артериального давления, тахикардией, тахипноэ. Пострадавший обычно в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены. При этом следует отличать эректильную фазу шока от возбуждения, которое может возникать при терминальных состояниях. Торпиднаяфаза характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания, безразличием и прострацией пострадавшего, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражители. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, кожа часто покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление снижено. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Диурез снижен или отсутствует. Травматический шок подразделяется на следующие степени тяжести: I степень (легкая) — встречается чаще при изолированных повреждениях. Раненый в сознании, заторможен, систолическое давление удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не сопровождается выраженной тахикардией (пульс до 100 ударов в мин.). Кровопотеря — до 1000 мл (20 % ОЦК). При своевременном оказании помощи — прогноз благоприятный. II степень (средняя) — имеет место при обширных повреждениях, часто носящих характер множественных или сочетанных. Характеризуется более выраженным угнетением сознания и заторможенностью раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением гемодинамики и дыхания: артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 110—120 уд. в мин., дыхание поверхностное, с частотой 25—30 в мин. Олигурия. Кровопотеря — до 1500 мл (30 % ОЦК). Прогноз — сомнительный. III степень (тяжелая) — обычно развивается при обширных, множественных или сочетанных повреждениях, нередко — с повреждением жизненно важных органов. Такие ранения и повреждения сопровождаются оглушением или сопором, бледностью кожных покровов, адинамией, гипорефлексией. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс 120—160 уд. в мин., нитевидный, на периферических сосудах чаще не определяется. Дыхание прерывистое, с частотой 30 и более в 1 мин. Анурия. Кровопотеря — до 1500— 2000 мл (30—40 % ОЦК). Прогноз сомнительный или неблагоприятный. Большое значение имеет адекватная оценка тяжести повреждений различной локализации, определяющая шокогенность травмы. В острых ситуациях для определения степени тяжести травматического шока нередко используется предложенный Аллговером шоковый индекс— отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению. В норме шоковый индекс равен 0,5—0,6, при шоке I степени — около 0,8, при шоке IIстепени — 0,9—1,2, при шоке III степени — 1,3 и выше. Длительная гипотония при снижении АД до 60—70 мм рт. ст. сопровождается резким снижением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных системах организма. Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих шоковое состояние, препятствует восстановлению функций организма, и шок тяжелой степени может перейти в терминальное состояние, которое подразделяется на 3 фазы: - предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на периферических артериях, снижением систолического АД ниже 50 мм рт. ст., угнетением сознания до уровня сопора или комы, гипорефлексией, аритмичным дыханием. - агональное состояние — выраженный цианоз, сознание утрачено (глубокая кома), пульс и АД не определяются, тоны сердца глухие, аритмичное дыхание типа Чейн-Стокса. - клиническая смерть — фиксируется с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5—7 мин. с момента клинической смерти, наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть. Лечение Лечение раненых в состоянии шока должно быть ранним, комплексным и адекватным. Последнее требование предполагает соответствие лечебно-диагностических мероприятий особенностям повреждений в зависимости от их локализации, тяжести и характера, а также — соответствие индивидуальным особенностям общей реакции организма на повреждение. В основные задачи лечения входят несколько групп мероприятий, определяющихся необходимостью и срочностью их выполнения на различных этапах медицинской эвакуации. 