Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
Осложнения со стороны раны:кровотечение, развитие раневой инфекции, расхождение швов (эвентерация). Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови. Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют, по мере промокания. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей. Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках. Осложнения со стороны мочевыделительной системы.В раннем послеоперационном периоде может наступить: - острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; - возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит нервно-рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза и пр. При нарушении мочеиспускания вначале предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, открывают кран с водой, вводят анальгетики и спазмолитики, на надлобковую область кладут теплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря мягкими или, в крайнем случае, металлическими катетерами. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжелое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на все время раннего послеоперационного периода. 4. Рентгеноконтрастные исслед Билет №38 1. Гемотрансфузионные осложнения инфекционного характера, виды, профилактика Выделяют 2 вида осложнений инфекционного характера: бактериально - токсический шок; передача инфекционных заболеваний. Бактериально-токсический шок. В настоящее время это осложнение развивается редко. Его причиной является инфицирование крови во время заготовки, хранения и поступление микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности в сосудистое русло при гемотрансфузии. Клиническая картина. Бактериально-токсический шок может развиваться во время переливания крови или через 30 - 60 минут после неё. Появляются сотрясающий озноб, рвота, одышка, резко повышается температура тела. Больной возбуждён, сознание затемнено. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом Пульс становиться нитевидным, частым, снижается артериальное давление. Могут отмечаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На вторые - третьи сутки развиваются токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Лечение. Проводят лечебные мероприятия как при гемотрансфузионном шоке, но добавляется антибиотикотерапия, проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее переливание крови, гемосорбция. Профилактика. Строгое соблюдение правил макроскопической оценки качества крови. Заражение инфекционными заболеваниями. При переливании крови возможно заражение реципиентов СПИДом, сифилисом, гепатитом В и С, малярией, гриппом, сыпным и возвратным тифами, токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией. Время проявления первых симптомов, клиника и лечение зависят от заболевания. Профилактика. Тщательный отбор доноров и выявление среди них потенциальных источников инфекции. 2. Регионарная анестезия, виды, технология Проводниковую, внутрисосудистую (внутривенную, внутриартериальную), внутрикостную, спинномозговую, эпидуральную анестезии относят к регионарным методам обезболивания, т. к. при их применении происходит обезболивание целой анатомической области или части тела. Внутриартериальная анестезия. Предложена В. А. Оппелем в 1909 году. Выполняется следующим образом. После обескровливания конечности, пунктируют артерию и вводят 50-100 мл 0,5 % раствора новокаина. Анальгезирующий эффект наступает через 1-2 минуты. В настоящее время метод не применяется. Внутривенная анестезия. Этот вид анестезии предложен А. Биром в 1908 году. Метод основан на действии анестезирующего препарата на нервные рецепторы благодаря диффузии в ткани препарата введенного в вену конечности, изолированной жгутом от общего кровотока. Техника внутривенной регионарной анестезии несложна. В начале производится обескровливание конечности. Для этого эластичный бинт спирально накладывается на конечность от периферии к центру. Проксимально накладывается второй бинт или жгут до полного прекращения кровообращения, после чего первый бинт снимается и вновь накладывается на конечность в нижнем отделе операционного поля. Операционное поле оказывается расположенным между двумя эластическими бинтами. Внутривенно в зоне операционного поля вводится анестезирующий раствор - 50-100 мл 0,5 % новокаина или 50 мл 0,5 % лидокаина. В обескровленной зоне раствор анестетика начинает быстро выходить из вены в ткани, вызывая анальгезию. Анестезия наступает быстро и после снятия жгута быстро исчезает. По окончании операции жгут или бинт нужно снимают медленно, иначе быстрое поступление анестезирующего вещества в общий кровоток может вызвать выраженную токсическую реакцию. С целью профилактики токсического действия анестезирующего вещества больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, и только после этого медленно снимают жгут. Внутривенная анестезия показана и может применяться при хирургических вмешательствах на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). Существенным недостатком внутривенной анестезии является относительно короткий период обезболивания, кроме того, может развиться тромбоз вены в месте ее пункции. Внутрикостная анестезия - это разновидность внутривенной местной анестезии. Метод основан на том, что анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Методика выполнения. На конечность для изоляции от общего кровотока накладывают эластичный бинт или жгут. Анестетик вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, большеберцовой кости, пяточную кость. В начале кожу в зоне пункции вводят 0,25 % раствор новокаина, а затем анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Для пункции кости используют иглу с мандреном. Её проводят через кожу, подкожную клетчатку и вращательными движениями проводят через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. Чаще всего используется 0,25 % раствор новокаина. При операциях на верхних конечностях вводят 100-150 мл новокаина, нижних конечностях - 150-200 мл. Анестезия наступает через 10-15 минут и сохраняется до снятия жгута. После окончания операции жгут снимают. Однако следует помнить, что может возникнуть токсический эффект из-за быстрого попадания анестетика в общий кровоток. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Внутривенная и внутрикостная анестезии обеспечивают хороший анельгезирующий эффект. Однако широко распространения эти методы не получили. Во-первых, из-за возможности развития осложнений, во-вторых из-за того, что они не имеют никаких преимуществ перед другими методами регионарного обезболивания. Эпидуральная анестезия.Эпидуральная (перидуральная) также относится к проводниковой анестезии. Местный анестетик, введенный в перидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков блокирует корешки спинного мозга. Следует отметить, что этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишен его недостатков. Хотя выполнение её технически сложнее, но количество осложнений меньше, так как мозговые оболочки не повреждаются. Перидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала, оно простирается от основания черепа до копчика и заполнено рыхлой соединительной тканью. В нем располагаются венозные сплетения и корешки спинномозговых нервов. Для эпидуральной анестезии применяют 2 % тримекаин, 2 % лидокаин, 0,5 % бупивакаин. Количество препарата зависит от возраста, веса и состояния больного. Показания. Травматологические и ортопедические операции на нижних конечностях, операции на органах брюшной полости таза. Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания. Техника анестезии. Пункция перидурального пространства может быть выполнена на любом уровне. Место пункции выбирается в зависимости от желаемого уровня обезболивания. Верхняя половина живота- Th 7-Th 8; Нижняя половина живота -Th10-Th11; Малый таз-L1-L2; Нижние конечности, промежность-L3-L4. Место пункции обрабатывают спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Затем берут специальную иглу, а в шприц набирается анестетик с пузырьком воздуха. Производят пункцию между остистыми отростками на избранном уровне. Игла продвигается до желтой связки. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень, раствор анестетика ввести практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. Как только кончик иглы проходит желтую связку пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Это основной признак проникновения в эпидуральное пространство. Вторым признаком является, отсутствие вытекания спинномозговой жидкости. Следует всегда помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство. Анестезирующее вещество вводят через иглу однократно или фракционно через катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время. Катетеризация эпидурального пространства позволяет обезболивать и в послеоперационном периоде. Осложнения Осложнения встречаются редко. Возможно развитие рвоты, судорожных припадков, перидурита, менингита, гипотензии и нарушения дыхания. Если в перидуральном пространстве имеются перемычки, которые препятствуют распространению анестезирующего вещества, то обезболивание может вообще не наступить. Такое явление наблюдается в 5-10 % случаев. Разновидностью эпидуральной анестезии является сакральная. При её выполнении анестезирующее вещество вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis. В настоящее время отмечается тенденция сочетания различных видов местной анестезии с обще анестетическими средствами. Это позволяет увеличить эффективность анестезии и уменьшить возможные побочные эффекты. 3. Принципы современной антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики Проводить лечение антибиотиками по строгим показаниям. Выбор антибиотика осуществлять, основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры. Воизбежании аллергической реакции, необходимо выявить аллергическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость - внутрикожное введение раствора антибиотика в малой дозе) Назначать антибиотики в оптимальных дозах, строго соблюдая разовую и суточную дозировку препарата; Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания необходимой постоянной концентрации препарата в плазме крови. При одновременном применении нескольких антибиотиков следует учитывать возможность их взаимодействия (синергизм, антагонизм, индифферентность, образование токсических комплексов). Не