Билет 1

• Название: Билет 1
• Дата: 05.03.2020
• Размер: 1.9 Mb.
• Имя файла: Ekzamen_bilety_i_otvety.docx
• Тип: Документы; #110972
• страница: 25 из 29

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия - попадание в сосудистую систему пузырьков воздуха вместе с переливаемой кровью. Это редкое, но очень тяжелое осложнение, которое наиболее часто заканчивается смертью больного. Возникает воздушная эмболия при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе 2-3 см³. Причинами данного осложнения являются нарушения техники переливания:

1) неправильное заполнение системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух;

2) негерметичный монтаж инфузионной системы;

3) несвоевременное прекращение переливания крови под давлением;

4) поступление воздуха после окончания трансфузии при переливании в подключичную или яремную вены из-за отрицательного давления в ней на вдохе.

При попадании в венозный сосуд воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, при этом закупоривает ее основной ствол или мелкие ветви, нарушая кровообращение.

Клиническая картина.

В момент переливания внезапно возникают: резкая боль в груди, затруднение дыхания, одышка, сильный кашель, цианоз губ, лица, шеи, верхней половины туловища, падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха, может наступать потеря сознания. Иногда может быть парадоксальная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симптоматикой. При массивной воздушной эмболии наступает клиническая смерть.

Лечение должно быть комплексным. Сразу опускают головной и поднимают ножной конец кровати. Вводят анальгетики, сердечные средства, дыхательные аналептики, кортикостероиды, проводят ингаляцию кислорода. В случае клинической смерти, осуществляют реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких). Исход чаще неблагоприятный.

Профилактика основана на точном соблюдении всех правил гемотрансфузии, а главное. Необходимо правильно смонтировать систему для переливания крови, тщательно заполнить трансфузионной средой все её трубки и проследить, чтобы в системе не было пузырьков воздуха. Следует осуществлять наблюдение за процессом переливания крови на протяжении всего времени трансфузии. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры.

Тромбозы и эмболии

Тромбоэмболия – это попадание в легочную артерию тромботических масс, находящихся в переливаемой крови или тромбов, оторвавшимися из тромбированной вены в месте введения в нее крови. Сгустки различной величины, образуются при неправильной стабилизации донорской крови, нарушениях техники гемотрансфузии, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения, но после 7 суток хранения, число агрегатов превышает 150 тыс. в 1 мл. Микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании большого количества сгустков крови или тромбов, развивается тромбоэмболия ветвей легочной артерии:

Клиническая картина. У больного появляются внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, кашель, бледность кожных покровов, цианоз верхней части тела. Может развиться коллапс, падает артериальное давление, учащается пульс, появляется холодный пот. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правого предсердия, проявляющиеся смещением электрической оси сердца вправо. В дальнейшем при рентгенологическом исследовании отмечается картина "шокового легкого", реже инфаркт - пневмонии.

Лечение. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, вводят сердечно - сосудистые средства, осуществляют ингаляцию кислорода, проводят тромболитическую терапию активаторами фибринолиза (стрептодеказа, урокиназа), непрерывно вводят гепарин (до 24000 - 4000 ЕД в сутки), осуществляют струйную инфузию не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.

Профилактика заключается в четком соблюдении правил заготовки и хранения крови, а также техники ее переливания. Для предупреждения попадания сгустков крови в вену больного при гемотрансфузии необходимо использовать систему фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях крови. В случае тромбоза иглы или катетера необходимо произвести повторную пункцию вены другой иглой или катеризацию вены. Категорически запрещается пытаться различными способами восстанавливать проходимость тромбированной иглы или катетера.

Нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий

Это осложнение встречается при внутриартериальных переливаниях крови.

При пункции артерии может развиться ее тромбоз или эмболия периферических артерий сгустками крови. Кроме того, может развиваться спазм артерии, который сохраняется несколько часов.

Клиническая картина. Появляются признаки острой ишемии конечности. Кожа становится холодной на ощупь, бледной с мраморным оттенком, пульс дистальнее пункции не определяется.

Лечение. Больному вводят антикоагулинты, спазмолитические, фибринолитические, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови препараты. При тромбозах крупных артерий может встать вопрос об оперативном лечении.

