Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
ОсложненияПневмонии и ателектазы легкихявляются почти постоянными осложнениями тяжелых форм столбняка. Лечение обычно требует регулярных санаций под контролем фибробронхоскопии под наркозом. Сепсисразвивается как следствие тяжелой интоксикации как самим токсином столбняка, так и при присоединении вторичных инфекционных осложнений. Разрывы мышц, сухожилий и отрывные переломыразвиваются в момент судорог, чаще у физически слаборазвитых лиц, нетренированных к физическим нагрузкам. Компрессионные деформации позвоночникабывают у детей и подростков на фоне длительного гипертонуса мышц спины. Успешно поддаются консервативному лечению, но полное восстановление позвоночника занимает не менее 1,5–2 лет. Мышечные контрактуры и параличиIII,VIиVIIчерепных нервовмогут сохраняться длительное время, иногда пожизненно, что некоторыми учеными неправильно трактуется как хронический столбняк. Принципы лечения столбнякаУменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина, т.е. вторичная хирургическая обработка ран; специфическая терапия противостолбнячной сывороткой в дозах, равных сотням тысяч антитоксических единиц. Уменьшение и полное прекращение тонических судорог. Противосудорожная терапия, включая применение мышечных релаксантов, наркотиков, нейролептических средств. Улучшение общего состояния организма, нормализация сердечной деятельности, дыхательной недостаточности. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис и т.д.). Назначают антибиотики широкого спектра действия. Все больные со столбняком госпитализируются в специализированные стационары, в хирургические отделения. Лечение начинается с радикальной вторичной хирургической обработки входных ворот инфекции и проведения вакцинации столбнячным анатоксином. Проводятся интенсивная детоксикационная и антибактериальная терапия. Дальнейшее лечение определяется степенью выраженности судорожного синдрома. При наличии только симптомов «судорожной готовности» больному назначаются седативные препараты, и больной лечится в хирургическом отделении. Если это не приводит к купированию неврологической симптоматики или имеются судороги, пациент переводится в отделение реанимации, где проводится посиндромная терапия вплоть до введения миорелаксантов и длительной ИВЛ. До последнего времени именно длительная ИВЛ (низкое качество дыхательной аппаратуры, пневмонии, ателектазы) являлась основной причиной летальных исходов при столбняке. 4) не помню, что-то про мрт (по нему там вроде 3 вопроса) Билет №26 1. Имплантационная инфекция, виды профилактики. Имплантация - внедрение, вживление в организм больного искусственный или чужеродный материал и приспособлений с определенной лечебной целью. Виды имплантационной раневой инфекции в зависимости от того, что остается в организме пациента: - шовный материал - дренажи - катетеры - протезы - металлические конструкции (металлические скобки, скрепки) - специальные приспособления (кавафильтры, спирали, стенты) - трансплантированные органы Профилактика имплантационной раневой инфекции: - обеспечение строжайшей стерильности всех предметов внедряемых в организм пациента. 1. Стерилизация шовного материала: лучевая стерилизация в заводских условиях, особенно атравматичный шовный материал (нить + игла), помещены в герметичную упаковку и в ней подвергаются стерилизации. Так же стерилизуются и просто нити. В условиях стационара стерилизуются только лавсан, капрон и металлические скрепки с помощью автоклавирования. После стерилизации или вскрытия заводской упаковки, шовный материал хранят в 96% растворе спирта. Виды шовного материала: I. по происхождению: а) естественный - шелк, х/б нить, кетгут (из подслизистого слоя кишечника КРС) б) искусственный - капрон, лавсан, фторлон, полиэстр, дакрон II. по способности рассасываться в организме: а) рассасывающийся - для быстросрастающихся тканей, высокая прочность не так важна (мышцы, кожа, слизистые), пример: кетгут 2-3 недели, пролонгировать можно импрегнацией металлов. б) нерассасывающиеся - остальные, остаются на всю жизнь, кроме снимаемых кожных швов. III. по строению: а) плетеный - наиболее прочный б) крученый в) моноволокнистые IV. по степени травматичности а) травматический - нить вдета в ушко иглы б) атравматический - диаметр иглы и нити одинаков, плотно соединены в заводских условиях V. по толщине: №0 - самая тонкая, №10 - самая толстая. Виды стерилизации шовного материала: ШЕЛК: Способ Кохера: 1 этап: шелк моют водой с мылом 2 этап: обезжиривание (24 часа в эфире) 3 этап: дубление и стерилизация (24 часа в 70% спирте) 4 этап: стерилизация, пропитывание антисептиком (кипячение 10 минут в растворе сулемы 1:1000) 5 этап: хранение и дубление в спирте 96% Способ Мелихова: 1 этап: шелк моют сушат, свободно наматывают на катушки 2 этап: погружают в 4,8% раствор первомура на 15 минут при температуру 18-20оС в стеклянной посуде 3 этап: промывают 5 минут дистиллированной водой дважды 4 этап: хранение и дубление в спирте 96% Способ Першина: не применяется 1 этап: помещение шелка в раствор диоцида 1:1000 на 24 часа 2 этап: хранение в стеклянных банках с диоцидом 1:5000 Стерилизация конского хвоста: 1 этап: механическая очистка, мытье с мылом на 7-8 раз 2 этап: обезжиривание в бензине на 7 суток 3 этап: стерилизация дробным кипячением в течение 40 мин. 2-3 раза с интервалом 1 час 4 этап: стерилизация сушка стерильным полотенцем и погружение в 96% спирт на 7 суток. 