Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
Определение показаний к переливанию кровиПоказания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; - повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютные показания. К ним относили случаи, когда выполнение гемотрансфузии жизненно необходимо, а отказ от её выполнения может привести к резкому ухудшению состоянию больного или даже смерти. - острая кровопотеря (более 10 % ОЦК), - травматический шок, - операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением. Относительные показания. К ним относили случаи, когда гемотрансфузия среди других лечебных мероприятий занимала вспомогательную роль: - хроническая анемия: - общая интоксикация организма, при гнойно-септических заболеваниях; - ожоговая болезнь; - отравления различными ядами; - нарушения свертывающей системы; - гипопротеинемия; - нарушения иммунного статуса организма; - длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности. В настоящее время в связи с тем, что выявлено ряд неблагоприятных последствий гемотрансфузий, которые практически невозможно избежать, а также наличие в арсенале компонентов, препаратов крови и эффективных кровезамещающих препаратов, переливание крови производится только по абсолютным показаниям. Кроме того, не каждое кровотечение требует переливания крови, считается, что гемотрансфузия показана только при потере 10 % ОЦК. Во всех других случаях врач должен использовать другие трансфузионные среды. В качестве относительного показания к переливанию крови некоторые авторы оставляют – наличие анемии. Ориентировочным уровнем анемии, при котором гемотрансфузия является методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Однако следует отметить, что в такой ситуации наиболее целесообразно проводить переливание не цельной крови, а эритроцитной массы. Таким образом, следует отметить, что при определении показаний к переливанию крови врач должен исходить из следующего принципа. При возможности обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или если нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Противопоказания к гемотрансфузииАбсолютные противопоказания: острая сердечно - легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, инфаркт миокарда. Относительные противопоказания: - острые тромбозы и эмболии, - тяжелые расстройства мозгового кровообращения, - септический эндокардит, пороки сердца, - миокардиты и миокардиосклероз с недостаточностью кровообращения II б–III степени, - гипертоническая болезнь III стадии, - тяжелые функциональные нарушения печени и почек, - заболевания, связанные с аллеригизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. Согласно такому подходу при абсолютных противопоказаниях избегали переливать кровь, а при относительных рекомендовалось прибегать к гемотрансфузии с особой осторожностью. Однако, учитывая, что в последнее время вопрос о показаниях к переливанию крови кардинально пересмотрен, то и вопрос о противопоказаниях решается просто - при большой кровопотере, когда только гемотрансфузия может спасти больного, противопоказаний не существует. Относительные противопоказания следует учитывать при переливании компонентов крови, в частности эритроцитной массы. 2. Физические методы антисептики. - уничтожение м/о с помощью физических методов. 1. Перевязочные материалы и средства - предназначены для лечения и профилактики инфицированияран, ожогов, др. повреждений. Основное свойство: гигроскопичность перевязочного материала. Функции: - защита ран и других повреждений от дополнительных травмирующих факторов (холод/жара, увлажнение/высыхание, попадания грязи) - предупреждение попадания в рану м/о - удаление продуктов распада тканей - лечебное действие (противомикробное, гемостатическое, некролитического, иммуностимулирующего, регенерирющего) - фиксация лечебного средства на пораженном участке кожи Требования: стерильность, нетравматичность. Свойства: - прочность - пластичность - антиадгезивность - проницаемость для воздуха - не проницаемость для пыли и м/о - сорбционность - гидрофобность Ватно-марлевая повязка обладает свойствами гигроскопичности и капиллярности. Недостатки: быстро пропитывается парами воды. гноя, становится проницаемой для м\о, теряет адсорбционную способность через 6-8 часов, препятствует отхождению гноя. необходим дифференциальный подход к фазам раневого процесса, обеспечения комфорного микроклимата в ране именно в данную фазу раневого процесса. Сухая обработка раны: Цель: - в составе первой помощи - обработка заживающих ран первичным натяжением как защита от инфекций и механических раздражений - временное покрытие ожоговых ран Виды: - марлевая повязка - комбиниррованная поглощающая повязка (экссудат отводится от раны, распределяется в глубине повязки равномерно) "Цетувит"- атравматична, не прилипает, хорошо впитывает за счет слоя с целлюлозой. "Космопор стериль"- имеет гидрофобную микросеть, не приклеивается, самостоятельно фиксируется гипоаллергенным материалом, впитывает ватой. "Компригель" - состоит из мягкого нетканного материала, на внутренней поверхности содержит слой геля с охлаждающим эффектом, против высыхания. Мазевые повязки "Атрауман" с газопроницаемой мазевой основой, проницаемой для секрета. Влажная обработка раны: Цель: обработка ран заживающих вторичным натяжением, влажное заживление раны идет быстрее и эффективнее. Влажная терапия ведет к - более быстрому уменьшению раневой поверхности - образованию грануляционной ткани - ускоряется эпителизация, - хороший эффект очистки раны, не нанося урон иммунокомпетентным клеткам. "Тендер Вет" - раневые подушечки с суперпоглотителем, он активируется соответствующим количеством раствора Рингера, который в течение 12 часов непрерывно выделяется в рану, за счет этого активно размягчаются и отделяются некрозы, одновременно экссудат эффективно всасывается поглощающим элементом. Этот обмен