1. Прерывание патологической афферентной импульсации из очагов повреждения — первая группа противошоковых мероприятий, которая направлена на устранение болевого синдрома и его непосредственных последствий. Подавление болевой импульсации достигается: — введением наркотических и ненаркотических анальгетиков; — выполнением регионарной анестезии (новокаиновые, лидокаиновые блокады); — иммобилизацией поврежденного сегмента конечности или позвоночника; — щадящей транспортировкой; — общим обезболиванием в медицинских подразделениях флота. Применение разнообразных блокад, ликвидируя боль, не маскирует картину сопутствующих внутренних повреждений. Следует иметь в виду, что на фоне нарушения кровообращения всасывание лекарственных веществ резко замедляется, поэтому стандартные дозы местных анестетиков должны уменьшаться, иначе по мере выхода из шока в полной мере проявится их резорбтивное действие с картиной вторичной депрессии гемодинамики. При закрытых переломах костей конечностей, грудной клетки, таза, позвоночника непосредственно в место повреждения вводится 1 % раствор новокаина (30—40 мл). Углубление и удлинение сроков обезболивающего эффекта достигается добавлением 96% ректифицированного спирта (1:10). Нейролептанальгезия (НЛА) предполагает введение 2 препаратов: дроперидола и фентанила. Окончательный итог этих воздействий сводится к выраженному подавлению боли и психоэмоциональной лабильности. НЛА позволяет проводить наркоз в сочетании с миорелаксантами и малыми концентрациями N2O, других наркотиков (виадрил, гемитиамин, оксибутират натрия). Наркоз оправдан как метод общего обезболивания для выполнения хирургических вмешательств на этапах квалифицированной и специализированной помощи. 2. Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующей корректировкой и нормализацией гемодинамики. Временная остановка наружного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или зажима на кровоточащий сосуд в ране, либо прошиванием сосуда через кожу также проксимальнее места его повреждения, наложением жгута на сегмент конечности проксимальнее места кровотечения и в непосредственной близости к ране. Лигирование сосуда, либо восстановление его целостности (ушивание места повреждения) являются методами окончательной остановки наружного кровотечения. Гемоторакс, гемоперикард и гемоперитонеум требуют выполнения мероприятий, направленных на устранение причины внутреннего кровотечения и ликвидацию последствий скопления излившейся в полости крови. Это будут соответственно: дренирование плевральной полости по Бюлау, пункция перикарда по Ларрею, лапаротомия. Переливание цельной крови — метод выбора для ликвидации опасных последствий кровопотери. Однако применение крови в ранние сроки практически невозможно. В связи с этим на этапе 1-ой врачебной помощи необходима немедленная инфузия больших объемов плазмозаменителей для устранения опасной степени гиповолемии. При неопределяемом уровне АД она должна составлять не менее 250—500 мл в мин. На этапе квалифицированной и специализированной помощи лучшими инфузионными средствами для возмещения объема являются плазма и гомологичные препараты из ее фракций (альбумин, протеин). Выраженным эффектом замещения обладают коллоидные растворы-декстраны (полиглюкин, макродекс), желатиноль, поливинол. Объем вводимых коллоидных заменителей должен быть строго ограниченным (1—1,5 л). После переливания коллоидных растворов при необходимости следует перейти к вливанию кристаллоидов. Среди последних предпочтителен многокомпонентный солевой раствор, в особенности с добавлением лактата натрия. При кровопотере 1—1,5 л применяется только коллоидный заменитель, при кровопотере 1,5—3 л — соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1; если кровопотеря превышает 3 л, на 2 объема крови должен вводится один объем коллоидного плазмозаменителя; в дальнейшем переходят на введение кристаллоидных растворов. Из фармакологических средств при гипотонии применяют прессорные амины: норадреналин (1:1000, 1—2 мл на 500 мл 5 % глюкозы), мезатон (1 % — 1,0), эфедрин (5 % — 1—2 мл). Эффективно введение кортикостероидов: преднизолона (36 мг/кг), дексаметазона (6 мг/кг). 