5 этап: хранение и дубление в спирте 96%, смена каждые 10 дней КЕТГУТ: Способ в парах йода по Ситковскому: 1 этап: обезжиривание (24 часа в эфире) 2 этап: протирают в растворе сулемы 1:1000 3 этап: пропитывают 2% водным р-ром KJ (№0 - 30 сек, №1 - 1 мин, №2 - 2 мин. и т.д.) для облегчения проникновения паров йода в нити. 4 этап: подвешивают в банке над кристаллическим йодом на 60-70 мм выше, банку закрывают пробкой и заливают парафином (№0, 1 - трое суток, №2, 3 - четверо суток, №5, 6 - пять суток). Ежедневно встряхивают. Способ Губарева: 1 этап: обезжиривание (24 часа в эфире) 2 этап: спирт Люголя (J2 - 10 грамм, KJ - 10 грамм, 96% спирт 1000 мл) время экспозиции 8 суток 3 этап: смена раствора еще на 8 суток, бак. контроль. Способ Гейнац-Клаудиса: 1 этап: обезжиривание (24 часа в эфире) 2 этап: водный раствор Люголя (J2 - 10 грамм, KJ - 10 грамм, 96% дисст. вода 1000 мл) время экспозиции 8 суток 3 этап: смена раствора еще на 8 суток 4 этап: хранение и дубление в спирте 96% 3-4 суток Способ Мелихова: 1 этап: размачивание без предварительной обработки на 10 минут в 0,9% раствор NaCl 2 этап: погружают в 4,8% раствор первомура на 20 минут при температуру 18-20оС в стеклянной посуде 3 этап: слив первомура, отмывание в этой же таре дисст. водой или физ. р-ром по 5 минут дважды 4 этап: уплотнение 20 минут в спирте 96% 5 этап: хранение в спиртовом растворе Люголя 2. Стерилизация протезов, конструкций и трансплантатов: Металлические конструкции для остеосинтеза стерилизуются вместе с нережущими металлическими инструментами в автоклаве, сухожаровом шкафу или химически. Сложные конструкции имеющие в составе металлические и неметаллические детали подвергаются химической стерилизации (наилучший вариант заводская лучевая стерилизация гамма-лучами) Органы-трансплантаты: - соблюдение строжайшей стерильности и правил, как при очередном хир. вмешательстве - промывание стерильными растворами после извлечения органа и помещение его в стерильный герметичный контейнер - профилактика заболеваний передающиеся через кровь - профилактика реакций отторжения трансплантата - атибиотикотерапия 9-12 месяцев - минимальная травматизация тканей и полноценный гемостаз 2. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу. В последнее время этот вид анестезии занял видное место среди методов анестезиологического обеспечения, особенно при оперативных вмешательствах на конечностях. Аналгезия обеспечивается за счет подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны и периферической блокады болевой импульсации. В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), эпидуральную и спинномозговую. Для проведения проводниковой анестезии применяют 1-2 % растворы лидокаина, тримекаина и 0,5-0. 75 % растворы бупивокаина. Стволовая анестезия.Анестезирующий раствор вводится в область расположения нервного ствола, осуществляющего иннервацию зоны операции. Наиболее часто применяются: анестезия по Лукашевичу – Оберсту (операции на пальцах), анестезия по Усольцевой (операции на кисти), блокада бедренного, седалищного нервов (операции на нижних конечностях). Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывается резиновый жгут, дистальнее которого справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2 % новокаина (лидокаина). В результате анестезирующее вещество оказывается в непосредственной близости от нервов пальца, проходящих по его боковой поверхности. Анестезия наступает через 5-7 минут. Применяют при операциях на пальцах (вскрытие панариция). При обширных операциях на кисти производят блокаду нервов на уровне лучезапястного сустава (срединного, локтевого, лучевого). Оперативные вмешательства на голени и стопе можно производить осуществив блокаду бедренного и седалищного нервов. 