функционирует потому что суперпоглотитель имеет большее сродство к содержащему белок экссудату, чем к солевым растворам, поэтому раневой экссудат вытесняет раствор Рингера из тканевой подушки, и "Тендер Вет" орошает рану в течение многих часов и одновременно удаляет м/о, детрит и токсины, рана промывается и быстро очищается. "Сорбалгон" - тампонирующие раневые повязки с альгинатом кальция, хорошо развивается грануляция при рваных и глубоких ранах. При контакте с солями натрия из крови и раневого секрета волокна разбухают и превращаются в гигроскопический гель, заполняющий рану. Снижает вероятность инфицированность. "Гидросорб" - готовая гелевая повязка, состоящая из полиуретановых полимеров с высокой всасывающей способностью, сохраняет влагу в глубоких ранах. одновременно втягивая избыточный секрет, непроницаема для воды и м/о, не приклеивается к ране и легко снимается без риска травматизации и раздражения, имеется возможность в любой момент произвести осмотр раны из-за прозрачности геля, возможно сохранение покоя раны. "Гидроколл" - самофиксирующаяся, эффективная всасывающая гидроколлоидная повязка с полунепроницаемым и не пропускающим бактерий и воду покровным словем, улучшает микроциркуляцию, стимулирует рост грануляции, не приклеивается к ране. 2. Гипертонические растворы - создание разности осмотического давления, отток жидкости из раны идет более интенсивно. Н: NaCl 10%, у детей 5%. Время впитывания пропитанной марлевой повязкой 4-6 часов. Новое поколение гипертонических мазей: "Левомиколь", Левосин" на водной основе, марля пропитаная ими сохраняет гидропические свойства 24 часа. 3. Дренирование - вид лечения всех видов ран после операций в брюшной и грудной полости, основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. - пассивное: используют полоски перчаточной резины "сигарообразный дренаж", внутрь резиновой перчатки вводится тампон, полихрорвиниловые трубки (современнее двухпросветные трубки, по ним отток происходит активнее), отток происходит по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем краю раны, а свободный конец - ниже раны, вдоль него делают несколько боковых отверстий, дренаж фиксируется к кожным швам, а свободный край опускается в емкость с антисептиком, чтобы не явится источником экзогенного инфицирования для окружающих. - активное: в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление с помощью прикрепления "гармошки", возможно лишь при соблюдении герметичности раны, при наложении кожных швов на всем ее протяжении. - проточно-промывное: в одной ране не менее 2 дренажей, по одному непрерывно вводится жидкость (антисептик), а по другому она вытекает.Этот способ позволяет наглухо сшивать раны, ускоряя заживление, особенно данный метод эффективен при лечении перитонита (перитонеальный диализ) * проточный ферментативный диализ - смешанный вид антисептики: физический, химический, биологический (введение антисептика и протеолитических ферментов для ускорения заживления раны). Требование к дренажам: - дренажи должны быть короткими - дренажи должны быть широкими - дренажи должны быть прямыми 4. Сорбенты оказывают лечение во всех фазах раневого процесса: в период сосудистых изменений они усиливают дренаж, дегидратацию раны, снижает отек в период биологического очищения удаляют продукты распада, медиаторы воспаления, токсины в период регенерации активируют пролиферативные процессы, стимулируют грануляцию и эпителизацию. - гемосорбенты - энтеросорбенты - вулнеросорбенты (раневые): вата, уголь активированный в виде гранул, альпигор, цигерол, гелевин и т.д. 5. Факторы внешней среды: - промывание - способ пульсирующей струи с помощью специального аппарата 1) фаза давления: обмывание раны, удаляет экссудат и тканевый детрит, микробы сгустки 2) фаза декомпенсации: поток жидкости уносит все в резервуар Помогает ране зажить первичным натяжением, уменьшается частота гнойных осложнений, сокращает сроки заживления - высушивание (палаты с высокой температурой и малой влажностью),образование струпа - биологическая защитная повязка с местным противомикробным эффектом 6. Технические средства: а) Ультразвук, Техника: заполняется рана раствором антисептика, антибиотиками с последующим воздействием на нее в течение 3-10 мин низко- или среднечастотного ультразвука. Эффект: бактерицидное, бактериостатическое действие, быстрое очищение раны, быстрый отток жидкости, активация местного иммунитета и фагоцитоза, гидролиз с образованием О и ОН свободных радикалов, что блокирует ОВР в микробных клетках. б) Лазер, - низкой интенсивности (гелий-неоновый лазер) - мощной интенсивности (хирургические) 5-100 Вт Функция хирургических лазеров: стерилизация гнойных ран коагуляция мелких сосудов во время разреза уменьшение операционных и послеоперационных болей сокращение послеоперационного периода возможность выполнения хирургических вмешательств амбулаторно удобство воздействия при лапароскопических и эндоскопических операций возможность точного дозирования воздействия Недостатки, которые стали уходить в прошлое: громоздкость, интенсивность электропитания, регулярное дорогостоящее обслуживание. Появление мощных полупроводниковых лазеров (лазерных диодов) позволили создать новое поколение медицинских аппаратов с малыми габаритами, отсутствие потребности в жидкостном охлаждении, высокой надежностью, большим ресурсом работы, легки и менее затратны в обслуживании, снижение себестоимости. Это позволяет широко внедрять данные аппараты в систему здравоохранения и амбулаторно-поликлинической помощи. Использование лазеров очень высокой мощности (СО2-лазер, диодные лазеры инфракрасного диапазона 805 нм, 980 нм, 1060 нм) позволяет проводить бескровные операции, быстрое и полное удаление поврежденных тканей (вейпоризация - испарение тканей при некрэктомии), а также после лазерной обработки раны м/о в ней становится гораздо меньше (непосредственно, и опосредованно через активацию иммунных и репаративных механизмов) в) вакуумная обработка раны для дополнительной очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Техника: в рану подают раствор антибиотика или антисептика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов, детрит, сгустки крови, м/о. 5-10 мин, до появления диффузного капиллярного кровотечения. Эффект: высокий противомикробный в сочетании с хирургической обработкой и лечебный эффект, ускоряется заживление ран, свойства микробов, которые смогли задержаться в ране не изменились. 