3. Борьба с дыхательной недостаточностью. При проявлении выраженных дыхательных нарушений и особенно признаков асфиксии эти меры становятся первоочередными. Экстренное восстановление и постоянное поддержание проходимости дыхательных путей — решающая мера, не только устраняющая непосредственную угрозу смерти, но и являющаяся главным средством профилактики вторичных легочных осложнений. Освобождению от застойного секрета на этапе продленной реанимации способствует ингаляция О2с горячими парами веществ, разжижающих слизь и мокроту. Из дыхательных аналептиков применяют цититон или лобелин (1:1000, 1—2 мл внутривенно), которые эффективны лишь при сохраненном дыхании. Если самостоятельное дыхание после интубации долгое время (более 72 ч) не восстанавливается, интубацию следует заменить трахеостомией. Трахеостомия выполняется также при ранениях челюстей, лица, шеи, гортани, трахеи, повреждениях шейного отдела позвоночника. В эту группу мероприятий входят также: ликвидация открытого пневмоторакса, дренирование напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановление костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляция кислорода и перевод на ИВЛ. Оксигенотерапия проводится при условии проходимости дыхательных путей и достаточной глубине самостоятельного дыхания и при ИВЛ. 4. Восстановление обмена веществ и функций эндокринных желез. Для борьбы с ацидозом, особенно часто возникающим при размозжении мягких тканей, внутривенно вводится раствор бикарбоната натрия (3—5 % — 100—200 мл), специальные буферные растворы. Из гормональных препаратов могут быть использованы: норадреналин, АКТГ, гидрокортизон. При снижении диуреза, которое развивается при длительной гипотонии или в результате интоксикации из размозженных тканей, могут быть рекомендованы осмодиуретики (маннитол, уроглюк, лазикс). В случае развития полиорганной недостаточности мероприятия интенсивной терапии обретают синдромный характер. Важнейшим компонентом лечения шока является выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, направленных, как уже было отмечено выше, на остановку продолжающегося кровотечения, устранение асфиксии, повреждений сердца и других жизненно важных органов, а также — полых органов живота. При этом мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки. Оперировать нужно при полноценном обезболивании с одновременным переливанием крови и устранением гипоксии. Принципы противошоковой терапии на этапе первой врачебной помощи. Проверить и при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей. Остановить наружное кровотечение. Начать внутривенную инфузию. Первые 800 мл переливают физиологический раствор (400 мл струйно, 400 мл частыми каплями). Ввести с первым флаконом физиологического раствора преднизолон внутривенно струйно (в резинку): шок Iстепени — 90 мг; шокIIстепени — 150 мг; шокIIIстепени — 300 мг. Общий объем инфузий в первые сутки: — шок–1 40 мл/кг массы тела; — шок–2 60 мл/кг массы тела; — шок–3 80 мл/кг массы тела. Приблизительное соотношение кристаллоидов, коллоидов и крови соответственно 3:2:1. 5. Обезболить пострадавшего, ввести: анальгетик (промедол 2 % — 1,0, кроме пострадавшего с ЧМТ), выполнить блокады. 6. Произвести иммобилизацию поврежденных сегментов конечностей, позвоночника, таза. 7. Катетеризовать мочевой пузырь. 4. Рентгенография, рентгеноскопия, дигитальная рентгенография: принципы методов лучевой диагностики и их клиническое применение. Билет №50 1. Техника переливания крови. Наблюдение за больным в посттрансфузионном периоде По классификации А.Н. Филатова различают: - прямое переливание крови - непрямое переливание крови - обратное переливание крови В зависимости от путей введения: - внутривенное переливание - внутриартериальное переливание - внутрикостное переливание В зависимости от скорости: - струйное переливание - капельной передивание I. Прямое переливание крови: непосредственное, без предварительной стабилизации (консервации) крови донора. "+": переливаемая кровь максимально сохраняет свойства крови донора, поступает в организм в неизмененном виде, без посторонних добавок, полностью сохраняет клеточные элементы, БАВ, особенно ценно сохранение факторов свертывающей системы. "-": технически