Билет 1

• Название: Билет 1
• Дата: 05.03.2020
• Размер: 1.9 Mb.
• Имя файла: Ekzamen_bilety_i_otvety.docx
• Тип: Документы; #110972
• страница: 21 из 29

По механизму возникновения.

- кровотечения при механическом повреждении сосудов;

- аррозивные кровотечения

- диапедезные кровотечения

- разрушение стенки в результате патологического процесса (некроз, изъязвление, разрушение опухолью);

- нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и антисвертывающей системы крови.

По клиническому течению.

- острое;

- хроническое.

По анатомическому признаку.

- артериальные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные;

- смешанные.

По отношению к внешней среде.

- наружное;

- внутреннее;

- скрытое.

По времени возникновения.

- первичные;

- вторичные: ранние и поздние.

По степени тяжести кровопотери

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

Для выбора тактики лечения также выделяют:

- остановившееся кровотечение;

- продолжающееся кровотечение.

По оценке состояния источника кровотечения:

- стабильный гемостаз;

- нестабильный гемостаз.

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях.

Аррозивные кровотечения развиваються при ряде заболеваний:

- язвенная болезнь желудка,

- злокачественные опухоли,

- панкреонекроз и т.д.

В результате основного патологического процесса происходит разрушение сосудистой стенки. Это вид довольно опасен, так как обычно развивается внутреннее или скрытое кровотечение, и могут повреждаться довольно крупные сосуды. Учитывая, что они часто находятся в гнойном очаге, в патологически измененных тканях осуществлять остановку кровотечения довольно трудно. Кроме того, аррозивные кровотечения могут развиваться при действии на ткани химических веществ, в том числе лекарственных препаратов.

Диапедезные кровотечения обусловлены повышенной проницаемостью мелких сосудов (капилляров, венул, артериол). Они наблюдаются при целом ряде заболеваний (авитаминоз С, геморрагический васкулит – болезнь Шенлейна – Геноха, уремия, сепсис, скарлатина, оспа, интоксикациии др.). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке.

Существенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Необходимо подчеркнуть, что нарушения свертывающей и антисвертывающей систем сами по себе не являются причинами кровотечения, но значительно усугубляют ситуацию, увеличивая кровопотерю. В таких случаях самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Наиболее известными заболеваниями с нарушением процесса свертывания крови являются гемофилия, болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Хирургам приходится сталкиваться с холемическими кровотечениями. Они развиваются у больных с механической желтухой.
Острое кровотечение характерно быстрое развитие клинических признаков, степень выраженности которых обусловлена скоростью кровотечения. Потеря крови, составляющая 4%-4,5% по отношению к массе тела человека считается смертельной.

Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины, так как при этом виде кровотечения относятся небольшие по объему кровопотери, которые могут неоднократно повторяться и приводить больных к малокровию (анемии).
Артериальное кровотечение.При артериальном кровотечении кровь достаточно быстро, под давлением, пульсирующей струей истекает из кровеносного сосуда, ярко-алого цвета. Для данного кровотечения характерна довольно высокая скорость кровопотери. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и места повреждения (полное, частичное, прямое, боковое).

Венозное кровотечение. При венозном кровотечении характерно постоянное медленное кровотечение, кровь темно-вишневого цвета. Необходимо помнить, что при ранении достаточно большого венозного сосуда может быть массивное венозное кровотечение. При этом пульсация, как правило, не определяется. Если расположение поврежденной вены большого калибра будет рядом с артериальным сосудом, истечение крови может быть пульсирующей струей, но менее активным, чем при артериальном кровотечении.

Капиллярное кровотечение. К капиллярным кровотечениям относят кровотечения смешанного типа, что обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Кровоточит вся раневая поверхность, которая после просушивания вновь покрывается кровью.

Паренхиматозное кровотечение. Это вид кровотечения наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути капиллярным Однако оно в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) более опасное. Такие кровотечения часто приводят к большой кровопотере, так как останавливаются с трудом.

Смешанные кровотечения.В реальной жизни чаще происходит разрушение нескольких видов сосудов. Такие кровотечения называются смешанными. Например, при повреждении артерии и вены развивается артериовенозное кровотечение.
Наружное кровотечение.Данное кровотечение характеризуется тем, что кровь из поврежденного сосуда вытекает наружу, т. е. во внешнюю среду. Эти кровотечения не представляют сложности в диагностическом плане, так как они явно видны.

Внутренние кровотечения.При внутренних кровотечения кровь изливается во внутренние полости организма и ткани.

Опасность этого вида кровотечений обусловлена двумя факторами.

Во-первых, они не всегда вовремя диагностируются.

Во-вторых, обычно бывают очень массивными, так как редко останавливаются самопроизвольно. При кровотечении в полости их стенки не создают механического препятствия и происходит выпадение фибрина, поэтому отмечается нарушение свертываемости крови.

Первичное кровотечениевозникает непосредственно после травмы сосуда.

Вторичные кровотечения возникают через какой-то промежуток времени после травмы и первичной остановки кровотечения. Различают вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения.

а) ранние возникают от нескольких часов до 3-4 суток после первичной остановки.

Причинами вторичных ранних кровотечений являются:

1) выталкивание тромба при уменьшении спазма сосуда;

2) повышение артериального давления;

3) соскальзывание лигатуры.

б) поздние возникают более чем через 3-4 суток после первичной остановки.

Это вид встречается при развитии гнойно-воспалительных процессов в месте ранения сосудов. Причинами позднего кровотечения являются расплавление тромба или разрушение стенки в результате некроза или гнойного расплавления.

Способы временной остановки кровотечения:

Применение методов временной остановки имеет своей целью немедленную остановку кровотечения на месте происшествия для спасения жизни больного.

Все они основаны на механических приемах. Выделяют следующие методы временной остановки кровотечения:

1) пальцевое прижатие артерий;

2) максимальное сгибания или возвышенное положение конечности;

3) наложение давящей повязки;

4) тампонаду раны;

5) наложение жгута;

6) наложение зажима на кровоточащий сосуд;

7) временное шунтирование.

Пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении

Пальцевое прижатие артерии производится в анатомических точках близкого прилежания сосудов к костям, к которым их можно прижать. Эти точки важно не только знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в этих местах артерию, не тратя время на ее поиски. Артерию можно прижимать пальцем (пальцами), кулаком. При ранении головы и шеи пальцевое прижатие артерий производят ниже раны, при ранении конечностей – выше.

Максимальное сгибание конечности

В область сустава подкладывают рулон бинта и максимально сгибают конечность в суставе выше раны. Фиксируют конечность в таком положении с помощью ремня.

Наложение жгута

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Наиболее часто применяется при повреждении сосудов конечностей, но может накладываться в паховой, подмышечной областях и на шее.

Стандартный кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, заканчивающуюся с одной стороной металлической цепочкой, с другой – крючком. Выпускаются также ленточные жгуты с кнопочным замком.

Методика выполнения:

Конечности придают возвышенное положение для обеспечения венозного оттока. Жгут накладывают проксимальнее раны, но как можно ближе к ней. На конечность в месте наложения жгута накладывают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок, это позволяет избежать ущемление кожи жгутом. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее. Существует два метода наложения жгута – “мужской” и “женский”.

