Билет 1

• Название: Билет 1
• Дата: 05.03.2020
• Размер: 1.9 Mb.
• Имя файла: Ekzamen_bilety_i_otvety.docx
• Тип: Документы; #110972
• страница: 19 из 29

Этиология и патогенез

Возбудитель инфекции – облигатный анаэроб, спорообразующая палочка Clostridium tetani широко распространена в природе, является нормальным компонентом биоценоза черноземной почвы, кишечника человека и животных. Интересно отметить, что в кишечнике микроб также вырабатывает экзотоксин, но он разрушается пищеварительными ферментами и не всасывается через кишечную стенку. В неблагоприятных условиях образует споры, устойчивые к высушиванию, высокой температуре, инсоляции.

Входными воротами инфекции являются любые повреждения наружных покровов – кожи и слизистых, включая ссадины, ожоги и отморожения от второй степени и выше. Значительно реже развивается столбняк на фоне воспалительных процессов – фурункулов, карбункулов, пролежней, трофических язв. В ряде случаев входные ворота так и остаются неустановленными (криптогенный столбняк).

Возбудитель может попадать во входные ворота, как в вегетативной, так и в споровой форме. Особую опасность составляют глубокие раны нижних конечностей, загрязненные землей, когда наряду с попаданием в организм вегетативных форм возбудителей, создаются условия для размножения анаэробных микроорганизмов. Учитывая широкую распространенность возбудителя и высокую устойчивость споровых форм во внешней среде, любое открытое повреждение следует считать потенциально инфицированным столбняком, что требует необходимых мер профилактики.

Вегетативные формы возбудителя в процессе жизнедеятельности продуцируют сильнейший экзотоксин, состоящий из трех фракций:

• 
  Тетаноспазмин (нейротоксин), обуславливающий основные проявления заболевания
  
• 
  Тетаногемолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов и местный некроз тканей с разрушением фагоцитов
  
• 
  Низкомолекулярная фракция, вызывающая усиление секреции медиатора в нервно-мышечных синапсах
  

Продуцируемый микробами в ране токсин с током крови и по двигательным волокнам периферических нервов поступает в спинной и продолговатый мозг, ретикулярную формацию ствола. Здесь он фиксируется и снимает тормозное действие вставочных нейронов полисинаптических нервно-рефлекторных дуг на мотонейроны. В этих условиях постоянная импульсация мотонейронов не тормозится и координируется. Пропускная способность нейро-мышечных синапсов при столбняке повышается за счет действия низкомолекулярной фракции токсина. В результате повышается тоническое напряжение мышц, а периодически возникают (клонические) тетанические судороги, что является следствием не только активации эфферентной, но и афферентной импульсации в ответ на любые внешние (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и прочие) раздражители.

Клонические судороги постепенно сменяются тоническими. Кроме того, отмечается значительный дисбаланс вегетативной нервной системы с угнетением функции вагуса, что проявляется в гипертонии, тахикардии, аритмиях, в полть до фибрилляции желудочков.

Причинами смерти при столбняке является асфиксия на фоне тонических судорог, либо острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне аритмий.

Иммунитет после перенесенного столбняка не вырабатывается, поскольку доза токсина, вызывающая заболевание слишком мала.

Профилактика столбняка

Различают специфическую и неспецифическую, экстренную и плановую профилактику столбняка.

Под неспецифической профилактикой понимается профилактика всех раневых инфекций, в том числе и столбняка. 

Неспецифическая экстренная профилактика заключается в первичной хирургической обработке ран (ПХО). Поскольку возбудитель попадает в рану чаще в споровой форме, а инкубационный период редко бывает менее 4–5 суток, даже поздняя ПХО является достаточно эффективной, хотя и не гарантированной мерой профилактики столбняка.

Неспецифическая плановая профилактика состоит в профилактике травматизма в целом, особенно в случаях, когда развитие столбняка особенно вероятно (сельскохозяйственный травматизм, южные регионы страны).

Специфическая профилактика столбняка заключается в создании у пациента специфического антитоксического противостолбнячного иммунитета.

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является специфическая плановая профилактика, состоящая в активной иммунизации столбнячным анатоксином (АС-анатоксин) и препаратами, содержащими этот анатоксин.

Защита от столбняка у детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином. После законченного курса иммунизации организм в течение длительного срока (более 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2–3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин. Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически, с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.