назначать лечение сочетанием антибиотиков одной группы. Использовать оптимальный путь введения антибиотиков. Не проводить коротких или длительных курсов антибиотикотерапии, при отсутствии эффекта производить своевременную замену одного вида антибиотика (или их сочетаний) на другой; Помнить о возможности развития побочных действий и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов. При проведении длительного лечения, профилактически назначать противогрибковые препараты. Антибиотики в хирургии можно применять местно, перорально, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, вводить во внутренние полости. АнтибиотикопрофилактикаДо недавнего времени считалось, что применять антибиотики с профилактической целью нельзя. Сейчас эти взгляды в хирургии пересмотрены. С целью профилактики послеоперационных осложнений, антибиотики назначают до операции, вводят во время её. Благодаря этому, в крови и в зоне операции на момент её выполнения создается бактерицидная концентрация препарата. Для антибиотикопрофилактики используются цефалоспорины 2 и 3 поколения. 4. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей Билет № 39 как 38 1. Гемотрансфузионные осложнения инфекционного характера, виды, методы профилактики. 2. Принципы современной антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики. 3. Регионарная анестезия. Виды, техника выполнения, препараты. 4. Рентгенологические исследования мочевыводящих системы, клиническое значение. Билет №40 1. Окончательная биологическая остановка кровотечения 2. Физ и хим. методы дезинфекции Дезинфекция - уничтожение на ИЗДЕЛИЯХ медицинского назначения после применения их у пациента патогенных и условно-патогенных микробов, вирусов, грибов, НО споры остаются жизнеспособны. Используются только разрешенные методы, которые применяют с учетом вида материала изделий, используя специальное оборудование, емкости с крышками с маркировкой (название, дата). * физические методы: а) метод кипячения в дистиллированной воде или с добавлением соды 2% время экспозиции: 15-30 минут температура: 100оС изделия: стеклянные, металлические, термостойкие полимеры предварительная подготовка: очищают механически, промывают проточной водой. проведение: полное погружение под воду, отсчет времени выдержки начинают с момента закипания воды. оборудование: кипятильник дезинфекционный. б) паровой метод время экспозиции: 20-25 мин температура: 110 оС изделия: стеклянные, металлические, резиновые, латексные, термостойкие полимеры. предворительная подготовка: не требуется. проведение: складывают в стерилизационные камеры, складывают в автоклав (насыщенный водяной пар по избыточным давлением). оборудование: паровой стерилизатор - автоклав, дезинфекционные камеры в) воздушный метод время экспозиции: 45 мин температура: 120 оС изделия: стеклянные, металлические, силиконовые. предварительна подготовка: не требуется, помещают в лотки оборудование: воздушный стерилизатор. НО метод пригоден лишь для очистки изделий не загрязненных кровью. * химические методы: преимущественный Дезинфектанты должны: обладать широким спектром действия, иметь микробоцидный эффект, хорошо растворяться в воде, низко токсичны и высокоэффективны, долго сохранять активность, не повреждать обеззараживаемые объекты, недороги и доступны. Способ: полное погружение изделий в разобранном виде в приготовленный раствор в контейнеры со специальными перфорированными решетками на определенное время. а) галогенсодержащие хлор (Сl): неорганические: хлорная известь, натрия гипохлорит (концентрация 0,5%, время экспозиции 60 мин.), лития гипохлорит (Лидос-20/25) органические: хлорамины (концентрация 3%, время экспозиции 60 мин.), дихлоризоциануровая кислота (Клорсепт, Пресепт, Жавель Солид), трихлоризоуиануровая кислота (ДП-2 концентрация 0,5%, время экспозиции 60 мин.), хлоргексидин 0,5%, время экспозиции 30 мин.) бром (Br): Аквабор йод (J): KJ 90%, р-р Люголя 5%. б) кислородсодержащие: Н2О2, надкислоты: надмуровьиная, надуксусная Галогенсодержащие и перикись водорода применяется дл дезинфекции коррозийно-стойких металлов, резин, пластмасс, стекла. Перикись водорода концентрация: 6,0%, время экспозиции 60 мин. Пероксимед концентрация: 3%, время экспозиции 30 мин. Дезоксон-1 (надуксусная кислота) концентрация 0,5%, время экспозиции 60 мин. Дезоксон-4 концентрация 0,1%, время экспозиции 15 мин. в) поверхностно-активные вещества (ПАВ) в основе четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), моющие средства для поверхностей и инструментов, применяется как 1 из этапов дезинфекции. г) гуанидиды: гуанидиды + ПАВ д) альдегидсодержащие: формальдегид (концентрация 4%, время экспозиции 60 мин.), высокотоксичные для организма, недостаток в фиксации загрязнений на изделии при их не качественной предварительной очистке. е) спирты: на основе этанола, дезинфекция только металлических изделий, а также целесообразно применение спирта и ПАВ для очистки металлических изделий. Имеют тот же недостаток, что и альдегиды. Спирт этиловый концентрация: 70%, время экспозиции: 30 минут . ё) фенолсодержащие: в настоящее время не используется из-за своей высокой токсичности. - предстерилизационная обработка (ПСО) - подготовка в собственно стерилизации - стерилизация 3. В/в наркоз, дозировка, вводный наркоз Внутривенный наркоз - это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов. Основными достоинствами внутривенного наркоза являются: 1) Быстрое введение в наркоз, приятное для больного, практически без стадии возбуждения. 