“Мужской” способ. Жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой ближе к середине. Затем жгут подводят под конечность и растягивают, накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении, наслаивая на предыдущий на 2/3, но не перекрещивая их и избегая попадания между ними подкладки. При наложении повторных туров осуществляют минимальное растяжение, так как они служат только для укрепления жгута на конечности

“Женский” способ – требует меньше физических усилий. Первый тур жгута накладывается без натяжения, а натягивается второй тур, которым и сдавливают артериальные стволы. Независимо от способа наложения жгута кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром.

При кровотечении в области верхней 1/3 плеча или бедра жгут накладывается в виде восьмерки, концы завязываются на противоположном надплечье или под противоположной верхне-передней остью подвздошной кости.

При кровотечении из сонной артерии жгут накладывается ниже раны. На стороне повреждения подкладывают салфетку, со здоровой – шину Крамера, на которую натягивают жгут, который придавливает салфетку и сдавливает сосуды.

После наложения жгута его конец закрепляют цепочкой или кнопочным замком. Необходимо написать записку с указанием даты и времени (часы и минуты) наложения жгута и поместить ее под одним из туров. При массовых поражениях и большом количестве пострадавших можно делать запись синим или черным маркерами прямо на лбу у раненого, а у африканцев оранжевым маркером. В заключении производят транспортную иммобилизацию для профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута. В холодное время конечность необходимо укутать, но жгут при этом должен быть виден, для осуществления контроля за ним. Затем больного необходимо как можно быстро транспортировать в лечебное учреждение.

При отсутствии стандартного жгута можно использовать импровизированный жгут или жгут-закрутку. Категорически запрещается использовать проволоку – возможен подкожный отрыв конечности.

Наложение жгута-закрутки

Конечности придают возвышенное положение. На уровне наложения закрутки подкладывают кусок ткани (одежды). Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала. Концы используемого материала сверху (спереди) конечности завязывают двумя отстоящими друг от друга узлами. Вставляют палочку между двумя узлами и, вращая ее, постепенно затягивают закрутку до остановки кровотечения . Свободный конец палочки фиксируют повязкой. Под закрутку необходимо поместить записку с указанием даты и времени наложения закрутки (час и минуты). Производят транспортную иммобилизацию

Критерии эффективности наложения жгута, закрутки:

• 
  остановка кровотечения.
  
• 
  отсутствие пульсации дистальнее места наложения.
  
• 
  бледность кожных покровов в дистальных отделах.
  

Жгут и закрутку накладывают на конечности зимой не более чем на 1,5 часа с расслаблением через каждые 30 мин, летом – на 2 часа с расслаблением через каждый час. Жгут или закрутку расслабляют на 5-8 мин, осуществив предварительное пальцевое сдавливание сосуда. Если жгут должен лежать более 2 ч и 1,5 ч в соответствии с временем года, его следует переложить выше. Опыт Великой отечественной войны показал, что при сдавлении конечности жгутом до 2-х часов ишемические гангрены возникают в 2,8 % случаев, от 2-х до 4-х часов в 6 % случаев, и при нахождении жгута более 4-х часов всегда возникает гангрена конечности. Следует помнить также, что при длительном нахождении жгута после его снятия может наступить турникетный шок, представляющий непосредственную опасность для жизни.

Ошибки при наложении жгута и закрутки

- наложение не по показаниям (при отсутствии повреждения артериальных сосудов).

- слабое затягивание жгута - не останавливает кровотечения, а, наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение.

- избыточное затягивание - вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов, что может вызвать развитие гангрены конечности, паралича в результате повреждения нервных стволов и др.

- наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте наложение жгута запрещается из-за возможного повреждения лучевого нерва, лежащего на плечевой кости.

- плохое закрепление концов жгута, приводит к ослаблению жгута и возобновлению кровотечения.

- наложение жгута на голое тело вызывает резкие боли через 30-40 минут вследствие местной ишемии.

- наложение жгута далеко от раны - увеличивает объем ишемизированных тканей.

Осложнения

Развитие гангрены конечности, гнилостной флегмоны, парезов и параличей при чрезмерном затягивании жгута или держание его дольше допустимого времени.

Наложение давящей повязки.

Давящую повязку применяют при небольших венозных и капиллярных кровотечениях.

Кожу вокруг раны обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. На кровоточащую рану накладывают подушечки перевязочного индивидуального пакета, комок ваты в марле, матерчатый пелот. Производят тугое циркулярное бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Этот метод применяется во время выполнения оперативных вмешательств. Обычно используют зажимы Бильрота. После наложения зажима осуществляют окончательную остановку или перевязкой сосуда или коагуляцией.

Временное шунтирование

При ранении магистральных артерий необходимо не только остановить кровотечение, но и восстановить кровообращение в конечности. Если хирург не владеет техникой наложения сосудистого шва или деффект очень большой и требует наложение шунта можно применить метод временного шунтирования. В поврежденные концы артерии вставляют полихлорвиниловую или стеклянную трубочку. Фиксируют её двумя лигатурами. Такой временный шунт может функционировать несколько часов.
2. Обморок, коллапс - этиология, патогенез, помощь,

Терминальные состояния – это тяжелые неотложные состояния, при которых организм находится между жизнью и смертью, и самостоятельный выход организма из таких состояний невозможен. К терминальным состояниям относятся кома, асфиксия, шок и шоковые реакции (коллапс, обморок). Такие состояния требуют проведения неотложных реанимационных мероприятий.

Коллапс – острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением тонуса сосудов и уменьшением массы (объема) циркулирующей крови (ОЦК). Вследствие быстрого уменьшения ОЦК уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает АД и ЦВД, что приводит к гипоксии тканей, в первую очередь – головного мозга, с угнетением важных функций организма.

Виды коллапса:

1. Ортостатический – за счет резкого оттока крови из головы при перемене положения с горизонтального в вертикальный.

2. Инфекционно-токсический – при септических состояниях.

3. Кардиогенный – при острых заболеваниях сердца.

4. Панкреатогенный – при остром панкреатите.

5. Интоксикационный – при различных интоксикациях.

Клиника: коллапс характеризуется внезапной общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Развиваются одышка, тахикардия, падают АД и ЦВД, появляется холодный липкий пот. Сознание обычно сохранено, реже – затуманено.

Лечение: Больного необходимо уложить под уклоном: голова ниже туловища для улучшения притока крови к голове. Назначают адреналин, норадреналин – для улучшения тонуса сосудов, сердечные препараты, с целью повышения АД возможно переливание полиглюкина, желатиноля, восстанавливают ОЦК.

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная временной гипоксией головного мозга. Носит рефлекторный характер, и возникает при испуге, при виде крови, ожидании боли, при духоте и т.д.

Клиника: обморок сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, снижением АД и ослаблением пульса, расширением зрачков, потерей сознания.

Лечение: больного необходимо уложить, дать вдохнуть нашатырный спирт, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Медикаментозного лечения обморок не требует.
3. 1 и 2 степень ожогов, клиника, первая помощь,лечение ,

I степень ожога – это повреждение поверхностного слоя кожи – эпидермиса.

Признаки и симптомы:

- покраснение кожи,

- отек кожи,

- болезненность пораженных участков.