более сложные, требуется специальная аппаратура, опасность несовместимости , необходим строгий учет, опасность передачи ИППП, изоиммунизация реципиента. Вливать следует быстро, капельный метод не подходит, во избежание свертывания крови, психологический момент. Техника прямой гемотрансфузии: - донор обследуется на станции переливания или в отделении больницы на групповую и резус совместимость, ОАК, БХ, инфекции, проведение проб на индивидуальную совместимость, биологической пробы. Способы вливания: а) шприцевый способ б) аппаратный способ Шприцевый способ доступен и удобен, производится врачом-трансфузиологом в сопровождении 2 мед. сестер. Донор укладывается на каталку параллельно постели реципиента, между ними ставят стерильный манипуляционный столик, на котором имеется 3 шприца по 20 мл, иглы Дюфо с надетыми на них трубками, два хирургических зажима, марли, тампоны, два стакана с изотоническим раствором с добавлением гепарина (или 4% цитрата натрия). Иглы с трубками заполняют растворами, трубки пережимают хир. зажимами и после пунктируют вены больного и донора. Забор крови осуществляются по трубкам присоединенным к иглам. 1 сестра набирает шприц из вены донора кровь и передает шприц врачу, который осуществляет трансфузию реципиенту. 2 мед. сестра принимает от врача освободившийся шприц, промывает их последовательно в двух стаканах и передает 1 мед. сестре для повторного забора крови. Наилучшим способом обезопасить донора от заражения - это использовать для каждого забора крови новый шприц (20-40 штук емкостью 20 мл). Аппаратный способ: в их устройстве имеются пальчиковые насосы, аппарат устанавливают на манипуляционном столе, аппарат специально откалиброван 1 мл - 1 оборот ручки, что позволяет следить за процессом. Перед началом трансфузии проверяют проходимость иглы для реципиента, скорость прямого переливания 50-75 мл/мин Осложнения: - воздушная эмболия - эмболия сгустком крови - перегрузка правых отделов сердца, отек легких - инфекционные осложнения II. Непрямое переливание: а) внутривенная трансфузия: в периферическую вену с помощью периферического катетера, возможность оставить катетер в вене 48-72 часа. Локтевая вена, пунктируют чаще всего. Недостатки катетеризации локтевой вены: - дискомфорт для пациента, ограничение свободных движений - спадение при гипомволемии и всех видах шока - невозможность введения высококонцентрированных растворов (глюкозы более 10%) и препаратов, раздражающих сосудистую стенку (CaCl2). -невозможность обеспечения достаточной объемной скорости введения трансфузионной среды. Подключичная вена, представляется возможность катетерезировать тучных людей, отсутствие спадания при гиповолемии и шоке любой этиологии, относительная несложность манипуляции, доступный уход, не причиняет дискомфорт пациенты. Недостатки катетеризации подключичной вены: - относительно высокий рист повреждения плевры (пневмоторакс) - трудности остановки кровотечения - возможна травма лимфатического проток Внутренняя яремная вена, достоинство в том, что, отсуствует риск пневмоторакса, возможность контролировать венозное кровотечение. Недостатки катетеризации внутренней яремной вены: - дискомфорт при длительных инфузиях, при наложенной трахеостоме - возможность спадения при глубоком гиповолемическом шоке - возможность ранения внутренней сонной артерии, а слева грудного лимфатического протока - сложность в поиске у тучных людей Наружная яремная, достоинство в том, что хорошо контурируется, соблюдается физиологичное положение для пациента, минимальный риск пневмоторакса. Бедренная вена, достоинство в том, что хорошо контурируется, удобно для пациента, но благодаря тому, что высок риск тромбоэмболии и инфицирования, данная вена остается в линии резерва и пунктируют ее очень редко. б) внутриартериальная трансфузия Достоинство и отличие от других: выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецепторов. Показания: - остановка сердца при клинической смерти, вызванной массивной кровопотерей - терминальные состояния, длительные гипотензии, травматический шок, интоксикации и т.