2) Техническая простота проведения. 3) Возможность строгого учета наркотических веществ. 4) Надежность. Однако метод не лишен и недостатков: 1) Длится кратковременно (обычно 10-20 минут). 2) Не дает полного расслабления мышц. 3) Больше вероятность передозировки по сравнению с ингаляционным наркозом. Поэтому внутривенный наркоз редко применяется самостоятельно (в виде мононаркоза). Механизм действия практически всех препаратов для внутривенного наркоза заключается в выключении сознания и глубокого торможения ЦНС, подавление же чувствительности наступает вторично. Исключением является кетамин, действие которого характеризуется достаточным обезболиванием при частично или полностью сохраненном сознании. 1) Барбитураты: Тиопентал натрия – основной препарат. Гексенал, тиаминал – используются реже. Используются для вводного наркоза и для непродолжительного наркоза при небольших операциях. Механизм действия объясняется тормозящим влиянием на ретикулярную формацию головного мозга. Раствор готовят перед операцией: 1 флакон (1 грамм) растворяют в 100 мл физ. раствора (получается 1% р-р) и вводят в/в со скоростью примерно 5 мл в минуту. Через 1-2 минуты после начала введения обычно наступает невыраженное речевое возбуждение (растормаживание подкорковых структур). Двигательное возбуждение не характерно. Еще через 1 минуту сознание полностью отключается и больной вступает в хирургическую стадию наркоза, которая длится 10-15 минут. Большая продолжительность наркоза достигается дробным введением 0,1-0,2 г препарата (т.е. 10-20 мл раствора). Общая доза препарата – не более 1 г. Возможные побочные эффекты: угнетение дыхания и сердечной деятельности, падение АД. Можно купировать сульфатом атропина. Барбитураты противопоказаны при острой печеночной недостаточности. 2) Кетамин (кеталар, калипсол). Используется для кратковременного наркоза, а также как компонент при комбинированном наркозе (в фазе поддержания наркоза) и при атаральгезии (совместно с транквилизаторами). Механизм действия этого препарата основан на временном разобщении нервных связей между различными отделами головного мозга. Обладает малой токсичностью. Вводить можно как внутривенно, так и внутримышечно. Общая доза – 1-2 мг/кг (внутривенно) или 10 мг/кг (внутримышечно). Через 1-2 минуты после введения наступает анальгезия, однако сознание сохранено и с больным можно беседовать. После операции больной не помнит ничего вследствие развития ретроградной амнезии. Это единственный анестетик, стимулирующий сердечно-сосудистую систему, поэтому может использоваться у больных с сердечной недостаточностью и гиповолемией; Возможные побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, повышение чувствительности сердца к катехоламинам, тошнота и рвота. Характерны устрашающие галлюцинации (особенно при пробуждении). Для их профилактики в предоперационном периоде вводят транквилизаторы. Кетамин противопоказан при повышении ВЧД, гипертензии, стенокардии, глаукоме. Противопоказание артериальная гипертония 3) Деприван (пропофол). 1% р-р - 20 мл Один из самых современных препаратов. Обладает коротким действием и поэтому обычно требует комбинации с другими препаратами. Является препаратом выбора для вводного наркоза, однако может использоваться и для длительного наркоза. Разовая доза – 2-2,5 мг/кг, после введения наркоз длится 5-7 минут. Возможные побочные эффекты очень редки: кратковременное апноэ (до 20 секунд), брадикардия, аллергические реакции. 4) Оксибутират натрия (ГОМК – гамма-оксимаслянная кислота). Используется для введения в наркоз. Препарат малотоксичен, поэтому является препаратом выбора у ослабленных и пожилых больных. Кроме того, ГОМК обладает и антигипоксическим влиянием на головной мозг. Вводить препарат нужно очень медленно. Общая доза – 100-150 мг/кг. Недостатком его является лишь то, что он не вызывает полной анальгезии и расслабления мышц, что заставляет комбинировать его с другими препаратами. 5) Этомидат – применяется в основном для введения в наркоз и для кратковременного наркоза. Разовая доза (ее хватает на 5 минут) составляет 0,2-0,3 мг/кг (повторно можно вводить не более 2 раз). Преимуществом этого препарата является то, что он не влияет на сердечно-сосудистую систему. Побочные эффекты: тошнота и рвота у 30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения препарата. 6) Пропанидид (эпонтол, сомбревин). Используется в основном для введения в наркоз, а также при кратковременных операциях. Анестезия наступает “на конце иглы”, пробуждение - очень быстро (через 5 минут). 