Симптомы проходят через 2-3 дня. Таковы, например, солнечные ожоги.

II степени ожога - более глубокое поверхностное повреждение кожи - отслойка эпидермиса и поражение сосочкового слоя.

Признаки и симптомы:

- покраснение кожи,

- отек кожи,

- образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью.

В случае разрыва пузырей наблюдается ярко-красное или розовое дно, образованное влажной блестящей тканью, болезненное при легком касании, смене температур, движении воздуха. При боковом осмотре зона ожога отечна, выступает над поверхностью покровов. Заживление наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса. Рубцовых изменений после заживления не возникает, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться.

При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. При этих ожогах реактивно-воспалительные процессы не сопровождаются нагноением, после воспаления происходят регенерация эпителия и заживление раневой поверхности.

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны. Первичный туалет заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязнённые участки очищают пероксидом водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают - он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации.

Поверхностные ожоги лечат, как правило, консервативно. Если нет выраженного нагноения ран, то перевязку делают через 2-3 дня. При перевязке пораженную область каждый раз обмывают 3% раствором перекиси водорода и покрывают мазевой повязкой. Для этой цели могут быть использованы: 5-10% синтомициновая эмульсия, 0,5% фурацилиновая, 5-10% анестезиновая мазь или масляно-бальзамическая эмульсия Вишневского (деготь березовый, анестезин и ксероформ по 3,0 г на 100 г касторового масла).

При нагноении ожоговой раны можно применять влажно-высыхающие повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, различными антисептиками (фурацилин, борная кислота, этакридина лактат и др.) или антибиотиками. Перевязки целесообразно делать чаще — ежедневно или через день в зависимости от количества, раневого отделяемого, пропитывающего повязку.
4. Сцинтиграфия
Билет № 30

1. Механическая антисептика

- это уничтожение м/о механическими методами. а точнее удаление участков ткани, насыщенных бактериями, инфицированных сгустков крови, гнойный экссудат. Является основным методом. Лечение инфекции истинно хирургическим методом, с помощью инструментов и скальпеля.

1. Туалет раны: производится при каждой перевязке и при первой врачебной помощи.

- удаляют промокшую отделяемым повязку,

- обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис,

- удаляют следы раневого экссудата,

- удаляют гнойный экссудат, сгустки крови, некротические ткани.

Метод простой, но самый важный, при его выполнении удаляется 80% м/о в ране и вокруг нее.

2. ПХО (до 24 часов после ранения) - предупреждение развития раневой инфекции, чаще всего заканчивается заживлением, сокращают развитие осложнений.

- рассечение

- ревизия

- иссечение краев раны, стенок и дна, удаление гематом, инородных тел и очагов

- восстановление поврежденных тканей

- наложение швов

3. ВХО (после 24 часов после ранения) - лечение развившейся раневой инфекции.

- иссечение нежизнеспособных тканей

- удаление инородных тел и гематом

- вскрытие карманов и затеков

- дренирование раны

4. Другие операции и манипуляции: Uvi pus - ubi es!

Пока не сделан разрез и не выпущен гной никакие АБ и др. препараты не помогут справится с заболеванием.

- вскрытие гнойников (абсцесс, флегмона, панариций)

- вскрытие карманов и затеков

- пункция гнойников (в Гайморовой пахухе, плевру при эмпиеме, под контролем УЗИ проводят пункцию гнойников находящихся глубоко в органах)
2. Спинномозговая и эпидуральная анестезия.

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Анестезирующий препарат вводится под твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство спинного мозга. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга, при этом происходит утрата болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних корешков (двигательных) с развитием двигательного паралича (миорелаксации).

Для спинномозговой анестезии применяют 5 % новокаин, 0,5-1 % совкаин, 1 % лидокаин, 0,5 % бупивакаин.

Показания.Операции на органах брюшной полости (желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза), нижних конечностях.

Противопоказания. Травматический шок, острая кровопотеря, тяжелая интоксикация, сопровождающаяся гипотензией, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли ЦНС, деформации позвоночника, воспалительные заболевания кожи в поясничной области.

Техника анестезии. Место пункции выбирают в зависимости от желаемого уровня обезболивания. Выделяют высокую (для операций на органах брюшной полости) и низкую (операции на конечностях) анестезию. Это зависит от уровня пункции и удельного веса анестетика. Обычно пункцию производят в между остистыми отростками 12 грудного и 1 поясничного или между 1 и 2 поясничными позвонками.

Для выполнения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Место пункции обрабатывают эфиром и спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Игла вводится по средней линии между остистыми отростками с наклоном 5-10˚ книзу. После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки удаляют из иглы мандрен. Появление из иглы спинномозговой жидкости свидетельствует о правильности пункции. После этого вводят анестезирующий препарат, обычно 1 мл. Игла извлекается и больной укладывается на операционный стол. Очень важным моментом является положение больного после введения анестетика. Удельный вес большинства анестетиков меньше чем спинномозговой жидкости. При горизонтальном положении раствор будет перемещаться к головному мозгу, что может привести к угнетению и остановке дыхания. Поэтому на время всей операции головной конец приподнимают. Анестезия наступает через 5-7 минут и длится до 2-3 часов, (продолжительность зависит от анестетика). В начале исчезает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность.

Положительной стороной спинномозговой анестезии является быстрое наступление обезболивания. Отрицательной стороной спинномозговой анестезии является невозможность повторного введения анестетика и использования с целью обезболивания в послеоперационном периоде.

Осложнения.При выполнении пункции могут быть повреждены корешки спинного мозга, возникнуть кровотечение из венозных сплетений. Во время анестезии –угнетение и остановка дыхания, гипотония. О причинах первого осложнения говорилось выше. Снижения артериального давления обусловлено следующими причинами. Анестезирующее вещество может блокировать преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков. В результате этого, расширяются артериолы в зоне иннервации. Если блокируются симпатические волокна, участвующие в формировании чревных волокон, возникает расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей, что приводит к депонированию в них крови и гипотензии. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга.

В послеоперационном периоде могут отмечаться головная боль, рвота, менингиальные симптомы, параличи, парезы. В случае нарушения правил асептики - развиться менингит.

3. Вывихи.Классификация.Клиника.Симптомы.Лечение.

Вывихом называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава.

Классификация:

1. Полные вывихи, при которых отсутствует соприкосновение суставных концов

2. Неполные вывихи, или подвывихи, при которых бывает частичное смещение суставных поверхностей.

Вывихи могут быть врождёнными и приобретёнными.

Приобретенные делятся на:

- патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулёз, остеомиелит и пр.)

- травматические вывихи

а) открытые (при наличии раны, сообщающейся с полостью сустава)

б) закрытые 

По времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на:

- свежие (до 2-3 сут)

- несвежие (до 3-4 нед)

- застарелые (более 4 нед).

Невправимыминазывают вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, а их вправление без хирургического вмешательства оказывается невозможным.

Привычныминазывают постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Наиболее часто встречается привычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха связано с выраженными повреждениями суставной капсулы при первичном вывихе (иногда имеются врождённые изменения). Привычные вывихи легко вправляются, но потом возникают вновь даже при незначительной нагрузке. Радикальное лечение привычного вывиха состоит в оперативном укреплении или коррекции вспомогательного аппарата сустава.