д. Техника внутриартериальной трансфузии: выделяют артерию, пунктируют и переливают кровь из флакона под давлением, что достигается использованием резинового баллона. Осложнения: - воздушная эмболия в конце манипуляции - длительный спазм артерий, в которую проводилась инфузия - тяжелые невриты при травматичном выделении артерий - тромбоз артерий Разновидностью внутриартериальных трансфузий является внутриаортальные или внутрисердечные трансфузии. Внутриаортальные трансфузии возможны при выполнении операций на органах грудной или брюшной полостей, когда доступна аорта. Хирург пунктирует аорту и присоединяет систему для внутриартериального нагнетания крови. Ниже пункции аорта прижимается пальцем или тупфером. После введения 50-100 мл крови улучшается кровообращение сердечной мышцы и головного мозга, нормализуется АД. Внутрисердечные трансфузии применяются при экстренных ситуациях, когда трансфузионная терапия другими путями не осуществима или неэффективна. Проводится пункция полости левого желудочка, к игле присоединяется система для струйного переливания крови и, под давлением 160-180 мм рт. ст., осуществляют трансфузию крови. в) внутрикостная трансфузия Мало распространен, применяется в больницах хирургического профиля. Показаны тем пациентам, у которых другой путь трансфузии не может быть осуществлен (ожоговые больные). Достоинством метода является тог, что при быстрой внутрикостной трансфузии оказывается выраженное вазопрессорное действие и стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Связано это с влиянием на интерорецепторы КМ инфузионной жидкостью. Локализация: крупноячеистые кости с тонкой кортикальной пластинкой (пяточная кость, проксимальный эпифиз большеберцовой кости, большой вертел проксимального эпифиза бедренной кости и т.д.) Анестезия: 2-4 мл 2% р-ра прокаина. Перед проведением производится круговое проксимальное сдавление конечности жгутом, при длительной трансфузии рекомендовано извлекать иглу каждые 18 часов и пунктировать другую губчатую кость (профилактика остеомиелита). Несмотря на неоспоримый клинический эффект, который имеет переливание донорской крови, в настоящее время хорошо известны недостатки и опасности сопровождающие аллогемотрансфузии. В связи с этим лучше стремление к гемодилюции, однако при потере пациентом более 25-30% ОЦК приводят к тяжелейшим постгеморрагическим анемиям, что тормозит процессы репарации и восстановления. Так же распространен метод аутогемотрансфузии, заблаговременное запасение собственной крови перед проведением плановой операции. 2. Показания и противопоказания к проведению реанимации. Оценка эффективности реанимации Понятие о сердечно-легочно-мозговой реанимацииСердечно-легочно-мозговая реанимация – комплекс мероприятий, направленных на замещение и восстановление функций внешнего дыхания и кровообращения с целью сохранения жизнеспособности головного мозга. Согласно рекомендациям Сафара (1961) и Американской ассоциации изучения болезней сердца (1985) выполнение реанимационных мероприятий разделяются на три стадии: Элементарное поддержание жизни (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, поддержание дыхания, поддержание кровообращения) Дальнейшее поддержание жизни (введение медикаментов и инфузионная терапия, ЭКГ и электрическая дефибрилляция) Продолжительное поддержание жизни (коррекция органных нарушений и восстановление функций мозга) По степени эффективности (полезности) все реанимационные мероприятия разделяются на три класса (Рекомендации Американской кардиологической ассоциации, 1992): I класс – обычно показано, всегда допустимо (явно полезно) II класс – приемлемо, хотя эффективность точно не установлена и мнения о ней противоречивы II a класс – имеются веские доводы в пользу эффективности (скорее всего, полезно) II b класс – эффективность не вполне доказана, но, по-видимому, полезно и безвредно (не исключено, что полезно) III класс – лишено научного обоснования, может оказать вредное воздействие (противопоказано). Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочно-мозговой реанимацииПоказаниями к проведению реанимационных мероприятий является состояние клинической смерти. Как уже было указано, хотя реальная ее продолжительность обычно не превышает 5-6 минут, если время остановки кровообращения неизвестно, то при отсутствии признаков биологической смерти, состояние следует считать клинической смертью и начинать реанимацию. Противопоказаниями к сердечно-легочно-мозговой реанимации являются: Признаки биологической смерти. Констатация факта смерти (биологической смерти) в настоящее время проводится на основании соответствующей инструкции, введенной приказом №73 МЗ РФ от 04.03.2003 (см. приложение). Наиболее сложным является констатация смерти на основании «смерти мозга» при сохраненном дыхании и кровообращении. Данная процедура регламентирована инструкцией МЗ РФ, веденной приказом №100/30 от 02.04.2001 (см. приложение), однако, на догоспитальном этапе эта проблема неактуальна. Заболевания или травмы, заведомо несовместимые с жизнью. Констатация данного состояния не регламентирована (и вряд ли может быть регламентирована) нормативными документами. В ряде случаев несовместимость заболевания или травмы с жизнью устанавливается достаточно легко (расчленение тела, обугливание трупа, запущенное онкологическое заболевание). Однако, в большинстве клинических ситуаций решение об отказе от реанимации принять непросто. В некоторых клиниках принято решать такие вопросы консилиумом, заранее, с фиксацией решений консилиума в истории болезни. К сожалению, на догоспитальном этапе такие ситуации практически исключаются. Все сомнения в данном случае должны решаться в пользу проведения реанимационных мероприятий. Необходимо отметить, что в большинстве случаев смерти на фоне заболевания или травмы несовместимых с жизнью реанимационные мероприятия успеха не имеют. Документированный заблаговременный отказ больного от проведения реанимации. Данное положение до настоящего времени не получило полноценного юридического обоснования. Согласно ст. 33 «Основ законодательства об охране здоровья» больной, находящийся в дееспособном состоянии вправе отказаться от любого медицинского вмешательства, за исключением случаев, когда его заболевание представляет опасность для окружающих. В этом случае лечение проводится и без согласия больного (ст. 34 того же документа). В то же время данное положение не получило отражения в п.5 Инструкции, введенной приказом №73 МЗ РФ от 04.03.2003 (см. приложение). Считаем необходимым подчеркнуть, что согласно действующим нормативным документам, время с момента остановки дыхания и кровообращения не является критерием, позволяющим отказаться от проведения реанимационных мероприятий, хотя, по мнению многих специалистов, если с момента остановки кровообращения прошло более 25-30 мин, реанимация бессмысленна. Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятийЧерез 1,5-2 минуты после начала реанимационных мероприятий необходимо оценить их эффективность. Существует три основные критерия эффективности сердечно-легочной реанимации: Порозовение кожных покровов и слизистых оболочек. Удобнее всего ориентироваться на цвет розовой каймы губ и слизистой преддверия рта, поскольку цвет кожи лица подвержен существенным индивидуальным различиям. Окраска кожи конечностей не может служить критерием оценки, поскольку сердечный выброс остается достаточно малым, и микроциркуляция в них не налаживается. Появление пульса на сонных артериях, синхронного с движениями закрытого массажа сердца. В некоторых случаях удобнее определять пульс не на сонных, а на бедренных артериях в области бедренных треугольников, однако у пожилых пациентов пульс на них может не определяться из-за сопутствующего облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Пульс на периферических артериях ( в том числе, на лучевых) при закрытом массаже сердца не определяется. Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Данный признак является главным критерием эффективности проводимой реанимации, поскольку он говорит о восстановлении функций ствола мозга, то есть о достаточной оксигенации организма пациента. 