3. Сепсис. СМОТРЕТЬ ВЫШЕ( или 118-119 вопрос) 4. Лучевые методы диагностики травмат-х повреждений костей и суставов. Билет №27 1. Определение резус принадлежности и особенности для донора и реципиента 2. Стадии эфирного наркоза. При насыщении организма наркотическим веществом происходят характерные изменения в организме. Они затрагивают сознание, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, рефлексы, состояния мышечного тонуса. Для этих изменений характерна стадийность, благодаря которой можно оценить глубину наркоза. Наиболее четко она выражена при эфирном наркозе, поэтому его стадии используются в качестве стандарта. Наибольшее распространение получила классификация стадий эфирного наркоза по Гведелу (И. С. Жорову). Выделяют 4 стадии «классического» эфирного мононаркоза: I - анальгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, IV - пробуждение. Определение глубины наркоза (стадии) основывается на оценке следующих клинических признаков: сознания, глазных симптомов, характера дыхания, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажности кожных и слизистых покровов. I стадия – анальгезии. Стадия охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Сначала больной в сознании, затем нарушается ориентация, больные становятся говорливыми, путано отвечают на вопросы. Постепенно развивается торможение, больные впадают в дремотное состояние. К концу стадии сознание выключается полностью. Рефлексы: глазные, глоточные, с кожи, с брюшины сохранены. Зрачки: не изменены или чуть расширены. Дыхание не изменено пульс нормальный или несколько ускорен, артериальное давление нормальное, тонус мышц сохранен. Чувствительность: - поверхностная болевая чувствительность вначале притупляется, а затем исчезает. - тактильная и температурная чувствительность сохраняются. В стадии анальгезии выделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза - начало усыпления, неполная анальгезия и амнезия; вторая фаза - полная анальгезия и частичная амнезия; третья фаза - полная анальгезия и амнезия. Стадия аналгезии длится в среднем 3-8 минут. В этой стадии возможно выполнение кратковременных операций. Необходимо отметить, что описанная клиника вариабельна и зависит от состояния больного, возраста, психического статуса, премедикации и. т. д. II стадия – возбуждение. Начинается тотчас за потерей сознания. В этой стадии подкорковые структуры выходят из под контроля коры головного мозга. Клиническая картина очень вариабельна и зависит от пола больного, возраста, типа нервной системы, вредных привычек (алкоголизм), премедикации, опыта анестезиолога. Сознание отсутствует, выражено речевое и двигательное возбуждение. Больные кричат, пытаются сорвать маску, встать с операционного стола. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, но реагируют на свет, отмечается повышенное слезоотделение. Дыхание частое, глубокое, шумное, аритмичное, может урежатся вплоть до полного прекращения. Часто возникает кашель, отмечается усиление бронхиальной секреции, возможна рвота (купируют атропином). Пульс частый, артериальное давление повышено, мышечный тону повышен. Кожные покровы гиперемированы. Продолжительность стадии 7-15 мин. Выполнять какие-либо манипуляции в этой стадии нельзя. Необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. III стадия – хирургического наркоза.По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения угасают и наступает третья стадия. В этот период углубляется торможение в коре головного мозга и развивается торможение в подкорковых структурах. В эту стадию выполняются операции. Для неё характерны: потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса; умеренное урежение пульса и гипотония. Больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. Диапазон хирургической стадии велик: от легкого до глубокого наркоза, граничащего с угнетением сосудодвигательного и дыхательного центров. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень (III1) - уровень движения глазных яблок. Прекращается возбуждение и наступает спокойный сон. Глазные яблоки фиксированы эксцентрично или совершают медленные плавные кругообразные движения. Зрачок начинает сужаться, но чётко реагирует на свет. Сохранены роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Дыхание ровное, пульс и артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Мышечный тонус сохраняется, поэтому полостные операции выполнять затруднительно. Второй уровень (III2) - уровень роговичного рефлекса. На этом уровне прекращаются движения глазных яблок, они располагаются в центральном положении. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет сохранена, но ослаблена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, а к концу уровня исчезает роговичный. Дыхание ровное, спокойное. Пульс и артериальное давление нормальные. Начинает снижаться мышечный тонус, что дает возможность выполнять полостные операции. Третий уровень (III3) - уровень расширения зрачка. Это уровень глубокого наркоза. Роговичный рефлекс отсутствует. Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Пульс учащается, малого наполнения, умеренно снижается артериальное давление. Наступает полное расслабление скелетных мышц. В результате этого ослабевает реберное дыхание и преобладает диафрагмальное. Нарастает одышка до 30 в минуту, дыхание становится поверхностным. Опасным на этом уровне является возможность западения языка, закрытие входа в гортань и остановка дыхания. Это обусловлено расслаблением мышц и отвисанием нижней челюсти. С целью предупреждения этого осложнения нижнюю челюсть необходимо вывести вперед и вверх. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень (III4) - уровень диафрагмального дыхания. Рефлексы отсутствуют, зрачки резко расширены, реакция на свет отсутствует. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, диафрагмальное, аритмичное. Пульс становится нитевидным, частым, артериальное давление резко снижается. Четвертый уровень является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Поэтому углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного. Дальнейшая подача наркотического вещества, приводит к параличу сосудистого и дыхательного центров, развивается агональная стадия. Четвертая стадия. В разных руководствах четвертая стадия трактуется по разному. Одни авторы эту стадию расценивают как стадию агонии, другие как стадию пробуждение, относя агонию к передозировке. Стадия агонии. Она возникает в результате ошибочных действий анестезиолога и является конечной стадией прогрессивного насыщения организма наркотическим веществом. В этой стадии прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется артериальное давление. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок, покрыты холодным, липким потом. Отмечается непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть. Стадия пробуждения. Прекращение подачи наркотического препарата приводит к пробуждению. В результате уменьшения в крови концентрации анестезирующего вещества больной проходит в обратном порядке все стадии наркоза. Восстанавливаются рефлексы, тонус мышц, чувствительность сознание. Пробуждение может длится от нескольких минут до нескольких часов. Его продолжительность зависит от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. При пробуждении фаза возбуждения не выражена. Оперативные вмешательства выполняются на первом и втором уровне III стадии, и только на короткое время можно углублять наркоз до третьего уровня. Диапазон концентрации наркотического вещества от дозы, необходимой для достижения первого и второго уровня третьей стадии, и до токсической дозы называется анестезиологическим коридором. Чем он шире, тем безопаснее наркоз. При применении различных анестезиологических веществ клиническая картина имеет свои отличия, но в целом стадийность сохраняется. 3. Виды заживления ран. Первичное натяжение и под струпом Виды заживления ран. 1. Заживление первичным натяжением. 2. Заживление вторичным натяжением. 3. Заживление под струпом. Виды заживления ран (по И.В. Давыдовскому) Эпителизация – непосредственное закрытие дефекта. Наползание эпителия на поверхностный дефект, закрытие его. Заживление под струпом – мелкие дефекты, струп отпадает через 3-5 суток. Первичное натяжение: наблюдают в дефектах, где повреждение задело не только кожу, но и подлежащие ткани, а края раны ровные. - края раны ровные, сведены, изливается кровь, формируется сверток крови - предупреждение дегидратации и инфекции; нейтрофилы лизируют сгусток, тканевой детрит, на смену погибшим нейтрофилам приходят макрофаги и лизируют эритроциты, остатки поврежденной ткани, в ткани появляется гемосидерни. - первичное очищение - при обработкуе раны от экссудата в первые сутки; на 2-3 сутки, края раны растут навстречу друг другу, много фибробластов, ангигенез, образование грануляционной ткани. - к 10-15 суткам грануляционной ткани мало, рубца практически нет. В хирургии первичное натяжение ускоряют путем стягивания краев раны швами из нитей шелка и кетгута, вокруг которых скапливаются рассасывающие их гигантские клетки инородных тел, не мешающие заживлению. Вторичное натяжение: - заживление через нагноение, воспаления, расплавление некротических масс, которые отторгаются на 5-6 сутки - вторичное очищение, формирование грануляционной ткани (6 слоев): поверхностного лейкоцитарно-некротического, поверхностного слоя сосудистых петель, слоя вертикальных сосудов, созревающего слоя, слоя горизонтально расположенных фибробластов, фиброзного слоя, идет регенерация эпителия, но всегда образуется грубый рубец. Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения. К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние. Следует отметить, что на ход раневого процесса и заживления ран влияет ряд факторов к которым следует отнести: • Возраст больного; • Состояние питания и вес тела; • Наличие вторичного инфицирования раны; • Состояние кровоснабжения в зоне поражения и организма в целом; • Наличие нарушений водно-электролитного баланса; • Состояние иммунной системы организма; • Наличие сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой систем и т.