Клиника:

1. Боль.

2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая. При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение - симптом пружинистой фиксации.

3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.

4. Деформация сустава.

5. Изменение длины конечности.

6. Припухлости тканей в области пораженного сустава

Диагностика:

Путем опроса пострадавшего удается установить его субъективные ощущения (жалобы), выяснить детали механизма повреждения. При исследовании области повреждения следует определить характер и степень нарушения функции сустава и обратить внимание на деформацию сустава. По характеру этой деформации часто можно определить вид вывиха.

Травматический вывих следует дифференцировать с ушибом, повреждением связочного аппарата сустава, внутрисуставным переломом костей. Всякое подозрение на наличие вывиха должно подтверждаться или отвергаться только после рентгенографии сустава, производимой обязательно в двух проекциях.

Рентгенологическим признаком вывиха является смещение суставных поверхностей костей, образующих данный сустав, несоответствие их положения относительно друг друга и изменение ширины, так называемой рентгеновской суставной щели. Оценка неправильного соотношения суставных поверхностей костей сустава опирается на изменившееся взаимное положение краевых точек этих суставных поверхностей. Рентгеновская суставная щель при вывихе или подвывихе может быть суженной или расширенной в зависимости от проекционных условий.

Лечение:

Лечение вывихов включает в себя три основных компонента:

1) вправление вывиха;

2) кратковременную фиксацию конечности;

3)последующую функциональную терапию

Вправление вывиха должен производить травматолог, а в его отсутствие - общий хирург. Вправлять вывихи в мелких суставах всегда проще, чем в крупных. Чем меньше времени прошло с момента получения вывиха, тем легче его вправить.

Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный, коленный) лучше производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. При невозможности обеспечения общей анестезии используют внутри- и околосуставное введение анестетика (лидокаин)

Обычно вывих вправляют вдвоём: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (за туловище или центральный сегмент конечности), а травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом определённые движения, согласно локализации вывиха и характеру смещения дистального суставного конца. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего в суставе восстанавливаются пассивные движения. Следует помнить, что вправление вывиха требует определённых усилий, но в тоже время все манипуляции необходимо производить достаточно нежно и аккуратно, не допуская грубых и резких движений.

После вправления необходимо повторить рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в том, что вывих устранён, а также в отсутствии повреждения костей в зоне сустава.

После вправления вывиха необходимо на короткий (в среднем 5— 10 дней) срок зафиксировать пораженную конечность в физиологическом положении. Это создает условия для развития восстановительных процессов, и капсула сустава заживает без развития рубцовых изменений. Фиксация конечности может быть достигнута как мягкими бинтами, так и гипсовой повязкой.

Функциональное лечение.  После периода фиксации следует проводить сначала активные движения в суставе. Объем этих движений регулирует сам больной. Как только появляется болевое ощущение, движение следует прекратить. После того, как объем движений будет достаточно большим, назначают массаж мышц конечности. Не следует массировать мышцы области сустава, так как это может привести к развитию процесса оссификации этих мышц. Одновременно с массажем применяют лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.


83. Вывихи. Клиническая картина и основные способы вправления вывиха плеча. 

Вывихом называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава.

Клиника:

1. Боль.

2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая. При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение - симптом пружинистой фиксации.

3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.

4. Деформация сустава.

5. Изменение длины конечности.

6. Припухлости тканей в области пораженного сустава

Основные методы вправления вывиха плеча.

Способ Гиппократа-Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает на сместившуюся во впадину головку плечевой кости, одновременно осуществляя тягу по оси конечности. При этом ощущается щелчок, означающий вправление головки плечевой кости в суставную впадину.

Способ Кохера

Пациент лежит на спине так, чтобы вывихнутая рука выступала за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения четырёх этапов:

• Первый этап - врач берёт двумя руками конечность пострадавшего за локоть и предплечье, сгибает её в локтевом суставе под углом 90°, приводит плечо к туловищу и осуществляет его вытяжение вдоль туловища.

• Второй этап - продолжая вытяжение, врач медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не установится во фронтальной плоскости. Нередко во время выполнения этого вывих вправляется.

• Третий этап - сохраняя ротацию плеча кнаружи с одновременным вытяжением его вдоль туловища, локтевой сустав продвигают вверх и вперёд, приближая его к средней линии живота.

• Четвёртый этап - используя предплечье как рычаг, производят ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего. Во время выполнения четвёртого этапа ощущается характерный для вправления щелчок, после чего восстанавливаются пассивные движения в суставе.

Способ Джанелидзе

Пострадавшего укладывают на бок таким образом, чтобы край перевязочного стола находился на уровне подмышечной впадины, а пострадавшая рука свободно свисала вниз, под голову подставляют отдельный столик. В таком положении пациент должен находиться 15-20 мин. За это время под действием веса конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого пояса, окружающих сустав, что облегчает последующие манипуляции по вправлению вывиха (такой же принцип используют при вправлении вывиха бедра по Джанелидзе). После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя руками и производит вытяжение конечности вниз, сочетая его с осторожными вращательными движениями. При этом обычно происходит вправление вывиха.
4. Исследования при остеомиелите,опухолях костей.и заболеваниях суставов
Билет №31
1) кровезаменители. Классификация. И конкретно про влияющие на электролиты и pH

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов.

1. Гемодинамические(противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;

б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

2.КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;

б) Полидез;

в) Неокомпенсан.

3. КЗ парентерального питания.

а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);

б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);

в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;

г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.

4. Электролитные(кристаллоидные) растворы.

Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.

а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;

б) Раствор Рингера-Локка;

в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.

5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.

6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжёлых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объём жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Для увеличения срока циркуляции в крови целесообразно применять их вместе с коллоидными растворами.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой 0,9% водный раствор хлорида натрия. Выпускается в герметичных флаконах или приготовляется в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстро покидает кровяное русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия.

Раствор Рингера-Локка. 

Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, декстрозы 1 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, а также для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жид- костей гемодинамического действия.

В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трометамола.


2) раны. Местные признаки. Раневой процесс.

Раной (vulnus) называется любое механическое повреждение организма, которое сопровождается нарушением целостности покровных тканей - кожи и слизистых оболочек. При этом возможно поражение и глубже лежащих тканей и внутренних органов. Именно повреждение покровных тканей отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение).

В XIX в. крупнейшими работами Н.И.Пирогова, были обоснованы основные принципы лечения ран:

1. Необходимость широкого рассечения раны и иссечение нежизнеспособных тканей.

2. Целесообразность адекватного дренирования раны.

3. Ускорения заживления раны при наложении швов.

Классификация ран.

На современном этапе развития хирургии существует целый ряд классификаций ран в зависимости от вида признаки, которая рассматривается. Однако наиболее целесообразно в классификации ран учитывать следующие патогенетические факторы.

1. Генез (причины возникновения) - выделяют

- умышленные (операционные)

- случайные раны;

2. Степень инфицирования

- асептические (операционные раны, нанесенные в асептических условиях),

- инфицированные.