Острое расширение сердца

Острое расширение сердца - это возникновение острых циркуляторных нарушений и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Данное осложнение обусловлено перегрузкой правой половины сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В правом предсердии и в полых венах возникает застой крови, что приводит к нарушению коронарного и общего кровотока. Нарушение кровотока, вызывает нарушение обменных процессов и приводит к нарушению проводимости и сократимости миокарда вплоть до асистолии. Предрасполагающим фактором к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности является поражение миокарда (воспалительные, склеротические, дистрофические изменения, пороки сердца). Поэтому особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови больным пожилого и старческого возраста, а также пациентам с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. У людей со здоровым сердцем это осложнение не встречается.

Клиническая картина.При проведении гемотрансфузии, чаще к концу у больного возникает затруднение дыхания, одышка, стеснение в груди, боли в области сердца, цианоз лица, пульс становится частым, слабого наполнения, резко снижается артериальное давление до 70 мм рт. ст., центральное венозное давление наоборот увеличивается (выше 15 см.вод.ст.) может развиться отек легких. В дальнейшем нарушается сердечная деятельность и может наступить смерть.

Лечение. Прежде всего, необходимо прекратить гемотрансфузию. Больному придают возвышенное положение, осуществляют ингаляцию кислорода, согревают ноги. Вводят кардиотонические средства (строфантин, корглюкон), эфедрин или мезатон, эуфиллин, диуретики (40 мг лазикса). При остановке сердца осуществляют сердечно - легочную реанимацию.

Профилактика основана на уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза.
56. Посттрансфузионные реакции, классификация, клиника, первая помощь.

В зависимости от причины вызвавшей реакцию их подразделяют на три вида:

1. 
   пирогенные;
   
2. 
   антигенные (негемолитические);
   
3. 
   аллергические.
   

Пирогенные реакции

Пирогенные реакции составляют половину всех реакций, встречаемых после гемотрансфузий. Причиной развития пирогенных реакций является введение в организм вместе с кровью пирогенных веществ - продуктов распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Пирогенные вещества попадают в кровь при нарушениях правил асептики во время заготовки, хранения донорской крови или при гемотрансфузии.

Клиническая картина.Вскоре после окончания гемотрансфузии отмечается повышение температуры тела, появляются общее недомогание, слабость, чувство жара, озноб, головная боль, боли в мышцах, зуд кожи, тахикардия. По тяжести клинического течения выделяют реакции трех степеней: легкие, средние и тяжелые.

Легкой тяжестия реакция. Температура тела повышается в пределах 1°С, возникают головная боль, боли в мышцах, озноб, недомогание. Все симптомы купируются довольно быстро, без специального лечения.

Средней тяжести реакция. Температура тела повышается в пределах 1,5-2°С, появляется нарастающий озноб, тахикардия, тахипноэ, может проявиться сыпь на кожных покровах.

Тяжелой тяжести реакция. Температура тела повышается более чем на 2˚С, появляются потрясающий озноб, выраженная головная боль, боль в мышцах и костях, тахикардия, одышка, цианоз губ, крапивница, может развиться отек Квинке.

Лечение. В случае появления легких и средней тяжести реакций больные в специальном лечении не нуждаются Больного необходимо согреть (укрыть одеялами, приложить грелки к ногам), напоить горячим чаем. В большинстве случаев этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме вышеуказанных действий, больному назначают дополнительно медикаментозное лечение - жаропонижающие средства (анальгин, аспирин), наркотические анальгетики (промедол), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил), внутривенно можно ввести 5 - 10 мл 10% раствора хлорида кальция, раствор глюкозы.

Профилактика. Применение одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее компонентов и одноразовых систем для трансфузий привело к значительному снижению частоты пирогенных реакций. Дальнейшее уменьшение случаев этих реакций обуславливается усилением требований к соблюдению правил заготовки, хранения и переливания крови. У тяжелых больных с целью профилактики пирогенных реакций следует стремиться переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Антигенные (негемолитические) реакции

Возникновение антигенных (негемолитических) реакций обусловлено сенсебилизацией лейкоцитарными, тромбоцитарными, плазменными антигенами в результате раннее проведенных трансфузий

Клиническая картина.Через 20-30 минут после гемотрансфузиивнезапно повышается температура тела, появляются озноб, головная боль, боль в пояснице, может отмечаться брадикардия.

Лечение. Больные нуждаются в интенсивном лечении. Вводят антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты, наркотические анальгетики. Необходимо внутривенно вводить противошоковые, детоксикационные растворы.

Профилактика. Необходимо выявлять больных группы риска (ранее перенесенные гемотрансфузии, неблагоприятный акушерский анамнез). Таким больным следует проводить индивидуальный подбор крови.