п.); • Прием противовоспалительных препаратов; • Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; Эти факторы могут значительно удлинить сроки заживления ран и вызвать осложнения, к которым относится: развитие инфекции в ране (неспецифическая гнойная инфекция, анаэробная инфекция, столбняк, бешенство, дифтерия и др.), кровотечение (первичное, вторичное), расхождение краев раны, формирование гипертрофических и коллоидных рубцов с формированием рубцовых контрактур, язв, папиллом, и малигнизации рубца. 4. Рентгенологические признаки синдромов обширного и ограниченного затемнения легочного поля и их клиническая интерпретация Билет №28 1. Препараты крови. Классификация. Показания к применению. Препараты крови:изготавливаются из крови. 1. Белковые препараты комплексного действия: а) альбумин; б) протеин; 2. Корректоры свертывающей системы: а) криопреципитат с целью гемостаза; б) фибриноген; в) фибринолизин для растворения тромбов; г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин; 3. Препараты иммунологического действия: а) иммуноглобулины (противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафилококковый), б) гамма-глобулин и др. а) Препараты комплексного действия Альбумин — это белок плазмы крови с молекулярным весом 69000, синтезируемый в печени. Он выполняет транспортную и дезинтоксикационную функции, поддерживает коллоидноосмотическое давление плазмы. Растворы альбумина обладают высокой онкотической активностью и хорошими волемическими свойствами. Растворы альбумина готовят из донорской плазмы и плацентарной сыворотки. Препараты альбумина применяются без учета групповой принадлежности. Технология изготовления растворов альбумина предусматривает инактивацию в них вируса гепатита и ВИЧ. Применение: - для возмещения дефицита ОЦК при кровотечении, - плазмаферезе, - при заболеваниях, сопровождающихся гипоальбуминемией, - при ожоговой болезни, - гнойно-септических процессах, - при инфекционных заболеваниях и отравлениях. Показанием к введению альбумина является снижение уровня альбумина в плазме до 25 г/л. Относительным противопоказанием к применению являются аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке). Протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор белков человеческой плазмы. Состоит из альбумина (80%) и глобулинов (20%), а также эритропоэтических активных веществ. Вируса гепатита и ВИЧ содержать не может. Показания к применению те же, что и у альбумина; кроме того, протеин обладает антианемическим действием, так как содержит железо в виде альбумината. Относительным противопоказанием также является неблагоприятный аллергологический анамнез. б) Корректоры системы гемостаза Криопреципитат — содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибриноген, фибриностабилизирующий фактор (XIII фактор). Показание: профилактика и лечение кровотечений у больных гемофилией А, болезнью Виллебранда и при других заболеваниях, когда наблюдается уменьшение VIII фактора свертывающей системы в крови больного. Протромбиновый комплекс — представляет собой белковую фракцию плазмы крови с высоким содержанием II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Показание: с гемостатической целью у больных, страдающих гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией, гемофилией В. Фибриноген — содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. Показание: в случаях выраженной гипо- и афибриногенемии (при профузных кровотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), при повышении фибринолитической активности, для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Тромбин — содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Показание: для местного применения при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждений, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови человека, представляет собой сухую пористую массу, хорошо поглощающую влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет значительного количества тромбопластина. Оставленная в тканях полностью рассасывается. Применение: при кровотечениях из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации. Фибринолизин — препарат фибринолитического действия. Механизм действия фибринолизина заключается в растворении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. в) Препараты иммунологического действия Из фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: у-глобулины, содержащие антитела в концентрированном виде. Препараты готовят из крови с высоким титром антител (кровь людей, перенесших соответствующее инфекционное заболевание, кровь иммунных доноров и кровь иммунизированных животных). Иммунизация, проводимая по специальным схемам, позволяет получить высокоэффективные у-глобулины направленного действия: антистафилококковый, антирезусный, противостолбнячный, противогриппозный и др. Указанные препараты являются средствами пассивной иммунизации. 