Установлено, что для развития нагноения в ране необходимо определенное количество микроорганизмов. Эта величина получила название "микробное число". Доказано, что оно равно - 10⁵ микроорганизмов на 1 гр ткани.

3. По характеру ранения различают раны:

Резаные (vulnus incisum) - возникает при повреждении острым предметом (нож, бритва, стекло). Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно, однако глубина раневого канала может быть значительной. При резаных ранах болевой синдром выражен незначительно, кровотечение выражено. Такие раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов.

Колотые (vulnus punctum) - наносятся узким и острым ранящим орудием. При данных ранах болевой синдром незначительный, зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет. Особенностью является то, что часто повреждаются глублежащие ткани и органы, что может привести к непредсказуемым последствиям в случаях неадекватного обследования больного.

Ушибленные (vulnus contusum) - возникают при воздействии тупого предмета. В области раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и развитием некрозов. Болевой синдром значительно выражен, кровотечение умеренное, могут иметь место кровоизлияния.

Рваные (vulnus lacerum) - возникают при воздействии тупого предмета направленного под углом к ​​поверхности тела. Наблюдается значительное отслоение, а иногда скальпирование кожи на значительном протяжении. Иногда сопровождается переломом костей.

Рубленые (vulnus caesum) - наносятся массивным и острым предметом (топор, сабля), поэтому занимают промежуточную позицию между резаными и ушибленными ранами, сочетая их клинические признаки.

Раздавлены (vulnus conguassatum) - механизм развития аналогичный ушибленой и рваной ранам, но степень повреждения тканей максимальный, с возможными переломами костей.

Укушенные (vulnus morsum) - возникает при укусе человеком или животным и являются наиболее инфицированными, что часто приводит к развитию гнойных процессов.

Отравленные (vulnus venenatum) - возникают при укусах ядовитых насекомых и змей, или ядовитым травмирующим агентом, сопровождается общей клинической картиной действия яда на организм.

Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - особенности которых мы рассмотрим ниже.

Смешанные (vulnus mixtum) - сочетают в себе одновременное действие нескольких травмирующих агентов.

4. Отношение к полостям тела

- проникающие ранения

- непроникающие ранения.

Диагностика их чрезвычайно важна, ведь проникающие в полость черепа, живот, грудную клетку ранения часто сопровождаются повреждением жизненно важных органов, что ведет к непредсказуемым последствиям.
Для такой классификации ран необходимо тщательное их обследование, как визуальное, так и мануальное, с помощью специальных инструментов (зондов, крючков, ранорасширителей).

Если упомянутые методы не могут дать исчерпывающей информации прибегают к рентгенологическому исследованию с помощью контрастного вещества (вульнерография), при ранении грудной клетки и живота иногда целесообразно использовать торако- или лапароскопию, и в чрезвычайных ситуациях торако- или лапаротомию. Эти операции, а также трепанация черепа, как правило, идут параллельно хирургической обработке раны.

5. Ход раневого канала.

По ходу раневого канала ранения делятся на:

- слепые (имеется входное отверстие, выходное отверстие отсутствует),

- сквозные (входное и выходное отверстие)

- касательные (отсутствует одна стенка раневого канала).

6. По сложности 

- простые раны (повреждаются кожа, подкожная основа, мышцы)

- сложные раны (с повреждением внутренних органов, костей, сосудов, нервов).

Классификация М.И.Кузина и Б.М.Костючонка (1981), которые в процессе заживления раны выделяют три фазы: воспаление, регенерации и реорганизации рубца.

Первая фаза заживления раны - фаза воспаления, протекающей первые 5 суток с момента возникновения раны и сочетает в себе два последовательных периода:

- период сосудистых изменений

- период очищения раны от некротических тканей.

Непосредственно после травмы возникает спазм сосудов, который уже через несколько минут изменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки с развитием травматического отека тканей, нарушает трофику последних. Под действием метаболического ацидоза, биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины) отек быстро прогрессирует. С просвета сосудистого русла в окружающие ткани получается как жидкая часть так и форменные элементы крови. В первые 2-3 суток в экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, а позже появляются лимфоциты и макрофаги.

Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты уже в течение суток формируют вокруг зоны некроза и расположение микроорганизмов лейкоцитарный вал, является барьером на пути генерализайции инфекции.
В результате этих процессов создаются условия для очищения раны.
В период очищения раны от некротических тканей нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы. В очищении раны от некротических тканей играет роль и внеклеточный протеолиз за счет протеолитических ферментов лейкоцитов, которые высвобождаются после гибели последних, а также за счет ферментов крови и окружающих клеток.
В очищении раны от нежизнеспособных тканей в первую фазу раневого процесса большое значение имеют также микроорганизмы, присутствующие в ране, особенно при заживлении вторичным натяжением. Протеолитические ферменты, выделяемые микроорганизмами способствуют лизису и очищению раны.

При неосложненном течении до 5-6 суток воспалительная реакция в ране покупается и наступает следующая фаза заживления раны.

II фаза заживления раны - фаза регенерации, которая протекает в период с 6 до 14 суток с момента травмы.

Наряду с очищенной раны уменьшается количество лейкоцитов и макрофагов и начинает образовываться грануляционная ткань. Ее очаги представлены эндотелием капилляров, быстро растут, у которых концентрируются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества. Образование грануляционной ткани начинается на дне раны. Очень важное значение при этом имеет образование новых кровеносных сосудов. Оно может проходить путем отпочковывания старых сосудов (первый тип образования сосудов), а также непосредственно в ткани без связи с предыдущими сосудами (второй тип). Второй тип состоит в том, что среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и выходит кровь, а окружающие клетки получают признаки эндотелия.
Присоединение геодинамического фактора (давление крови, пульсация) упорядочнюе общее направление роста сосудов с глубины на поверхность, где образуя крутой изгиб, капилляр снова погружается в глубину грануляций, послойно образуя грануляционную ткань, которая постепенно наполняет раневой дефект.

Грануляционная ткань кроме участия в репаративных процессах, выполняет и защитную функцию, создавая прочный барьер между внешним и внутренней средой организма (грануляционный вал). Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиз и жизнедеятельности микроорганизмов, предупреждая таким образом развитие интоксикационного синдрома и генерализации инфекции.

По характеру грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции ярко-красные или розовые, зернистые, плотные, достаточно устойчивы к травмированию при перевязках. Патологические - наоборот серые, тусклые, бледные, рыхлые, водянистые, легко кровят при контакте.

Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит большое количество фибробластов, основная роль которых заключается в образовании коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образования рубца. Кроме того, фибробласты принимают участие в синтезе гликозаминогликанов - важного компонента соединительной ткани.

Третья фаза - фаза реорганизации рубца и эпителизации начинается примерно с 15 суток и может длиться до 6 месяцев.
С ростом коллагеновых волокон грануляционная ткань становится все более плотной. И благодаря, эластазы и коллагеназы, выделяемых в этот период происходит формирование рубца и эпителизация за счет деления эпителиальных клеток.

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.

Клиника раневого процесса.

Основными клиническими признаками ран на момент их возникновения является боль, кровотечение и зияние. В каждом конкретном случае выраженность указанных клинических признаков зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины повреждения, а также от общего состояния пациента.