3. Подногтевой или околоногтевой панариций Принципы лечения. Классификация из 102 вопроса. Подногтевой панарицийГнойник под ногтевой пластинкой развивается при попадании под ноготь занозы или нагноения, подногтевой гематомы. Затеки под ноготь при паронихии нельзя считать подногтевым панарицием – это осложненная паронихия. Диагностика обычно не вызывает затруднений. Ногтевая пластинка частично отслоена от своего ложа, под ней просвечивает гной или темная кровь. Характерны сильные боли. На концевой фаланге могут наблюдаться отек, гиперемия ногтевого валика, выраженная болезненность при пальпации ногтевой пластинки. Общая реакция минимальна. Лечение состоит в удалении ногтевой пластинки. Операция эта несложна и может быть выполнена врачом общей практики. Обезболивание регионарное, по Лукашевичу-Оберсту. Могут применяться практически любые местные анестетики. До настоящего времени наибольшее распространение имеет 2% раствор новокаина, но этот препарат обладает рядом существенных недостатков. Во-первых, он, как и прочие эфирные местные анестетики, часто вызывает аллергические реакции, в том числе и тяжелые. Во-вторых, это недостаточно сильный анестетик. Для анестезии пальца приходится вводить от 6 до 10 мл раствора, что вызывает сильное чувство болезненного распирания в пальце до наступления анестезии. Следует отдать предпочтение амидным анестетикам (2% раствор лидокаина, 0,25–05% раствор бупиавакаина, 0,2% раствор ропивакаина). Эти анестетики значительно сильнее новокаина, объем их может быть ограничен 5–6 мл, анестезия наступает быстро, держится долго (при использовании бупиавакаина и ропивакаина – до 8–12 часов). После наступления анестезии тонким кровоостанавливающим зажимом или остроконечными ножницами ногтевая пластика отслаивается от ложа. Затем ногтевая пластика рассекается вдоль. Ее половинки захватываются кровоостанавливающим зажимом и удаляются выкручивающими движениями. На ногтевое ложе накладывается повязка с антисептической мазью на жировой основе. Выскабливать ногтевое ложе не следует, поскольку это может привести к остеомиелиту фаланги. При отсутствии болей, лихорадки, отека и гиперемии на пальце перевязка делается не ранее 3–5 суток. С началом роста ногтевой пластинки повязку можно более не применять, ногтевое ложе обрабатывать 5% раствором перманганата калия. Если признаки воспаления после удаления ногтевой пластинки не купируются, вероятно имеются более глубокие поражения. Больной должен быть направлен к хирургу. Паронихия - воспалительный процесс развивается в околоногтевом валике. Причиной развития паронихии является проникновение инфекции через поврежденную кожу при заусенцах, мелких трещинах кожи, ссадинах и т.п. Среди причин следует особо отметить скусывание заусенцев и выполнение маникюра Заболевание начинается с проявления красноты и припухлости околоногтевого валика и сопровождается умеренной болью. Далее боль усиливается, становится пульсирующей. Из ногтевого синуса (щель между ногтевой пластинкой и ногтевым валиком) начинает выделяться гной. В зависимости от состояния оттока гноя боли могут в большей или меньшей степени уменьшиться, однако самоизлечения никогда не наступает, поскольку вся клетчатка ногтевого валика поражается инфекцией по типу гнойного пропитывания и формируется затек по ногтевую пластинку. Заболевание приобретает хроническое течение. Часто в таких случаях больные не обращаются за помощью, занимаются самолечением, а палец тем временем теряет функциональную пригодность. Лечение: при паронихии практически всегда хирургическое. Случаи консервативного лечения на ранних стадиях заболевания крайне редки. В большинстве случаев консервативное лечение только затягивает сроки выздоровления. Операция при паронихии, вопреки распространенному мнению, далеко не так проста. Простое вскрытие гнойника в ногтевом валике не дает излечения, поскольку остается некротизированная клетчатка в его тоще, не дренируемый затек под ногтевую пластинку. Наилучшие результаты дает клиновидная резекция ногтевого валика, а иногда, и удаление ногтевой пластинки. В последующем ногтевой валик полноценно регенерирует, последствия операции практически незаметны. 4. Рентгенологические признаки синдромов обширного и ограниченного затемнения легочного поля и их клиническая интерпретация |