2. Устройство операционного блока (принципы), зоны стерильности, виды уборок в операционной Для нормального функционирования операционного блока необходимы следующие группы помещении: 1. Операционные помещения (операционные залы, наркозные, аппаратные, предоперационные, палаты пробуждения); 2. Помещения для персонала (санпропускник, комнаты хирургов, сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, протокольная); 3. Хозяйственные помещения (бельевая, материальная); 4. Производственные помещения (помещения заготовки перевязочного материала, инструментальная, автоклавная, стерилизационная, центральное стерилизационное отделение). Стерильный режим в операционной обеспечивается в первую очередь за счет предупреждения занесения микроорганизмов в операционную из других помещений и их распространения в операционной. Для обеспечения асептических условий при выполнении оперативных вмешательств, предотвращения загрязнение воздуха и помещений в непосредственной близости от операционной раны при планировании операционного блока соблюдают принцип зональности. Он подразумевает разделение помещений на специальные функциональные зоны. В операционном блоке выделяют 4 зоны стерильности: 1. Зона стерильного режима. 2. Зона строгого режима. 3. Зона ограниченного режима. 4. Зона общебольничного режима (не стерильная). К зоне стерильного режима (1 зона) относятся помещения, в которых выполняются операции, проводится стерилизация хирургического инструментария: операционные, стерилизационные. В помещениях этой зоны предъявляются самые строгие требования по соблюдению асептики. К зоне строгого режима (2 зона) относятся помещения, непосредственно связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная. С помещениями третьей зоны они сообщаются через внутренний коридор. К зоне ограниченного режима (3 зона) относятся все остальные помещения внутри чистой зоны санпропускника (инструментальная, материальная, лаборатория срочных анализов, зал пробуждения больных, помещения медицинских сестер, хирургов, протокольная и др.) К зоне общебольничного режима (4 зона) – относятся помещения, находящиеся снаружи санпропускника или специального тамбура (шлюза)- кабинет заведующего, кабинет старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья. Поддержание санитарного состояния в операционном блоке должно быть постоянным, каждодневным процессом. Поэтому условно уборка операционной подразделяется на четыре вида: а) текущая уборка, заключающаяся в том, что по ходу операции санитарка постоянно подбирает кровавые шарики, тампоны, вытирает пол у ног операторов или около таза, куда стекает отделяемое раны, кистозная жидкость или кровь; б) уборка операционной вслед за каждой операцией, если даже их проводится несколько в течение дня; в) ежедневная уборка операционной в конце рабочего дня или перед сменой дежурств в экстренной операционной; г) еженедельная генеральная уборка, для которой по плану выделяется целый рабочий день раз в неделю. Эта уборка должна сопровождаться обязательным мытьем потолка, стен, окон и пола горячей водой с мылом и антисептическими растворами. В конце каждого рабочего дня операционная сестра организует тщательное мытье инструментов, всех предметов, употреблявшихся в процессе операции, и помещений операционного блока. Все участники операции обязаны сложить маски, бахилы, фартуки и белье в отведенное для этого место. Для перчаток следует иметь специальный таз с мыльной водой или антисептическим раствором. Маски и колпаки складывают в отдельную емкость. Для халатов и фартуков необходимо иметь отдельную вешалку. Следует требовать, чтобы каждый участник операции сам хорошо отмыл свои перчатки в воде с мылом, вытер их насухо полотенцем и положил их в определенное место для дальнейшей обработки. Все это значительно способствует ускорению уборки операционного блока 3. Фазы течения раневого процесса. Принципы местного и общего лечения гнойных ран в фазу воспаления. Виды заживления ран. 1. Заживление первичным натяжением. 2. Заживление вторичным натяжением. 3. Заживление под струпом. Виды заживления ран (по И.В. Давыдовскому) Общее лечение. 1. Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Их применение должно быть достаточно длительным, с учётом индивидуальной переносимости, как в начале, так и в процессе лечения. Антибактериальное лечение начинают немедленно, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры, и её чувствительности к антибиотикам. До получения результатов исследования назначают антибиотики с максимально широким спектром действия. После определения чувствительности может быть произведена смена антибиотика, на более эффективный. Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия. 2. Дезинтоксикация проводится с применением следующих методик: инфузия солевых растворов (вводят в/в - физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы), метод форсированного диуреза (вводят в/в растворы кристаллоидов из расчёта 50 - 70 мл/кг/сут, диурез поддерживают в объёме 100 мл/час введением 40 – 200 мг фуросемида или манитола – 1 г/кг), применение дезинтоксикационных растворов (гемодез, неокомпенсан и др.), экстракорпоральные способы детоксикации: а) сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) предусматривают – фильтрацию через колонки с сорбентами (угольные, ионообменные смолы и др.) и ксеноселизёнку соответствующих биологических жидкостей; б) экстракционный метод (плазмаферез) основаны на удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её кровезамещающими растворами и донорской плазмой; в) дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить лимфу, токсичность которой значительно превышает токсичность плазмы (по катетеру за сутки поступает 2 – 3 л лимфы которую замещают кровезаменителями и донорской плазмой); г) химическое окисление токсинов крови введением в/в гипохлорита натрия (0,1%) и озонированного раствора (100 мкг/л); д) квантовое облучение крови с помощью низкоэнергетических лазерных установок и аппаратов для УФ-облучения крови. 3. Иммунокорригирующая терапия проводится при снижении уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности клеток, дефиците субпопуляций лимфоцитов и замедлении их дифференцировки. В настоящее время наиболее широко используют низкоэнергетическое лазерное излучение, препараты вилочковой железы, интерфероны, интерлейкины и др. 4. Симптоматическая терапия проводится по соответствующим показаниям. Местное лечение. I. Фаза воспаления (гидратация). 1. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны выполняется при наличии гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны, образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Цель ВХО – ликвидация нагноения и предупреждение распространения раневой инфекции. Перед ВХО необходимо провести тщательное обследование больного с использованием дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенографии в т.ч. компьютерной томографии, термоскопии и др.) ВХО является самостоятельным хирургическим вмешательством и выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием адекватного обезболивания. ВХО предусматривает: а) вскрытие гнойных очагов и затёков б) иссечение нежизнеспособных тканей в) адекватное дренирование раны Рану не зашивают (в последующем возможно наложение вторичных швов) 2. Лечение после ВХО (или после снятия швов и разведения краёв гнойной раны) заключается в проведении мероприятий направленных на борьбу с микроорганизмами, адекватное дренирование и скорейшее очищение от некротических тканей: ежедневный туалет раны, применение повязок с водорастворимыми антисептиками (хлоргексидин, йодопирон, гипохлорит натрия, борная кислота, диоксидин и др.), применение повязок с гипертоническим раствором (NaCl10%), применение мазей на гидрофильной основе («Левосин», «Левонорсин», Сульфамеколь, «Диоксиколь», «Левомеколь»), применение повязок с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), местное применение гелевых сорбентов («Гелевин», «Сефадекс», «Биогель», «Молселект») и углеродсодержащих (полифепан, актилен и др.), пассивное и активное дренирование ран с помощью резиновых и пластмассовых трубок и «лодочек». С целью повышения эффективности лечения гнойных ран широко используются физические и смешанные методы антисептики: ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойных полостей, обработка высокоэнергетическим лазерным излучением (СО2– лазер, гелий-кадмиевый лазер и др.), проточно-аспирационное закрытое дренирование раны, обработка пульсирующей струёй антисептика, гидропрессивная озоновая санация гнойных ран и полостей, лечение в управляемой абактериальной среде в изоляторах общего и местного типа (t26 – 320 С, давление 5 – 15 мм рт.ст., относительная влажность 50 – 65 %), УВЧ, УФО, электро- и фонофорез с антибиотиками. 4. Виды и физические основы радионуклидных методов диагностики. Способы регистрации альфа, бетта, и гамма - излучения. Билет №29 1. Кровотечения, классификация, клиника, способы временной остановки, Кровотечение - излияние крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенок. Истечение крови может происходить во внешнюю среду, в ткани и полости организма (брюшную, грудную, суставы). В случаях, когда кровь поступает во внешнюю среду, в просвет полого органа, полости организма, говорят о кровотечении. Кровоизлияния - это пропитывание, имбибиция окружающих тканей излившейся кровью. При кровоизлияниях объем излившейся крови небольшой, поступает она медленно. Гематома - ограниченное скопление крови в тканях, возникшее в результатерасслоения тканей. Классификация кровотечений: Кровотечения могут быть физиологическими (менструация) и патологическими. |