7) Виадрил (предион). Используется в сочетании с закисью азота - для введения в наркоз, а также при проведении эндоскопических исследований. Пропанидид и виадрил в последние несколько лет практически не применяются. Виды в/в анестезии: Центральная аналгезия: многокомпонентная общая анестезия, при этом аналгезии отводят доминирующую роль за счет введения наркотических аналгетиков (морфин, тримеперидин). Возможно угнетение дыхания, держать "на готове" ИВЛ. Применяют вместе со средствами для вводного наркоза и миорелаксантами. Нейролептаналгезия: комбинированная анестезия мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. Быстрое наступление наркоза, отсутствие двигательного беспокойства, снижение вегетативных и метаболических реакций на хир. агрессию. Применяют в сочетании с местной анестезией, часто проводят на фоне ИВЛ с NO и кислорода. Атаралгезия: комбинированная анестезия седативными средствами, транквилизаторами и анальгетиков, достигается состояние атараксии и аналгезии. Используют в сочетании с NO, дроперидолом, миорелаксантами. Тотальная внутривенная аналгезия: транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики. Возможно применение небольших доз каждого и достижение необходимого эффекта. Сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил, пропофол и морфин. 4. История и принцип кт Билет №41 1. Химические способы окончательной остановки кровотечения 2. Гнойный артрит Гнойный артрит – воспалительный процесс в полости сустава, вызываемый гноеродными микробными агентами. Является тяжелым заболеванием, способным вызывать серьезные отдаленные местные последствия (артроз, контрактура) и становиться причиной распространения инфекции с развитием осложнений, опасных для здоровья и жизни пациента (флегмона, абсцесс, остеомиелит, сепсис). Лечением гнойных артритов нетравматической природы занимаются хирурги. Лечение артритов, являющихся следствием травмы (открытых переломов, проникающих ран) осуществляют травматологи. Причины развития и виды гнойного артрита В хирургии и травматологии выделяют два вида гнойных артритов: первичные и вторичные. - первичные возникают при проникновении возбудителя непосредственно в полость сустава и могут развиваться при проникающих ранениях, открытых переломах, вывихах и переломовывихах, а также являться следствием заноса инфекции при пункции сустава либо при проведении оперативного вмешательства. - вторичные артриты развиваются в результате заноса инфекции через окружающие ткани, кровь или лимфу. Контактное распространение микробов может наблюдаться при непроникающей ране в области сустава, гнойничковом процессе, инфицированных ссадинах, абсцессе, флегмоне окружающих тканей и остеомиелите кости, участвующей в образовании сустава. Лимфогенное и гематогенное распространение инфекции возможно при сепсисе, остеомиелите, карбункулах, абсцессах или флегмонах любой локализации, в том числе расположенных на значительном отдалении от пораженного сустава. Кроме того, гнойное воспаление сустава может стать осложнением ряда инфекционных заболеваний, сопровождающихся бактериемией: рожистого воспаления, гонореи, пневмонии, брюшного тифа и т. д. Вторичные гнойные артриты наблюдаются чаще первичных. Гнойный артрит может развиться в любом суставе, но чаще страдают крупные суставы конечностей: коленные, локтевые, тазобедренные и плечевые. Особенности анатомического строения суставов (наличие изолированной замкнутой полости) способствуют скоплению гноя и распространению гнойного процесса на все структуры сустава, включая капсулу, синовиальную оболочку, хрящи и суставные концы костей. Вместе с тем, многочисленные связи суставной сумки с кровеносной и лимфатической системой создают благоприятные условия для диссеминации возбудителя через кровь и лимфу с возможным развитием сепсиса или формированием гнойных очагов в отдаленных сегментах. Обычно возбудителями гнойного артрита являются стрептококки или стафилококки. Реже причиной развития воспалительного процесса становятся гонококки, кишечная палочка, клебсиеллы, протей, пневмококки,сальмонеллы, микобактерии и другие микроорганизмы. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития гнойного артрита, являются обильное загрязнение ран и открытых переломов, а также снижение общей сопротивляемости вследствие иммунных нарушений, тяжелых соматических заболеваний, истощения, тяжелой сочетанной травмы. Симптомы гнойного артрита Болезнь начинается остро. Пораженный сустав отекает, становится горячим. Кожа над ним краснеет. В суставе возникают интенсивные боли, через некоторое время приобретающие пульсирующий или стреляющий характер и лишающие больного сна. Пальпация и движения резко болезненны. Наблюдается выраженное нарушение функции, обусловленное болевым синдромом. В течение нескольких дней развивается реактивный отек мягких тканей ниже и выше пораженного сустава. При этом отечность больше выражена в нижележащем сегменте, что обусловлено сдавлением лимфатических сосудов. Клинические проявления: Местные признаки артрита сочетаются с ярко выраженными симптомами общей интоксикации. Температура поднимается до фебрильных цифр, часто наблюдается гектическая лихорадка с выраженными ознобами. Пациента беспокоит сильная слабость и разбитость. Возможны головные боли, тошнота, в тяжелых случаях –нарушения сознания. Пульс учащен, при этом его частота нередко не соответствует температуре тела. При внешнем осмотре конечность отечна, находится в вынужденном положении. Особенно выраженный отек