Показаниями к ее проведению являются:

• 
  травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
  
• 
  обморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II,III,IVст.
  
• 
  проникающие ранения ЖКТ;
  
• 
  внебольничные аборты;
  
• 
  роды вне больничных учреждений;
  
• 
  гангрена или некроз тканей любого типа, длительно текущие абсцессы, карбункулы;
  
• 
  укусы животных.
  

Для экстренной профилактики используются:

• 
  АС – 1 мл – 20 ЕД. столбнячного анатоксина.
  
• 
  АДС–М – 1 мл – 10 ЕД. дифтерийного, 10 ЕД. столбнячного анатоксина.
  
• 
  ПСС – сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая – 3 тыс. МЕ.
  
• 
  ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин – 250 МЕ.
  

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцировано в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо путем активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

NB! Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждения столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксном или АДС-М-анатоксином.

Клиника и диагностика

По распространенности различают местный (наблюдается редко) и общий столбняк. Общий столбняк может развиваться по нисходящему и восходящему (редко) типу.

После инкубационного периода, длящегося в среднем 5—14 дней, болезнь начинается остро. Иногда отмечаются продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы, повышенной возбудимости, некоторой эйфоричности, повышенной реакции больного на внешние раздражители больных, постоянной лихорадки, тянущих болей в ране, фибриллярных подергиваний прилегающих к ней мышц.

Одним из первых и характерных симптомов болезни является тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц особенно самых сильных в организме человека, в связи с чем отмечается нарастающее затруднение открывания рта. При тяжелых формах болезни зубы полностью сжаты. Почти одновременно появляются «сардоническая улыбка» (risussardonicus), а также затруднения глотания (дисфагия) вследствие спазма глотательных мышц. Эти три симптома относятся к числу ранних и характерных в своем сочетании только для столбняка. Вскоре появляются и другие, свойственные данной болезни симптомы, в частности болезненная ригидность затылочных мышц, а затем и длинных мышц спины. Усиление напряжения их ведет к усилению болей в спине. Больные лежат в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной части тела (опистотонус), так что между спиной и постелью можно свободно подвести руку. Несколько позже появляются напряжение мышц живота, которые с 3–4-го дня болезни становятся твердыми, доска, и мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты и движения в них ограничены. Движения рук несколько свободнее.

Тоническому напряжению при столбняке подвергаются только крупные мышцы конечностей. Мышцы стоп и кистей, пальцев ног всегда свободны от напряжения. Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма. Тоническое напряжение их ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Следует, подчеркнуть, что самопроизвольного даже временного расслабления мышц, как правило, не бывает.

Постоянным симптомом болезни являются сильные боли в мышцах вследствие постоянного тонического напряжения. На фоне постоянного гипертонуса появляются общие тетанические (клонические) судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более с различной частотой: от нескольких в течение суток до 3—5 судорог в минуту при очень тяжелых формах болезни. Возникают они внезапно. Во время судорог лицо больного синеет и выражает сильное страдание, опистотонус и лордоз становятся более выраженными. Тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук, кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота, больныевскрикивают и стонут от усиливающихся болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией и потливостью. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык. Длительный судорожный приступ (до минуты и более) может привести к асфиксии, т. е. клинической смерти, вследствие синхронного спазма мышц диафрагмы, гортани и межреберных мышц.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры и постоянной потливостью. Во многих случаях это связано с присоединением пневмонии или даже сепсиса. Чем выше температура, тем хуже прогноз.

Выделение мокроты при пневмонии и почти всегда развивающихся у больных катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено из-за тонического напряжения дыхательных мышц. Кашлевые же толчки часто ведут к появлению приступа тетанических судорог. В связи с этим в трахеобронхиальном дереве накапливается мокрота, которая становится механическим препятствием для движения воздуха, что еще больше ухудшает легочную вентиляцию и течение болезни. При этом следует учитывать, что при столбняке имеет место также гиперсаливация.

При нарастании гипоксии и особенно метаболического ацидоза развивается депрессия и аритмия дыхания, сердечной деятельности, неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии. В этих условиях возможны паралич дыхания и сердца. Последние могут быть и центрального генезиса с поражением токсином медуллярных центров.

В течение всей болезни полностью сохраняется сознание. Больные раздражительны: малейший шум, яркий свет и т. п. приводят к приступу судорог. Чувствительность кожи, а также кожные и сухожильные рефлексы обычно повышены. Реакция зрачков нормальная. Положительны симптомы Кернига и Ласега.