Боль (dolor) - возникает вследствие прямого повреждения нервных окончаний в области раны и за счет сжатия последних отеком тканей. При повреждении нервных стволов боль может иррадиировать на всю область иннервации соответствующего нерва. Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны, повреждения крупных нервных стволов, механизма травмы и характера ранящего предмета, нервно-психического состояния организма пострадавшего.

Кровотечение (haemorrhagia) - возникает вследствие повреждения сосудов и выраженность последней зависит от диаметра и характера сосуды (капилляры, артерии, вены).

Зияние раны (hiatus) - обусловлено сокращением эластичных волокон кожи. Выраженность данного признака зависит от отношения раны к линиям Лангера, которые характеризуют направление грубоволокнистые структур кожи.

Кместным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние, 

К общим - симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.)

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов.

Ее интенсивность зависит:

1) от количества нервных элементов в зоне повреждения;

2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно- психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше;

3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше. Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.


3) рожа. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение

Рожа или эризипелис - это острая хирургическая инфекция кожи, вызванная стрептококком, чаще бета-гемолитическим, в основе которой лежит капиллярный лимфангиит.

Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лимфатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспаление, включая дерму. В воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспаления. Вокруг лимфатических сосудов наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, отек, при бурном экссудативном процессе наблюдается скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержащих серозную, реже серозно-геморрагическую или серозно-гнойную жидкость. Стрептококки, как правило, преимущественно скапливаются на периферии очага воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспаления, а в случае тромбоза сосудов кожи развивается гангренозный процесс.

В клиническом течении рожи можно выделить ряд периодов.

Рожа, как многие другие воспалительные заболевания, имеет инкубационныйпериод, который продолжается от 1 до 3 суток, после которого наступает собственно период острого рожистого воспаленияили период разгара заболевания, который продолжается в течение 8-10 суток, реже - до 2-3 недель. Третий период - период выздоровления, наступает спустя 2-4 недели с момента заболевания.

Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспалительный процесс распространяется во все стороны от основного очага имигрирующую рожу,когда появляются новые очаги без видимой связи с основным.

Клиника:в зависимости от клинических проявлений можно выделить 4 формы рожистого воспаления - эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую рожу. В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма рожи.

Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потрясающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, ускоренной СОЭ. Иногда может наблюдаться возбуждение, бред, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.).

Эритематозная рожа: обширное яркое четко ограниченное красное пятно, в зоне которого беспокоит чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкожная клетчатка особенно рыхлая, например на мошонке, половых губах, веках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями наподобие “языков пламени” или “границы географической карты”. При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой консистенции.

Буллезная рожа: на фоне резко выраженной гиперемии и отека появляются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым.

Флегмонозная рожа: признаки с очагами размягчения и флюктуации.

Гангренозная рожа:некроз кожи, чаще всего передне-внутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фуринье).

Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию. Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагинозности. Им обеспечивается постельный режим, детоксикационная терапия, антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или производные цефалоспориновой кислоты. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиметоксин, сульфацил и др.), нитрафуранами (фурадонин, фурагин и др.).

При флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а гангренозной - некрэктомия с послеоперационным ведением согласно принципов лечения гнойной раны.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлаждение и другие факторы могут вызвать рецидив заболевания. Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или поздним(2-3 месяца). Часто рецидивирующая рожа может протекать без интоксикации по типупривычной рожи.

Учитывая высокий риск рецидива заболевания большое значение имеет профилактика рожи. Для этого необходимо устранить неблагоприятные условия труда, причины, ведущие к снижению резистентности организма, проведение профилактических курсов антибиотикотерапии весной и осенью (Бициллин-5 - 1,5 млн. ед. однократно или ампициллин 500 тыс.х4 р. в течение 5-7 дней. Можно цепарин 500 тыс.х 4 р. - 5-7 дней). Следует отметить, что качественное лечение острого приступа рожи с использованием высокоэффективных антибиотиков также играет важную профилактическую роль.


4) клин.применение узи.кт,мрт для диагностики органов брюшной полости.

Билет № 32

1. Кровезаменители. Классификация. Характеристика препаратов гемодинамического (противошокового) действия.

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов.

1. Гемодинамические(противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;

б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

2.КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;

б) Полидез;

в) Неокомпенсан.

3. КЗ парентерального питания.

а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);

б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);

в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;

г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.

4. Электролитные(кристаллоидные) растворы.

Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.

а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;

б) Раствор Рингера-Локка;

в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.

5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.

6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).

Среднемолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня артериального давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость.

Показание:

- при шоке,

- острой массивной кровопотере.

Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используют при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Декстран - коллоидный раствор декстрана (полимера декстрозы бактериального происхождения). Он содержит среднемолекулярную фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление в крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия, рН=4,5-6,5. Выпускается в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре от -10^оС до +20^оС. Срок годности 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.

Механизм лечебного действия декстрана обусловлен его способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счёт притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания её благодаря своим коллоидным свойствам (гемодилюция). При применении декстрана увеличение объёма плазмы крови превышает объём введённого препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 сут, период его полувыведения составляет 1 сут.

По гемодинамическому действию декстран превосходит все известные кровезаменители, за счёт своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует АД и ЦВД, улучшает кровообращение. В декстране присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Декстран способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками. 

Показания:

- шок (травматический, ожоговый, операционный);

- острая кровопотеря;

- острая циркуляторная недостаточность при тяжёлых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.);

- обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.

Разовая доза препарата - 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Декстран вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают струйное вливание, а при повышении АД переходят на капельное со скоростью 60-70 капель в минуту.

Декстран - 10% раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению её вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Обладает сильным диуретическим эффектом, поэтому его целесообразно применять при интоксикациях. Декстран покидает сосудистое русло в течение 2-3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки.

Противопоказание: хронические заболевания почек.

Желатин - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. За счёт коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, его способность разжижать кровь (снижать вязкость), улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью не обладает. Через 2 ч в кровяном русле остаётся лишь 20% препарата, полностью выводится в течение 1 сут с мочой. Вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально, препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза на 1 введение - 2000 мл. Относительными противопоказаниями для его применения служит острый и хронический нефрит.

Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при шоке, острой кровопотере, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20-30 мин (время, необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). По способности восстанавливать ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбообразование. Указанное расстройство микроциркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей - декстрана.
2. Механическая антисептика

- это уничтожение м/о механическими методами. а точнее удаление участков ткани, насыщенных бактериями, инфицированных сгустков крови, гнойный экссудат. Является основным методом. Лечение инфекции истинно хирургическим методом, с помощью инструментов и скальпеля.

1. Туалет раны: производится при каждой перевязке и при первой врачебной помощи.

- удаляют промокшую отделяемым повязку,

- обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис,

- удаляют следы раневого экссудата,

- удаляют гнойный экссудат, сгустки крови, некротические ткани.

Метод простой, но самый важный, при его выполнении удаляется 80% м/о в ране и вокруг нее.

2. ПХО (до 24 часов после ранения) - предупреждение развития раневой инфекции, чаще всего заканчивается заживлением, сокращают развитие осложнений.