выявляется в области сустава, там же наблюдается местная гиперемия. Ниже кожа часто приобретает синюшный или синюшно-багровый оттенок. Пальпация сустава резко болезненна, возможна флюктуация. Пассивные и активные движения ограничены из-за боли. При опросе, как правило, удается установить наличие инфекционного заболевания, гнойного процесса или травмы в течение 2-3 недель, предшествующих началу болезни. Диагностика гнойного артрита Диагноз выставляется на основании характерного анамнеза, клинических проявлений, анализов крови, подтверждающих наличие острого воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), пункции сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости, а также данных инструментальных исследований. Жидкость, полученную при пункции, направляют на исследование мазка по Граму, на посев и на определение количества лейкоцитов. Обнаружение микробов в мазке, положительный результат посева, а также наличие лейкоцитов в количестве около 50 тыс. на 1 мл в сочетании с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов (даже при отрицательном посеве) является подтверждением гнойного артрита. При этом следует учитывать, что число лейкоцитов в пунктате может значительно варьироваться, и их малое количество не должно быть основанием для исключения гнойного артрита. Всем больным с подозрением на гнойный артрит назначается рентгенография. На рентгенограммах может выявляться отечность мягких тканей, расширение или сужение суставной щели (как равномерное, так и неравномерное), эрозивные изменения в субхондральной части кости и периартикулярный остеопороз. В начальных стадиях болезни рентгенографическая картина может соответствовать норме, поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме также не является основанием для исключения гнойного процесса в суставе. Наряду с традиционной рентгенографией, применяются современные неинвазивные методы, позволяющие оценить состояние мягких тканей: МРТ сустава и УЗИ сустава. При наличии в анамнезе инфекционных заболеваний показана консультация терапевта, инфекциониста, пульмонолога или гастроэнтеролога. Лечение гнойного артрита Пациенты с гнойным артритом подлежат немедленной госпитализации. Назначается антибиотикотерапия. На ранних стадиях (при синовите с отсутствием гноя) лечение консервативное. Накладывается гипс, проводятся пункции сустава с последующим введением антибиотиков. При эмпиеме (гное в суставе) и выраженной интоксикации показана немедленная артротомия с последующим дренированием сустава. При обширных гнойных ранах и открытых переломах проводится вторичная хирургическая обработка с рассечением краев раны, удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков, иссечением нежизнеспособных тканей, широкой артротомией и вскрытием гнойных затеков. При развитии сепсиса необходимо более объемное хирургическое вмешательство – резекция сустава. Профилактика гнойного артрита Профилактическими мерами по предотвращению гнойного процесса в суставе являются ранние операции при остеомиелите, локализующемся вблизи суставов, своевременное вскрытие флегмон и абсцессов, адекватное лечение инфекционных заболеваний, а также правильная организация обработки случайных ран и открытых переломов. Первая помощь при открытых травмах суставов должна быть оказана в ранние сроки. На доврачебном этапе необходимо провести туалет раны (аккуратно смыть грязь с кожи, смазать края раны йодом и наложить асептическую повязку), выполнить иммобилизацию и как можно быстрее доставить пациента в специализированное мед. учреждение. 3. Способы и этапы лечения переломов.(спросить какие именно либо 80 или 81 вопрос) 4. История и принцип работы узи Билет №42 1. Особенности устройства хирургического стационара. Методы профилактики внутригоспитального распространения инфекции. Профилактика: - организационные мероприятия по работе хир. отделений и стационара (приказ МЗ СССР №720) - соблюдения принципов нормирования допустимого содержания патогенной микрофлоры в воздушной среде чистых помещений - правильная компановка и отделка помещений больницы - обеспечение рационального воздухообмена - проведение лечебных процедур по регламенту - соблюдение правил поведения пациентами и персоналом 1. Особенности постройки и планировки. Большинство больниц строится в зеленых экологически чистых районах, хирургические отделения располагаются на нижних этажах и имеют специализированные подразделения (пост медсестры, перевязочная чистая и гнойная, процедурный кабинет, санитарная комната, кабинеты зав. отделением и ст. мед. сестры, ординаторская, сестринская). - палаты на 1-2 человека, на больного 7,5 м2 при высоте 3 м и ширине 2,2 м, ориентация окон любая, но соотношение 1:6 - температура 20-24С - влажность 50-55% 2. Особенности уборки мебели. Мебель должна быть приспособлена к частой тщательной влажной уборке (утром и вечером, стены моют 1 раз в 3 дня, протирают потолки, плафоны, оконные стекла и рамы 1 раз в месяц). 3. Пропускной режим. Контроль за посещением родственников пациентов, а также за их внешним видом, одеждой, состоянием, переносками. 4. Проветривание. График проветривания (эффективность 30%) 5. Вентиляция. Кондиционеры с бактериальными фильтрами помогают достигать 80 % эффективности. 