Гематологическая картина неопределенна. Но все же чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз из-за некоторого сгущения крови в связи с постоянной и обильной потливостью, а также из-за различного рода осложнений, особенно легочных.

По тяжести течения столбняк принято подразделять на очень тяжелую, тяжелую, среднетяжелую и легкую формы. Тяжесть течения болезни определяют по длительности инкубационного периода, выраженности судорожного синдрома, частоте и быстроте появления судорог с начала болезни, температурной реакции, состоянию сердечно-сосудистой системы и дыхания, наличию осложнений и т. д.

При редко наблюдаемой легкой форме болезни тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус выражены умеренно, гипертонус других групп мышц слабо выражен, дисфагия незначительна или вообще отсутствует; температура нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительная; инкубационный период чаще превышает 20 дней, хотя может быть и короче. Симптомы болезни развиваются подостро в течение 5—6 дней, судорожный синдром отсутствует или проявляется редко и выражен незначительно.

При форме средней тяжести все признаки болезни умеренно выражены, судороги появляются несколько раз в течение суток, температура повышается до высоких цифр; инкубационный период длится 15—20 дней, вся клиника развивается остро в течение 3—4 дней.

Для тяжелой формыболезни характерно наличие частых и иитенсивных судорог, выраженной потливости и тахикардии, высокой температуры, постоянного гипертонуса мышц между приступами судорог. Болезнь развивается остро, через 24—48 ч от начала манифестации первых признаков ее. Инкубационный период чаще равен 7 – 14 дням.

При очень тяжелой формена фоне высокой и даже гиперпиретической температуры, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые — через 1—5 мин — и сильные судороги, сопровождающиеся цианозом и угрожающие асфиксией. Инкубационный период обычно короче 7 дней, хотя может быть и большим, а симптомы болезни развиваются очень остро — в течение 12—24 ч, иногда даже молниеносно.

Местный столбняк наблюдается редко. В области раны, сначала появляется тоническое напряжение мышц и боль, затем и тетанические судороги. Однако, по мере продвижения токсина по двигательным волокнам периферических нервов до соответствующих сегментов спинного мозга и распространения по ЦНС его происходит генерализация процесса Типичным проявлением местного столбняка у человека является «лицевой паралитический столбняк Розе» (по имени описавшего его 1870 г. немецкого клиницистаRose), когда наряду с тризмом на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, а нередко и глазодвигательных двигательных мышц. На противоположной же стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели, т. е. по существу одностороннийrisussardonicus. Однако и в этих случаях далее процесс генерализуется.

«Головной» или «бульбарный» столбняк протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. При этой форме болезни обычно поражается продолговатый мозг, в частности центр дыхания и ядра блуждающего нерва. В таких случаях смерть может наступить от паралича дыхания сердца.

Клинически выраженная картина столбняка длится при благоприятном исходе 2—4 недели, но с 10–15-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, а с 17–18-го дня они обычно прекращаются полностью и с этого времени можно говорить о начале периода реконвалесценции. Тоническое напряжение мышц сохраняется 22–25 дней и даже больше, преимущественно в мышцах живота и спины, в икроножных мышцах. Медленнее исчезает тризм. У большинства больных долгое время – в течение всего периода реконвалесценции и даже после выписки – наблюдается тахикардия как проявление постинфекционного миокардита, и лишь через 1,5–2 месяца от начала болезни сердечная деятельность приходит к физиологической норме.

Рецидивный столбнякбывает редко. Он может наблюдаться через несколько недель или даже месяцев после клинического выздоровления. Причины рецидивов до настоящего времени неизвестны. Не отрицается возможность длительного носительства бактерий столбняка в виде дремлющей инфекции.

Наличие хронического столбнякав настоящее время отрицается. Под этим понятием обычно понимают остаточные явления в виде мышечных контрактур, парезов и параличей двигательных нервов.

Диагностика столбняка строится на основании характерных клинических симптомов («сардоническая улыбка», затруднение глотания, гипертонус и мышечные боли в спине, груди и животе без гипертонуса мышц стопи и кистей, задержке мочеиспускания и дефикации, судорогах при любых внешних раздражителях, сохранении сознания). Лабораторная диагностика (выделение культуры возбудителя из раны) имеет ограниченное значение.