3. Ожоговая болезнь. Патогенез,стадии,принципы лечения. Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является: - выпадение всех видов функций кожного покрова, - потеря плазмы, - распад эритроцитов, - нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. Лечение включает в себя: - антибиотикотерапию, - инфузионную - дезинтоксикационную терапию, - коррекцию работы всех органов и систем. Ожоговая болезнь – нарушения функции органов и систем, возникшие вследствие обширного и/или глубокого ожогового поражения. С учетом клинических наблюдений в травматологии принято считать, что ожоговая болезнь развивается при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью 8-10% тела и при поверхностном ожоге (I – IIIА степени) площадью 15-20%. По другим данным причиной возникновения ожоговой болезни у взрослых являются глубокие ожоги свыше 15% тела, у пожилых людей и детей – свыше 10% тела; при поверхностных ожогах ожоговая болезнь возникает в случае поражения 20% и более процентов тела. Лечением ожоговой болезни занимаются травматологи, реаниматологи и комбустиологи (специалисты по лечению ожогов). Патогенез ожоговой болезни Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток. В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины. Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олигоанурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы. В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в желудочно-кишечном тракте образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии. Первый период ожоговой болезни – ожоговый шок Может наблюдаться в течение первых 3 суток. В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность. Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии. Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком. На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная. Характерным признаком данного периода являются расстройства терморегуляции, при этом возможны как повышение, так и понижение температуры, сопровождаемые мышечной дрожью и ознобами. В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В анализах мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена. Выделяют три степени ожогового шока. 1 степень или легкий ожоговый шок возникает при глубоком ожоговом поражении до 20%. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению. 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком ожоговом поражении 20-40%. Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоком поражении 40 и более процентов тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, выраженная олигурия или анурия. Второй период ожоговой болезни – острая ожоговая токсемия Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией. Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги. Возможно развитие токсического миокардита, сопровождающегося снижением АД, нарушениями ритма, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов и тахикардией. Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм и боли в животе. У некоторых больных развивается токсический гепатит или динамическая кишечная непроходимость, вероятно возникновение острых язв желудка и кишечника. Нарушения со стороны дыхательной системы выражаются в пневмониях,экссудативных плевритах и ателектазах. Возможен отек легких. В анализах крови пациентов выявляется нарастающая анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализах мочи определяется протеинурия, микро- и макрогематурия. Плотность мочи уменьшена. Третий и четвертый периоды ожоговой болезни – септикотоксемия и реконвалесценция Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия. В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит. Диагностика и лечение ожоговой болезни Диагноз выставляется на основании глубины и площади ожогов, общего состояния пациента, гемодинамических показателей, лабораторных данных, а также оценки функции различных органов и систем. Больным назначают анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, при необходимости проводят консультации различных специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т. д. При подозрении на патологические изменения со стороны легких выполняют рентгенографию грудной клетки, при подозрении на миокардит – ЭКГ, ЭхоКГ иМРТ сердца, при подозрении на нарушение функции органов пищеварительного тракта – контрастную рентгенографию, гастроскопию, и анализ кала на скрытую кровь. Тактика лечения ожоговой болезни определяется периодом данного патологического состояния и выявленными изменениями со стороны различных органов. На этапе первой помощи пациенту дают обильное питье, осуществляют обезболивание, внутривенно вводят кровезаменители и электролитные растворы. При возможности проводят оксигенотерапию или дают наркоз закисью азота. Транспортировка в специализированное мед. учреждение возможна после стабилизации состояния пациента. При поступлении в стационар больному продолжают давать обильное питье. С целью обезболивания выполняют новокаиновые блокады, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики. Дефицит ОЦК восполняют, производя массивные инфузии плазмы, плазмозамещающих жидкостей, кристаллических и коллоидных растворов. При необходимости проводят переливания цельной крови. Используют сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, антикоагулянты, аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу. Проводят кислородотерапию. На раны накладывают повязки с антисептиками. На стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии продолжают дезинтоксикационную терапию, назначают антибиотики, витамины, анаболические стероиды, белковые препараты и стимуляторы регенерации. В периоде реконвалесценции осуществляют лечебные мероприятия по восстановлению работы всех органов и систем. По окончании этого периода выполняют реконструктивные операции для устранения контрактур, трофических язв и обезображивающих стягивающих рубцов. Прогноз в первую очередь зависит от глубины и площади ожогового поражения. В отдаленном периоде часто наблюдаются ограничения трудоспособности. 4. ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Основы биофизики метода. Клиническое применение ПЭТ – диагностики и ПЭТ – КТ сканирования. Билет №35 1. Классификация кровотечений. Мех способы окончательной остановки. 2. Течение раневого процесса. Ос-ти лечения в фазу регенерации Общее лечение: 1. Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Их применение должно быть достаточно длительным, с учётом индивидуальной переносимости, как в начале, так и в процессе лечения. Антибактериальное лечение начинают немедленно, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры, и её чувствительности к антибиотикам. До получения результатов исследования назначают антибиотики с максимально широким спектром действия. После определения чувствительности может быть произведена смена антибиотика, на более эффективный. Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия. 2. Дезинтоксикация проводится с применением следующих методик: инфузия солевых растворов (вводят в/в - физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы), метод форсированного диуреза (вводят в/в растворы кристаллоидов из расчёта 50 - 70 мл/кг/сут, диурез поддерживают в объёме 100 мл/час введением 40 – 200 мг фуросемида или манитола – 1 г/кг), применение дезинтоксикационных растворов (гемодез, неокомпенсан и др.), экстракорпоральные способы детоксикации: а) сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) предусматривают – фильтрацию через колонки с сорбентами (угольные, ионообменные смолы и др.) и ксеноселизёнку соответствующих биологических жидкостей; б) экстракционный метод (плазмаферез) основаны на удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её кровезамещающими растворами и донорской плазмой; в) дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить лимфу, токсичность которой значительно превышает токсичность плазмы (по катетеру за сутки поступает 2 – 3 л лимфы которую замещают кровезаменителями и донорской плазмой); г) химическое окисление токсинов крови введением в/в гипохлорита натрия (0,1%) и озонированного раствора (100 мкг/л); д) квантовое облучение крови с помощью низкоэнергетических лазерных установок и аппаратов для УФ-облучения крови. 3. Иммунокорригирующая терапия проводится при снижении уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности клеток, дефиците субпопуляций лимфоцитов и замедлении их дифференцировки. В настоящее время наиболее широко используют низкоэнергетическое лазерное излучение, препараты вилочковой железы, интерфероны, интерлейкины и др. 4. Симптоматическая терапия проводится по соответствующим показаниям. Местное лечение II. Фаза регенерации, фаза образования и реорганизации рубца (дегидратации). Основными задачами лечения в фазе регенерации являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов. Применяют мази, эмульсии и линименты на жировой основе, в состав которых также входят антибактериальные вещества (мазь эритромициновая, гентамициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая) и вещества стимулирующие регенерацию, эпителизацию (мазь «Солкосерил», «Актовегин»). Широко применяются многокомпонентные мази на жировой основе стимулирующие регенерацию и содержащие противовоспалительные вещества («Оксициклозоль», «Оксизон», бальзамический линимент по А.А. Вишневскому) Широко используется наложение вторичных швов, а при обширных дефектах – закрытие раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом. С целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют лазеротерапию, магнитотерапию, УФ-облучение. 3. Хирургическое лечение злокач и добр опухолей, принципы и виды. Комплексная и комбинированная терапия. Понятие об операбельности и резектабельности. Операции 1) Радикальные Типовые (стандартные) Комбинированные Расширенные Экономные Органосохраняющие 2) Паллиативные 3) Симультантные 3) Повторные (second-lock) 4) Диагностические 5) Эксплоративные 6) Симптоматические 7) Реабилитационные Радикальные операции. К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/или все видимые опухолевые очаги вместе спораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов. Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. Типовые радикальные операции. Это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного· радикализма Причём главным критерием стандартности является выполняемый обьем лимфодиссекции, а не удаляемый обьем пораженного органа. Комбинированные радикальные операции. К комбинированным -при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Расширенные радикальные операции. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно или по принципиальным соображёниим /вклю чают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов. Органосохраняющие и экономные операции. Предусматривают немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций. В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом Симультанные операции. Одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания. Паллиативные операции. Подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудапимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии. Симптоматические операции. Производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают. Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза Повторные - second-look - операции. Цель таких операций - полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично. Эксплоративные (пробаторные) операции. В онкологической хирургии существует ситуация, когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих тканей или органов и операция' ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций. Реабилитационные операции. Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов. (пладтических. косметических, восстановительных). Операбельность- это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Различают следующие виды операбельности: - техническая - возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; - онкологическая - определяется отсутствием отдаленных метастазов; - функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств. Резектабельность- это наличие технической возможности радикального ипи паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием. Лечебная тактика доброкачественных и злокачественных опухолей различна, что прежде всего зависит от инфильтрирующего роста, склонности к рецидивированию и метастазированию последних. Лечение доброкачественных опухолей Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию. Показания к операции При лечении доброкачественных новообразований важен вопрос о показаниях к операции, так как эти опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжёлые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно. При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний: • Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчёсывании; образование на шее в области ворота; опухоль в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнём). • Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д. • До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной или молочной железы больных в ряде случаев оперируют потому, что при такой локализации вопрос о злокачественности опухоли может быть решён только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, когда пациент ещё находится под наркозом на операционном столе, что помогает им выбрать правильные вид и объём операции. • Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев. Принципы хирургического лечения Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают. Лечение злокачественных опухолей Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод. Принципы хирургического лечения Удаление злокачественного новообразования - наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Абластика Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо: • выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей; • избегать механического травмирования ткани опухоли; • как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования; • перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету); • удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; • перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками; • после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки. Антибластика Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику. Физическая антибластика: • использование электроножа; • использование лазера; • использование криодеструкции; • облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Химическая антибластика: • обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом; • внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе; • регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами. Зональность При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник). Некоторые подобные операции получили название «лимфодисекция». В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/7-1/8 его части, или экстирпации желудка). Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объёмом и травматичностью. Даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза. При этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальник, а в некоторых случаях и селезёнку. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и подкожную жировую клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами. Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см. Футлярность Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией. Яркий пример соблюдения принципа футлярности - операция по поводу рака щитовидной железы. Последнюю удаляют экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurrensи околощитовидных желёз удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном её поражении обычно выполняют интракапсулярно. При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяют паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдают, либо выполняют не в полном объёме. Подобные вмешательства производят для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжёлого состояния больного. Например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдалёнными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счёт прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и печёночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.д. В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента. 4. УЗИ, КТ, МРТ почек Билет № 36 1. Виды кровотечений . Физические и химические виды окончательной остановке кровотечений Кровотечение - излияние крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенок. Истечение крови может происходить во внешнюю среду, в ткани и полости организма (брюшную, грудную, суставы). В случаях, когда кровь поступает во внешнюю среду, в просвет полого органа, полости организма, говорят о кровотечении. Кровоизлияния - это пропитывание, имбибиция окружающих тканей излившейся кровью. При кровоизлияниях объем излившейся крови небольшой, поступает она медленно. Гематома - ограниченное скопление крови в тканях, возникшее в результатерасслоения тканей. Классификация кровотечений: Кровотечения могут быть физиологическими (менструация) и патологическими. |