6. Спецодежда. Использование обязательно: сменная обувь, халат, костюм, шапочка. Их регулярная стирка. В идеале наличие санпропускников, чтобы персонал в начале рабочего дня, приходя на дежурство, имел возможность принять душ и надеть чистую спецодежду. Ношение масок обязательно в операционной и процедурной, перевязочной, иногда в палате. а) фильтрующие - марлевые - 70%, 4-х слойные - 88%, 6-ти слойные 96%, чем тоще маска, тем она эффективна, тем тяжелее в ней работать. При увлажнении маска теряет фильтрирующую способность, через 3 часа 3-х слойную маску следует менять. Если она же была высочена в хлоргексидине меняют ее через 6 часов. Современные одноразовые маски эффективны в течение 30 мин - 1 часа. б) отражающие - конденсат стекает по боковым трубкам в специальные емкости, оперировать в них трудно, не используют. 7. Использование бактерицидных ламп. УФ-лампы, кварцевание должно проводится в отсутствие людей, т.к. это вредно. За 2 часа 1 УФ-лампа обрабатывает 30 м2. Должны быть установлены в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, палатах для гнойных больных. 8. Личная гигиена больных. При поступлении пациенты проходят санпропускник (санобработка, переодевание, контроль на педикулез), обязаны самостоятельно соблюдать в стационаре правила личной гигиены, тяжело больным помогают мед. сестры. Постельное белье заменяют каждые 7 дней. 9. Личная гигиена персонала. - контроль соблюдения правил ЛГ - отсутствие при выходе на смену гнойничковых/простудных заболеваний - каждые 3 месяца бак. посев на стафилококк, в случае превышения допустимого титра персонал отстраняется от работы на 3-4 дня для проведения санации фурациллином/хлоргексидином, после чего анализ повторяют. 2. Мышечные релаксанты. Механизм их действия. Цель применения при интубационномнаркозе. Миорелаксанты (курареподобные вещества) - это препараты, вызывающие избирательное, временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры. Кураре является смертоносным ядом, оказывающим паралитическое действие на скелетную мускулатуру, в том числе и обеспечивающую дыхание. Смерть наступает от асфиксии. Действие кураре издавна было известно южноамериканским индейцам, которые применяли его для изготовления отравленных стрел. Первые исследования, посвященные механизму действия кураре принадлежат К. Бернару (1851) и Е. П. Пеликану (1857). В клинической практике применение этого вещества стало возможным после выделения в 1935 году Кингом из кураре чистого алколоида - тубакурарина хлорида. Механизм действия миорелаксантов основан на блокаде передачи импульса с нерва на мышцу. В зависимости от механизма действия все миорелексанты делятся на деполяризующие и антидеполяризующие. Для понимания действия миорелаксантов необходимо кратко вспомнить механизм возникновения мышечного сокращения. Согласно современным взглядам, передача импульса с нерва на мышцу происходит химическим путем. Нервное окончание выделяет ацетилхолин который вызывает своим действием мышечное сокращение. В покое мионевральные соединения находятся в состоянии поляризации. Ионы калия локализуются на внутренней части концевой нервно-мышечной пластики, а ионы натрия на наружной. Под воздействием ацетилхолина возникает деполяризация в результате перемещения ионов натрия и калия. В результате этого мышца сокращается. Реполяризация наступает после разрушения ацетилхолина. Наступает расслабление. Антидеполяризующие миорелаксанты являют конкурентами ацетилхолина. Они блокируют рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки и ацетилхолин не может осуществить свое действие, поэтому деполяризация невозможна и мышцы остаются расслабленными. К этой группе относятся тубокурарин, диплацин, павулон, диаксоний. Препараты вводятся внутривенно. Действие наступает через 2-3 минуты и длится от 30 до 50 минут. Осложнением применения миорелаксантов длительного действия является рекураризация. Она проявляется тем, что через несколько часов после восстановления спонтанного дыхания внезапно наступает его остановка. Рекураризация может наблюдаться в течение 24 часов от момента введения препарата. Антогонистом антидеполяризующих миорелаксантов является прозерин, Его применяют для устранения действия миорелаксантов длительного действия, в конце операции ( декурарезация). Деполяризующие миорелаксанты действуют несколько иначе. Они действуют также как ацетилхолин, вызывая деполяризацию, но она более длительная и стойкая, поэтому не наступает реполяризация. К ним относятся дитилин, листенон, миорелаксин. Вводятся внутривенно. Эффект наступает через 20-30 секунд и длится 3-5 минут. Осложнения. Возможна длительная остановка дыхания. Это осложнение возникает в случае недостатка в организме псевдохолинэстеразы, разрушающей миорелаксант. Второе осложнение двойной блок. Проявляется также длительной остановкой дыхания. Осложнение обусловлено тем, что при повторных введениях деполяризующего миорелаксанта появляются признаки антидеполяризующего блока. Кроме разделения на антидеполяризующие и деполяризующие, различают миорелаксанты короткого и длительного действия. Антидеполяризующие являются миорелаксантами длительного действия, а деполяризующие короткого. Применение миорелаксантов: Использование миорелаксантов позволяет отказаться от глубокого наркоза, так как релаксация в этом случае достигается не действием анестетика. Поэтому миорелаксанты применяют при больших полостных операциях, когда необходима хорошая релаксация или проводится искусственная вентиляция легких. С лечебной целью их можно использовать для снятия судорог, мышечного гипертонуса. 