- рассечение

- ревизия

- иссечение краев раны, стенок и дна, удаление гематом, инородных тел и очагов

- восстановление поврежденных тканей

- наложение швов

3. ВХО (после 24 часов после ранения) - лечение развившейся раневой инфекции.

- иссечение нежизнеспособных тканей

- удаление инородных тел и гематом

- вскрытие карманов и затеков

- дренирование раны

4. Другие операции и манипуляции: Uvi pus - ubi es!

Пока не сделан разрез и не выпущен гной никакие АБ и др. препараты не помогут справится с заболеванием.

- вскрытие гнойников (абсцесс, флегмона, панариций)

- вскрытие карманов и затеков

- пункция гнойников (в Гайморовой пахухе, плевру при эмпиеме, под контролем УЗИ проводят пункцию гнойников находящихся глубоко в органах)
3. Фурункул, фурункулёз

Фурункул- это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружающей их капсулы. При воспалении только отдельно взятой луковицы волосяного фолликула имеет место фолликулит, примером которого могут служить юношеские угри, сикоз бороды (фолликулит Barbae).

Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называютсяфурункулезом. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной резистентности организма больного и в ряде случаев может быть первым проявлением сахарного диабета, и реже другой патологии.

Этиология: золотистый, белый стафилококки, который проникает по волосяному каналу вглубь кожи и этому способствует травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнения кожных покровов, неблагоприятные производственные и другие экзогенные, а также эндогенные предрасполагающие факторы (сахарный диабет, гиповитаминоз, анемия, гипотрофия и др.).

Патогенез:серозное воспаление, которое быстро переходит в некротическую стадию с формированием очага некроза. Клинически это проявляется появлением болезненного, гиперемированного, конусовидно возвышающегося инфильтрата кожи, размером 1,5-2 см, который спустя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см и на вершине его к этому времени появляется пузырек с гноем (пустулка), которая лопается, покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходит гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, которая нарастает в интенсивности, приобретает пульсирующий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по мере отторжения гнойно-некротических тканей и заживления раны.

В серозно-инфильтративной стадиипоказано консервативное лечение - антибиотики, фурункул целесообразно обрабатывать 70-градусным спиртом, 3% спиртовым раствором йода, повязки с антисептиками, спирт-гипертоническим раствором, обкалывать очаг воспаления раствором новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5% р-р новокаина с антибиотиком под основание очага), применять физиолечение (УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).

В гнойно-некротической стадииподлежит вскрытию, удалению гнойно-некротического стержня с последующим применением повязок с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями на гидрофильной основе (левомиколь, диоксиколь, репарэф-1 и др.). Оперативное вмешательство, как правило, выполняется под местной анестезией. При фурункулезе, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выявлении причины снижения резистентности организма и целенаправленной ее коррекции.

В отличие от фурункулов других локализаций, подлежащих, как правило, амбулаторному лечению, больные с фурункулом лицануждаются в госпитализации в стационар, они подлежат постельному режиму, щадящей диете в виде гемостного стола, парентеральному назначению антибиотиков в максимальных терапевтических дозах, консервативному лечению местного очага воспаления, а для ускорения отторжения некротических масс применяются кератолитические средства (10% салициловая мазь, присыпка из салициловой кислоты) и протеолитические ферменты. В случае абсцедирования гнойно-некротический стержень удаляется под общим обезболиванием с помощью максимально нежных манипуляций.
4. Рентгенологические методы д-ки патологий ЖКТ
Билет №33
1. Развитие хирургии в России. Крупнейшие российские хирурги XIX – XX веков.

К середине XIX века в области хирургии проявились существенные изменения. В первой половине века были созданы анатомофизиологическое направление в хирургии и топографическая анатомия, разработаны технические операционные подходы к глубоко лежащим органам. Середина века характеризовалась достижениями в устранении боли: введение эфирного и хлороформного наркоза дало хирургам возможность более спокойно и без спешки оперировать.

Основной задачей хирургии во второй половине XIX века явилась борьба с инфекцией раны. Создание и развитие антисептики и асептики значительно способствовало дальнейшему развитию хирургии. Гнойные осложнения после операции и после ранений были бичом хирургов. Нагноения, замедляли заживление ран, вызывали у раненых и больных после операций септические осложнения, истощали раненых и оперированных и часто приводили к смертельному исходу.

В результате введения асептики хирурги стали оперировать не только на конечностях и поверхности человеческого тела, но и проникли в его полости. Нож хирурга коснулся желудка, пищевода, печени, матки и других органов. Этими успехами хирургия обязана врачам разных стран. В начале 90-х годов был введен так называемый сухой способ оперирования, при котором хирурги избегали промывания раны как антисептическими растворами, так и стерильным физиологическим раствором. Предложение Эсмарха, инструменты Кохера и Пеана позволили хирургам оперировать с малой потерей крови и в «сухой» ране. Н. В. Склифосовский требовал: «Режь только то, что хорошо видишь».

Асептический период развития хирургии, характеризующийся общим расширением хирургической деятельности, произошло создание хирургических школ во многих клиниках русских университетов и в некоторых крупных городских больницах.

В асептический период хирургии в Москве сложились хирургические школы Н. В. Склифосовского, Л. А. Боброва и П. И. Дьяконова

Из русских хирургов второй половины XIX века известен А.А. Бобров (1850-1904) - автор хирургических операций при мозговой грыже. Его работы по костному туберкулёзу сыграли большую роль в дифференциальном подходе к выбору метода лечения и хирургической тактики. Им разработаны вопросы инфузионной терапии для лечения хирургических больных, создан специальный аппарат, используемый и в наше время (аппарат Боброва). Он является основоположником большой школы хирургов, среди которых такие блестящие врачи, как П.И. Дьяконов и С.П. Фёдоров.

П.И. Дьяконов (1855-1908) прошёл путь от врача земской больницы до руководителя госпитальной хирургической клиники Московского университета. Его имя называют среди основоположников лёгочной хирургии. Он одним из первых выполнил операцию на лёгком, произвёл резекцию пищевода. Уделяя большое внимание подготовке хирургов в России, П.И. Дьяконов считал необходимым создание печатного журнала для хирургов. Так появился журнал «Хирургия», и он был первым его редактором.

Первая половина XX века не менее значима для хирурги, чем вторая половина XIX века, когда произошёл резкий скачок в её развитии. Российская хирургия шла в едином строю с мировой наукой. Для этого периода характерно развитие сердечно-сосудистой хирургии: внедрение метода искусственного кровообращения, появление реконструктивной хирургии сердца и сосудов, хирургии врождённых и приобретённых пороков сердца и ишемической болезни сердца; хирургии лёгких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и жёлчных путей, поджелудочной железы; пересадки органов (почек, сердца, печени); микрохирургии, рентгеноэндоваскулярной хирургии и т.д.

Российская наука пополнилась блестящей плеядой выдающихся хирургов, чьи имена навсегда вошли в историю медицины.

П.А. Герцен (1871-1947) - основоположник московской школы онкологов, основатель Московского онкологического института, носящего его имя. Им разработаны оригинальные операции при мозговых грыжах, заболеваниях перикарда, раке пищевода (операция Ру-Герцена -

замещение пищевода тонкой кишкой).

С.И. Спасокукоцкий (1870-1943) внёс большой вклад в развитие лёгочной и абдоминальной хирургии, развивал методы асептики и антисептики, его способ обработки рук хирурга перед операцией стал классическим.