Аллергические реакции

Причиной возникновения аллергических реакций является сенсибилизация организма к различным иммуноглгобулинам. Чаще всего они наблюдаются при повторных трансфузиях. Антитела к иммуноглобулинам образуются после переливания крови или её компонентов. В некоторых случая такие антитела могут быть в крови у лиц, ранее не переносивших переливание крови и не имевших беременность. В патогенезе аллергических реакций основную роль играет реакция “антиген-антитело”.

Клиническая картина. Аллергические реакции могут быть разной степени тяжести: от легкой до развития анафилактического шока. Возникают они как в момент переливания крови, так и через некоторое время (от 30 мин до нескольких часов) после трансфузии. Проявляются аллергические реакции возникновением крапивницы, кожного зуда, отека Квинке, головной боли, озноба, болей в поясничной области, тошноты и повышением температуры тела, а также появлением в более тяжелых случаях бронхоспазма. Наиболее тяжелым и опасным осложнением является анафилактический шок. В случае развития анафилактического шока больные жалуются на затрудненное свистящее дыхание, становятся беспокойными, появляется гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, снижается артериальное давление, учащается пульса, может развиться отек легких.

Лечение. При возникновении аллергических реакций больным вводят десенсибилизирующие препараты, при необходимости кортикостероиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.

В случае развития анафилактического шока проводится противошоковая терапия, внутривенно струйно вводят гемодинамические кровезаменители, назначают кортикостероиды, антигистаминные препараты, бронхолитики, сердечных и седативных средства.

Профилактика. При установлении в анамнезе у больного аллергических реакций следует применять отмытые эритроциты, проводить индивидуальный подбор донора. Перед трансфузией профилактически вводить антигистаминные препараты.


2. Инфильтрационная анестезия. Принципы метода. Виды анестезии. Техника выполнения анестезии по А.В. Вишневскому.

Инфильтрационная анестезия очень широко применяется в современной хирургии. Она используется при проведении диагностических биопсий, удалении небольших поверхностно расположенных опухолей, а также выполнении небольших нетравматичных операций (аппендэктомия, грыжесечение и пр.). Инфильтрационная анестезия не должна применятся в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Препараты используемые для инфильтрационной анестезии: 0,25-0,5 % растворы новокаина, лидокаина, бупивакаин.

Техника инфильтрационной анестезии. В начале анестетик вводится внутрикожно до образования "лимонной корочки", этим достигается быстрое обезболивание кожи. Затем зона операции обкалывается раствором анестезирующего препарата, чем достигается хороший контакт анестезирующего препарата с чувствительными нервными окончаниями. Эффект анестезии наступает через 10-15 мин после введения анестетика в ткани.

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского ("метод ползучего инфильтрата"). Метод предложен (1922) и детально разработан известным советским хирургом А. В. Вишневским. Он объединяет элементы инфильтрационной и проводниковой анестезии. т. к. анестезирующий препарат воздействует не только на рецепторы, но и блокирует проведение импульсов по нервным волокнам иннервирующих зону операции. В 1925 году А. В. Вишневский за разработку этого метода был удостоен премии Лариша.

Метод А. В Вишневского основан на послойном введении анестезирующего вещества, с учетом особенностей строения фасциальных футляров, при этом производится тугая инфильтрация тканей. Обезболивание производит хирург, пользуясь попеременно шприцем с раствором анестетика и скальпелем, поэтапно рассекая ткани.

Раствор анестетика вводится послойно. Вначале инфильтрируется кожа, в результате она приобретает вид "лимонной корочки" и подкожная жировая клетчатка. После их рассечения анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции, затем в мышцы. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Фасция является препятствием для распространения анестетика, поэтому посредством одного вкола иглы инфильтрируется анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. В случае необходимости новая инъекция препарата осуществляется в край инфильтрата. После введения анестетика в футляр производят его рассечение.

При проведении анестезии следует помнить, что при преждевременном рассечении или случайном повреждении фасциального футляра раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, соответственно обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся.

Метод тугого инфильтрата обеспечивает достаточную аналгезию при выполнении ряда несложных операций (грыжесечение, аппендэктомия).

Данный метод анестезии обладает некоторыми преимуществами.

Во-первых, при инфильтрации анестетика происходит гидравлическая препаровка тканей. Благодаря этому легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, осуществить остановку кровотечения.

Во-вторых, применение низких концентраций раствора анестетика и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов.

Для инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому применяют 0,25-0,5 % растворы новокаина или лидокаина.