3. Флегмона. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Различают следующие флегмоны: 1) по этиологическим признакам: - стафилококковую, - стрептококковую, - анаэробную, - мочевую, - каловую (если причиной флегмоны является экскрет); 2) по локализации: - параартикулярную (по окружности су става); - лимфонодулярную, если первоначальное воспаление лимфатических узлов сопровождается флегмонозным процессом в окружающей их рыхлой клетчатке; - околопищеводную, флегмону бедра и т. д.; в некоторых случаях флегмоны носят специальное название, например флегмонозное воспаление клетчатки около прямой кишки называют парапроктитом, околопочечной клетчатки — паранефритом; 3) по глубине поражения тканей: - поверхностные (подкожная и нодслизистая) - глубокие (подфасциальную, межмышечную, парахондральную, забрюшинную) 4) по характеру эксудата и патолого-анатомических изменений в тканях: - серозная, - гнойная, - гнилостная, - газовая; - гнойно-некротическая, - смешанные формы. 5) по клиническим признакам: - отграниченные (абсцесс) - диффузные. Флегмона - острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера. Этиология Флегмона в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов гематогенным путём, при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек, так и ятрогенным путём (инъекции) при несо- блюдении асептики или техники введения препаратов. Кроме того, флегмона может развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (бензин, керосин и т.д.). В ряде случаев флегмона формируется в уже повреждённых тканях (размозжение, некроз, гематома) при травмах, но может формироваться и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание. Флегмоны могут являться осложнением других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс и т.д.). В последние годы в связи с развитием эстетической хирургии участились случаи возникновения флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакция, введение в ткани корригирующих гелей). Микрофлора, вызывающая развитие флегмоны, достаточно широка, но наиболее часто представлена S. aureus, Streptococcus spp., Pneumococcus spp., споро- и не спорообразующими анаэробами. Реже выделяются синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии. Часто в развитии флегмоны принимают участие ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов. В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств различают - эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) - субфасциальную (межмышечную) формы флегмоны. Бурное прогрессирование или неправильное лечение в начале заболевания может привести к формированию обширной зоны поражения. В таких случаях флегмона приобретает характер осложнённой инфекции и должна рассматриваться как вариант некротической инфекции мягких тканей. Возникает высокий риск развития осложнений – лимфаденита, флебита и т.д., вплоть до генерализации инфекции (сепсис, органная недостаточность). Клиническое проявление флегмоны почти всегда протекает бурно и характеризуется внезапным началом, быстрым нарастанием болезненного инфильтрата с выраженной гиперемией, сильными болями, подъёмом температуры до фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размяг- чается, и появляется симптом флюктуации. Боли и температура носят по- стоянный характер. Интоксикация провоцирует снижение аппетита, больных беспокоят головная боль, тошнота. Отмечаются повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилёз с палочкоядер- ным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, появление токсической зернистости в эритроцитах и уменьшение их общего числа (токсическая анемия) и другие характерные изменения. Лечение флегмоны следует проводить в условиях специализированного стационара. Основные направления лечения – остановка прогрессирования и распространения гнойно-некротического процесса, борьба с инфекцией и интоксикацией, а также профилактика развития осложнений. Определяющим в лечении является оперативное вмешательство – ради- кальная хирургическая обработка. Общее лечение включает проведение антибактериальной терапии, деток- сикации, профилактику возможных осложнений, поддержание гомеостаза организма, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующих заболеваний. 4. Принципы и способы противолучевой защиты медперсонала. Защитные средства, понятие о допустимой дозе облучения. Билет №43 1. Посттрансфузионные осложнения механического характера. Клиника, диагностика, неотложная помощь К этому виду относятся осложнения, связанные с погрешностями в технике переливания крови. В практике могут встречаться такие виды осложнений: воздушная эмболия; тромбозы и эмболии; нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий; острое расширение сердца. |