С.П. Фёдоров (1869-1936) - основатель отечественной урологии, внёсший большой вклад в хирургию жёлчных путей.

В.А. Оппель (1872-1932) - основоположник эндокринной хирургии. Он во многом способствовал развитию военно-полевой хирургии, создал школу хирургов

А.В. Мартынов (1868-1934) известен своими работами в области абдоминальной хирургии, хирургии жёлчных путей и щитовидной железы. Он основал Московское общество хирургов.

Н.Н. Бурденко (1876-1946) творчески развивал военно-полевую хирургию, основы которой заложил Н.И. Пирогов, разработал тактику этапного лечения раненых при эвакуации. Благодаря его организаторским способностям как главного хирурга Советской Армии в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) в строй были возвращены 73% раненых. Н.Н. Бурденко - основоположник нейрохирургии в СССР, организатор Института нейрохирургии, носящего ныне его имя.

А.В. Вишневский (1874-1948) разработал технику местной (инфильтрационной и проводниковой) анестезии, создатель знаменитой мази. Ему принадлежит заслуга в дальнейшем развитии военно-полевой хирургии в нашей стране.

С.С. Юдин (1891-1954) внёс большой вклад в хирургию желудка и пищевода. Его классические работы «Этюды желудочной хирургии» и «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода» широко известны как в нашей стране, так и за рубежом.

Ю.Ю. Джанелидзе (1883-1950) занимался пластической хирургией, лечением ожогов. Им разработаны оригинальные методы кожной пластики, методы вправления вывихов плеча и бедра. В годы Великой Отечественной войны, будучи главным хирургом Военно-Морского Флота, он много сделал для оказания помощи раненым и совершенствования методов лечения.

Свой вклад в развитие военно-полевой, лёгочной и сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии внёс П.А. Куприянов (1883-1963).

Н.Н. Петров (1876-1964) - один из основоположников отечественной онкологии. Он известен своими работами по пластической хирургии - трансплантации тканей и лечению ран.

А.Н. Бакулев (1890-1967) - основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, основатель Института сердечно-сосудистой хирургии, который сейчас носит его имя.

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1877-1961) разработал научный подход к изучению клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний и путей развития нагноительных процессов. Его классический труд «Очерки гнойной хирургии» стал настольной книгой для хирургов.

Совершенствование хирургии продолжается. В основе этого процесса лежит научно-технический прогресс: достижения биологических наук, патологической физиологии, биохимии, фармакологии, развитие техники (лазер, ультразвук, микроскопическая техника), разработка новых полимеров и т.д.


2. Костный панариций, клиника, диагностика, лечение.

При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция (вторичный костный панариций), хотя возможно и первичное поражение кости при глубоких ранах и нагноении поднадкостничных гематом.

Клиника первичного и вторичного костных панарициев имеет существенные различия.

- при первичном поражении развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб. Температура тела повышается до 39–40˚.

- при вторичном костном панариции занимает не менее 7–10 дней. В первые дни отмечается характерная клиника, обусловленная первичным поражением. Затем боли стихают, лихорадка снижается до субфебрильной, но из раны продолжается выделение гноя. При ревизии раны зондом обычно определяется узурированная, лишенная надкостницы кость.

В начальной стадии костного панариция на рентгенограммах определяется пятнистый остеопороз и очаги рассасывания костной ткани. Признаки краевой деструкции на ногтевой фаланге появляются на 12–14 день, на основной и средней – через 18–20 дней от начала заболевания. В более поздние сроки отмечается значительная деструкция, вплоть до полного разрушения фаланги.

Лечение костного панариция только оперативное. Больные с острой болью, лихорадкой подлечат экстренной госпитализации, при отсутствии признаков острого воспаления и значительных сроках заболевания – плановой в течение нескольких дней.

В ранних стадиях, при ограниченной деструкции кости, возможно выполнение органосберегающих операций (краевые резекции, кюретаж кости). При значительном разрушении кости в большинстве случаев необходима ампутация.


3. Опухоли. Клиническая характеристика симптомов патологических выделений и синдрома «малых признаков». Тактика врача. Методы верификации диагноза.

Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто больные обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда возникают признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости; доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики; аденома надпочечника за счёт выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей.

Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний.

В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:

•синдром «плюс-ткань»;

•синдром патологических выделений;

•синдром нарушения функции органа;

•синдром малых признаков.

Синдром «плюс-ткань»

Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.).

Синдром патологических выделений

При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желу- дочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная.

Синдром «малых» признаков

Проявление злокачественных опухолей на ранних этапах развития характеризуется рядом клинических признаков, которые объединены в синдром "малых признаков". Он отражает изменения в самочувствии человека и самые ранние проявления злокачественного заболевания. 

К ним относятся:

- дискомфорт,

- повышенная утомляемость, сонливость, равнодушие (потеря интереса к жизни), снижение работоспособности,

- извращение вкуса или отсутствие аппетита,

- отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от дефекации,

- тошнота, рвота без видимых причин.

- сухой надсадный кашель или кашель с мокротой с прожилками крови,

- кровянистые выделения из влагалища в межменструальный период,

- гематурия,

- кровь и слизь в кале,

- частые пневмонии у людей старше 50 лет,

- изменение характера боли при предраковых заболеваниях.

Синдром нарушения функции органа

Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями.

Верификация диагноза и тактика врача.

Биопсия. Морфологическая верификация диагноза - основа диагностики и лечения. Опухоль и доброкачественные изменения (например, воспалительные) бывает сложно отличить одно от другого. Для биопсии выбирают наиболее доступный очаг: при этом ниже риск осложнений и выше вероятность получить материал. Для фиксации образцов используют раствор (например, В5), позволяющий выполнить иммуногисто-химический анализ, что необходимо при лимфоме и метастазах из невыявленного первичного очага.

Важную роль в диагностике опухолей играет иммунопероксидазный анализ.

Определение типа опухоли и ее злокачественности не бывает абсолютно точным: ошибка может произойти во время взятия, обработки и исследования образца опухоли. Не вполне отчетлива грань между дисплазией и раком . Естественное течение многих опухолей переменчиво. Некоторые опухоли выглядят доброкачественными, но текут как злокачественные, и наоборот. Поэтому гистологический диагноз следует рассматривать в контексте клинической картины, анамнеза, физикальных и лабораторных данных.

Рекомендации:

- Не путайте возможность назвать опухоль с возможностью предсказать прогноз.

- Не рассматривайте гистологический диагноз как непреложную истину.

- Не полагайтесь на словесное заключение, кто бы его ни делал.

- Обсуждайте с патологоанатомом клинические данные.

- Убедитесь, что материала биопсии достаточно для стандартного исследования и специальных окрасок.

Если гистологический диагноз не соответствует клинической картине, предпримите следующие шаги:

1) проверьте, что материал получен от вашего больного;

2) пересмотрите препараты вместе с патологоанатомом;

3) если вопрос не снят, получите заключение в другом учреждении или повторите биопсию.


4. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике патологии органов мочевыделения.
Билет №34

1. Техника и способы переливания эритроцитарной массы. Показания и противопоказания.