3. Классификация панарициев. Кожный, околоногтевой панариций, клиника, диагностика лечение.

Панариций – это острое воспалительное заболевание тканей пальца руки (или ноги). Часто развивается на крайних фалангах пальцев кисти в результате попадания инфекции через мелкие ранки, порезы, царапины или уколы. Микротравмы открывают ворота для болезнетворных микробов, которые, попадая внутрь, вызывают воспаление. Инфицирование может быть вызвано стафилококковой, стрептококковой или энтерококковой, а также смешанной патогенной микрофлорой.

Воспалительный процесс может распространяться на дерму, подкожную клетчатку, а также на суставы, кости и сухожилия пальцев.

Выделяют серозную (отечную) и гнойную формы панариция.

Наиболее уязвимыми оказываются люди с сахарным диабетом или страдающие другими заболеваниями желез внутренней секреции, а также лица с нарушением кровообращения в мелких сосудах пальцев.
Симптомы панариция: Появлению панариция обязательно предшествует микротравма. В этом месте появляется отек и краснота. В районе воспаления ощущается пульсирующая дергающая боль. Панариций может сопровождается ознобом, повышением температуры тела и общим недомоганием.
Виды панариция: 

Поверхностные виды панариция, при которых воспаление затрагивает лишь верхние слои дермы и глубокие, при которых поражаются сухожилия, суставы и костная ткань.

1. Кожный возникает на пальце с тыльной стороны. Гной накапливается под верхним слоем кожи, образуя пузырь с мутным содержимым. Кожа в месте воспаления краснеет. Возникает боль, жжение. Если пузырь увеличивается в размерах, это свидетельствует о том, что болезнь прогрессирует и переходит на более глубокие ткани.

2. Околоногтевой панариций (паронихия) возникает при воспалении околоногтевого валика. Часто этот вид панариция является результатом неправильного маникюра. Воспаляется кожа ногтевого валика у края ногтя в результате мелких повреждений кожи (заусеницы, мелкие трещинки или порезы).
Глубокие виды панариция:

1. Подкожный панариций развивается под подушечкой пальца. Кожа пальца на подушечке плотная. Когда образующийся гной не может прорваться наружу, воспаление переходит вглубь. При этом виде панариция ощущаются постоянные стреляющие боли, при легком нажатии возникает резкая боль. Если не начать лечение вовремя, воспаление может захватить суставы, сухожилия или кости.
2. Подногтевой панариций характеризуется воспалением тканей под ногтевой пластиной. Причиной такого панариция может быть попадание занозы или укол под ноготь.
3. Сухожильный панариций самый тяжелый вид панариция, может приводить к продолжительному нарушению подвижности кисти. Палец опухает, подвижность ограничена. При попытке разогнуть палец возникает сильная боль.

4. Суставной панариций возникает, если инфекция проникает в полость сустава. Это может произойти при ранении или стать следствием долгого нагноения в мягких тканях над суставом. Для этого вида панариция свойственно веретенообразное расширение в области сустава, ограничение подвижности сустава, болезненность при нажатии или движении.

5. Костно-суставной панариций возникает при прогрессировании суставного панариция. При этом заболевании гнойный процесс помимо суставов захватывает костную ткань.
6. Костный панариций поражает костную ткань пальца. Возникает после попадания инфекции (например, при открытых инфицированных переломах) или является следствием распространения воспаления на кость с прилежащих тканей.

Профилактика панариция:для профилактики панариция при каждом, даже малозначительном повреждении пальца нужно обработать ранку антисептиком (йодом, перекисью водорода, спиртовым раствором, димексидом). Важное средство профилактики панариция – чистота рук. Не следует допускать излишнего пересыхания кожи.
При уборке или работе в огороде нужно пользоваться перчатками. Если нет возможности или желания пользоваться перчатками – нужно смазывать руки защитным кремом перед работой и увлажняющим – после.
Лучше не пользоваться чужими приборами для маникюра. При маникюре нужно стараться как можно меньше травмировать кожу вокруг ногтевого ложа. Кутикулу лучше сдвигать, а не обрезать ножницами. Аккуратно убирать заусенцы – они часто становятся причиной околоногтевого панариция.
Лечение панариция:

В первые 2 дня после возникновения панариция, до развития нагноения, врачи прописывают консервативное лечение с применением антисептиков, полуспиртовых повязок, в некоторых случаях – антибиотиков. Не следует использовать согревающие компрессы. Если при применяемом лечении улучшение не наступает, а наоборот, появляется нагноение – показано оперативное вмешательство.